腫瘤放療基本步驟

腫瘤放射治療基本步驟 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 1 適應(yīng)證頭頸部惡性腫瘤 大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放射治療 鼻咽癌以放療為主 早期喉癌首選放療 手術(shù)可作為挽救性治療 早期口腔癌手術(shù)和放療療效相同 上頜竇癌以手術(shù)前放療為好 不能手術(shù)者行單純放療 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 消化系統(tǒng)腫瘤 早期食管癌以手術(shù)為主 中晚期以放療為主 其中早期上中段食管癌的放療可達(dá)根治的療效 結(jié)腸癌和直腸癌的術(shù)前放療可能有益 術(shù)后放療可降低復(fù)發(fā)率 肝癌和胰腺癌的放療有一定姑息作用 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 呼吸系統(tǒng) 肺癌以手術(shù)為主 不適合手術(shù)又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行放療 少數(shù)可治愈 小細(xì)胞肺癌一般放化療結(jié)合 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 泌尿生殖系統(tǒng) 透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主 術(shù)后放療有益 早期膀胱癌以手術(shù)為主 晚期可姑息放療 腎母細(xì)胞瘤以手術(shù) 術(shù)后放療和化療的綜合治療為好 睪丸腫瘤手術(shù)后放療 早期宮頸癌手術(shù)與放療療效相同 b期以上只能單純放療 療效較好 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 乳腺癌 以手術(shù)為主 期或 期乳腺癌 腫瘤位于外側(cè)象限 腑窩淋巴結(jié)陰性者根治手術(shù)后不需放療 期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限 或 期乳腺癌一般需要術(shù)后放療 早期乳腺癌采用保乳術(shù)全乳房照射或不加乳腺淋巴區(qū)放療 也可取得良好療效 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 大部分要術(shù)后放療 髓母細(xì)胞瘤則以放療為主 皮膚及軟組織惡性腫瘤 早期皮膚癌手術(shù)或放療均可 晚期可放療 黑色素瘤 肉瘤以手術(shù)為主 術(shù)后放療可明顯降低復(fù)發(fā)率或推遲復(fù)發(fā)的時(shí)間 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 骨惡性腫瘤 骨肉瘤以手術(shù)為主 也可作術(shù)前和術(shù)后放療 骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤 尤文氏瘤可行放療輔以化療 惡性淋巴瘤 期惡性淋巴瘤以放療為主 聯(lián)合化療 期以化療為主 可加用局部放療 一 放療的適應(yīng)證與禁忌癥 2 禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 晚期腫瘤患者癌入綜末期 惡液質(zhì) 大出血 食管癌穿孔 大量胸水 大量腹水 相對(duì)禁忌癥 放射不敏感腫瘤 全身重要臟器 心腦肝腎 功能不全等 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 1 放療的選擇病種和臨床分期 從療效的療后生存質(zhì)量全面衡量放療或手術(shù)等治療手段何者為優(yōu) 如鼻咽癌首選放療 黑色素瘤 肉瘤首選手術(shù) 惡性淋巴瘤放化療結(jié)合 對(duì)惡性腫瘤病期過(guò)晚 手術(shù)無(wú)根治可能或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大者宜選放療 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 全身情況 年老體弱或有嚴(yán)重心 肺 腦血管等疾病無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)時(shí) 放療較為安全 年齡問(wèn)題 兒童及青少年一般首選手術(shù) 因放療可影響兒童發(fā)育 晚期放療副反應(yīng)也較重 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 2 單純放療或放療聯(lián)合其他治療手段病種 腺樣囊性癌 惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤 接受單一治療手段時(shí) 復(fù)發(fā)率高 療效差 宜采用手術(shù) 放療或化療綜合治療 惡性淋巴瘤宜放化療結(jié)合 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 臨床分期 中期偏晚及晚期患者 常需放療與手術(shù)綜合治療才能取得較好療效 