寧改云-高血壓.doc

韓莊衛(wèi)生院住院病歷首頁(yè) 住院號(hào)：201201589醫(yī)療證號(hào)：02100020姓 名：寧改云 出 生 地：湯陰縣韓莊鄉(xiāng)李家灣村性 別：女 常住地址：湯陰縣韓莊鄉(xiāng)李家灣村年 齡：64歲 入院時(shí)間：2012年10月17日婚 況：已婚 病史采集時(shí)間：2012年10月17日民 族：漢 職 業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人 可靠程度：可靠過(guò) 敏 史：無(wú)主 訴：頭暈頭悶伴四肢無(wú)力一周，加重三天。現(xiàn) 病史：患者自述頭暈頭悶伴四肢無(wú)力一周，加重三天。在本村衛(wèi)生所測(cè)血壓偏高口服復(fù)方利血平片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)故于今日就診于我院，患者自發(fā)病無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)惡心嘔吐及大小便失禁。 經(jīng)檢查以高血壓收入住院，患者步入病房。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史?；几哐獕翰?年?；橛罚?2歲結(jié)婚，子女均健康。月經(jīng)史：14-3-5-28-30-57。家族史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú)。韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)201201589個(gè)人史：生于本地?zé)o疫地疫區(qū)接觸史，預(yù)防接種史不詳體 格 檢 查T(mén) 36.7 P 72次/分 R 20次/分 BP155/105mmHg一般狀況：神清、精神尚可、形體適中，查體合作，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，無(wú)皮疹。淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，嗅覺(jué)正常?？谇唬貉什繜o(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，腭垂居中，伸舌居中。頸部：韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)201201589無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于胸骨左沿第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：無(wú)膨隆、柔軟，上腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛。腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝脾未觸及肛門(mén)與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢： 無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)201201589神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血糖： mmol/L 總膽固醇： mmol/L 甘油三酯 ： mmol/L 心電圖：72次/分入院初診：高血壓 住院醫(yī)師： 2012年10月17日韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)201201589首次病程記錄寧改云，女，64歲，韓莊鄉(xiāng)李家灣人，以頭暈頭悶伴四肢無(wú)力一周，加重三天收治入院，入院查體：T 36. P72次/分 R 20次/分 BP155/105mmHg，神清、精神尚可、形體適中，查體合作，步入病房，淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。胸廓外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。入院初診：高血壓治療計(jì)劃：1完善輔助檢查，明確診斷2：降壓，抗凝，活血化瘀3預(yù)防并發(fā)癥，住院醫(yī)師： 2012年10月17日2012年10月18日8am 今日查房，患者自述用藥來(lái)癥狀有所減輕，頭疼頭暈有所好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力減輕，繼續(xù)用藥。醫(yī)師： 韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)2012015892012年10月21日8am 今日查房，患者自述用藥幾天來(lái)癥狀明顯減輕，頭疼頭暈明顯好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力明顯改善，二便無(wú)異常，精神尚可。 醫(yī)師：2012年10月24日8am 今日查房，患者自述無(wú)異常病理癥，頭疼頭暈明顯減輕，二便無(wú)異常，精神尚可，繼續(xù)用藥。 醫(yī)師：2012年 月 10am 今日患者要求出院。 醫(yī)師韓莊衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁(yè)姓名：寧改云 性別：女 年齡：64 住院號(hào)201201589出院小結(jié)寧改云，男64歲，韓莊李家灣