聯(lián)合化療能否提高遠(yuǎn)期療效及減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 尚無(wú)定論 療后情況 手術(shù)后切緣陽(yáng)性 術(shù)中腫瘤殘留或可疑殘留者 應(yīng)加術(shù)后放療 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 3 放療的目標(biāo)根治性放療 以根治腫瘤 使患者獲長(zhǎng)期生存為目標(biāo)的放療 為了達(dá)到根治目的 既要消滅臨床已發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶 也要消滅一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶即亞臨床灶 亞臨床灶常位于腫瘤四周或引流淋巴區(qū)域內(nèi) 由于病灶小 充氧好 只需2 3 4 5的腫瘤根治劑量即可基本殺滅 通常做法是將放射野擴(kuò)大到癌體外1 2厘米 至根治量2 3 4 5時(shí) 縮小照射野 只包括原發(fā)灶直至根治量 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 姑息性放療 1 以控制腫瘤發(fā)展 改善癥狀和延長(zhǎng)生命為目標(biāo) 劑量常為根治量的1 2 2 3 2 局部廣泛浸潤(rùn) 過(guò)大腫塊 廣泛頸部轉(zhuǎn)移 全身情況差無(wú)法耐受根治量者 3 對(duì)惡性腫瘤出現(xiàn)單個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶也宜行姑息性放療 通常采用立體定向放療 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 4 放療常能消除腫瘤潰爛產(chǎn)生的惡臭 可清潔創(chuàng)面 減輕或止住潰瘍出血 隨著照射劑量的提高 腫瘤縮小 有的癌性潰瘍愈合 5 口腔頜面部惡性腫瘤破潰出血可行局部放療止血 對(duì)外生型口腔鱗癌 放療敏感的淋巴瘤 未分化癌的止血效果更好 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 輔助性放療 輔助手術(shù)或化療 試探性 放療 盡量不用 因盲目 試探性 放療一旦療效不好而中止 常造成患者不應(yīng)有的損失 也給后期治療帶來(lái)困難 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 4 選擇放療的方式外照射 放射源在體外一定距離射向人體某一部位 一般射線經(jīng)過(guò)限束器 準(zhǔn)直器 直接射向腫瘤區(qū) 在臨床應(yīng)用最廣泛 內(nèi)照射 將密封的放射源直接置入被治療的組織內(nèi)或器官腔內(nèi)進(jìn)行照射 分別稱(chēng)為組織間放療和腔內(nèi)放療 又稱(chēng)近距離放療 僅作為腫瘤的補(bǔ)充治療 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 外照射的照射方式 1 常規(guī)放療 conventionfractionationCF 1次 日 5次 周 1 8 2 0Gy 次 2 超分割放療 hyperfractionationHF 2 3次 日 每次間隔4 6小時(shí) 5次 周 1 2 1 4Gy 次 放療急性反應(yīng)較重 3 加速分割放療 acceleratedfractionationAF 2次 日 每次間隔4 6小時(shí) 5次 周 1 8 2 0Gy 次 放療急性反應(yīng)較重 二 放療的選擇和治療目標(biāo) 4 加速超分割放療 acceleratedhyperfractionationAHF 2 3次 日 每次間隔4 6小時(shí) 5次 周 1 4 1 6Gy 次 放療急性反應(yīng)較重 5 分段放療 SCRT 把一個(gè)療程分成兩段 中間休息2 3周 每段采用常規(guī)放療 適合于年老體弱無(wú)法堅(jiān)持連續(xù)完成放療者 由于休息時(shí)腫瘤細(xì)胞會(huì)加速再增殖 影響療效 應(yīng)盡量少用 三 放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 1 放療前患者評(píng)估患者腫瘤情況及放療局部狀況評(píng)估 包括病史和臨床檢查 病理診斷 X線 B超 CT MRI PET ECT等 明確腫瘤范圍 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)臨床和病理分期 腫瘤有無(wú)壞死 液化 轉(zhuǎn)移 可初步估計(jì)放療療效 三 放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 患者全身狀況評(píng)估 放療前基本檢查包括測(cè)體溫 血壓 三大常規(guī) 肝腎功能 胸片 腹部B超 心電圖等 對(duì)老年者了解有無(wú)高血壓 糖尿病 心腦疾病 患者評(píng)估要結(jié)合放療適應(yīng)證與禁忌證綜合考慮 三 放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 2 放療前準(zhǔn)備工作放療前口腔處理 對(duì)頭頸部放療者應(yīng)檢查口腔有無(wú)齲齒 殘根及牙周炎 特別要注意放射區(qū)域內(nèi)的牙齒及下頜牙齒 對(duì)可修復(fù)的齲齒應(yīng)予充填治療 無(wú)法保留的應(yīng)予拔除 并消炎治療 待傷口愈合后開(kāi)始放療 此舉明顯減少放療后下頜骨骨髓炎的危險(xiǎn) 三 放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 發(fā)熱患者 38 以上者應(yīng)推遲放療 貧血 白細(xì)胞低下 血小板低下 血小板低于6萬(wàn)并有出血傾向 白細(xì)胞低于2 5X109 L者停放療 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 1 頭頸部顱底線 外眥與外耳孔連線 為中顱窩 顱底線向后的延長(zhǎng)線為后顱窩底 經(jīng)眉弓下緣與顱底線平行為前顱窩底 鼻咽部 頂壁為蝶骨體和枕骨體 顱底線 下壁為軟腭和口咽咽峽部 鼻翼水平與耳垂下1厘米連線 前壁為后鼻孔和翼突 耳屏前4 5厘米 后壁為第一 第二頸椎 外耳孔后緣 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 垂體 顱底蝶鞍窩內(nèi) 顱底線中 后1 3處向上2 2 5厘米 扁桃體 下頜骨角向上 向前各1厘米為中心 上頜竇 上界為眶底部 下界為硬腭和上齒槽 內(nèi)側(cè)壁至同側(cè)鼻腔 鼻面 前 外側(cè)壁為上頜骨體的前外側(cè)面 后界為顳下窩和翼腭窩的前壁 腮腺 上界為顴弓 下界為下頜角與舌骨之間 前界為咬肌前緣 后界為乳突前緣 Rouvieve淋巴結(jié) 乳突尖與同側(cè)下頜角連線中點(diǎn)的深面 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 2 胸部食道 上界為環(huán)狀軟骨下緣 第6頸椎水平 下界為賁門(mén) 第11胸椎水平 包括三個(gè)生理狹窄 胸骨角 約第5胸椎水平 為氣管分叉及主動(dòng)脈弓的起始端和末端 食道第2生理狹窄處 其與第四胸椎下緣的連線也是上下縱隔的分界線 胸腺位于上縱隔胸骨后 左喉返神經(jīng)在此水平繞過(guò)主動(dòng)脈弓返回頸部 橫膈 約平第10胸椎下緣 為食道第3生理狹窄處 也常為腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射野的上界 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 劍突 約平第10胸椎 鎖骨 中內(nèi)1 3上方2 3厘米處為肺尖 1 2下1厘米處為腋頂淋巴結(jié) 內(nèi)乳淋巴結(jié) 位于胸骨旁開(kāi)約2 5厘米處 深度約1 5 4厘米 通常按3厘米計(jì)算 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 3 腹部 盆腔肝臟 上界位于右鎖骨中線平第5 6肋間 下界與右肋弓一致 膽囊 約位于右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)處 脾臟 脾上極在左腋中線第9肋高度 距后正中線約4 5厘米 下極在腋前線第11肋處 腎臟 左側(cè)上界約平第12胸椎上緣 下界平第2腰椎下緣 內(nèi)側(cè)距椎體邊緣約2厘米 寬度5 6厘米 右側(cè)略低于左側(cè) 近1個(gè)椎體高度 呼吸時(shí)上下有2 3厘米移動(dòng) 站立比臥位低1 3厘米 四 常用解剖標(biāo)記和體表投影 臍孔 平第4腰椎 為腹主動(dòng)脈分叉處水平 卵巢 于仰臥位 在臍孔與髂前上嵴連線的中點(diǎn)和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)作一連線 其連線的中點(diǎn)即為該側(cè)卵巢的體表投影 膀胱 上緣平恥骨聯(lián)合上緣 五 定位與計(jì)劃 CT定位增強(qiáng)時(shí)間 延遲時(shí)間通常為頭頸50 60秒 胸部為40 50秒 上腹部為50 60秒 下腹部及盆腔為60 70秒 五 定位與計(jì)劃 靶區(qū)的定義 1 腫瘤區(qū) grosstargetvolume GTV 一般臨床診斷方法及影像學(xué)方法能夠診斷出的具有一定形狀和大小的病變范圍 包括淋巴結(jié)和其他部位的轉(zhuǎn)移病變 五 定位與計(jì)劃 2 臨床靶區(qū) clinicaltargetvolume CTV 指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶 腫瘤區(qū) 亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍 五 定位與計(jì)劃 3 內(nèi)靶區(qū) internaltargetvolume ITV 在患者坐標(biāo)系中 由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)的范圍 五 定位與計(jì)劃 4 計(jì)劃靶區(qū) planningtargetvolume PTV 包括臨床靶區(qū) CTV 本身 照射中患者器官運(yùn)動(dòng) ITV 和由于日常擺位 治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍 頭頸部多以CTV為參照 胸腹部多以ITV為參照 5 治