血液透析+血液灌流

血液透析 灌流 血液透析患者健康教育 高血壓治療腎性骨病防治營養(yǎng)不良的防治組合型人工腎的運(yùn)用 透析患者高血壓病因 水鈉潴留 容量依賴性 腎素 血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素 內(nèi)皮素 一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動脈硬化 血管順應(yīng)性下降 高血壓控制目標(biāo) 透析前140 90mmHg 透析患者高血壓治療 達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入 透析間期體重增長不超過3 最多不超過5 規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑 ACEI ARB等監(jiān)測血壓 干體重判定 患者無浮腫無體腔積液血壓正常 有高血壓病者除外 X線胸片心胸比例小于50 無肺淤血表現(xiàn)患者無容量負(fù)荷過多的其它臨床表現(xiàn) 透析患者中營養(yǎng)不良極為常見 大量研究證實(shí) 透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高 DIALYSIS TRANSPLANTATIONVOLUME29 NUMBER10OCTOBER2000 614 619 CHINESENURSINGRESEARCHFebruary 2003Vol 17No 2B 189 190 血液透析 20 60 腹膜透析 18 56 多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 尿毒癥食欲減退 透析過程 酸中毒 并發(fā)癥 胃腸道不適 抑郁狀態(tài) 腦病 社會經(jīng)濟(jì)原因 高分解代謝 相關(guān)疾病 炎癥狀態(tài) 透析過程本身 酸中毒 內(nèi)分泌失調(diào) 透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失 氨基酸 肽 蛋白質(zhì) 葡萄糖 NKFK DOQI2000 尿毒癥 各種體內(nèi)因素體外因素 營養(yǎng)不良 炎癥復(fù)合綜合癥 MICS 生活質(zhì)量低惡液質(zhì)動脈硬化 CVD死亡率高 蛋白 熱量營養(yǎng)不良 微炎癥狀態(tài) 代謝紊亂對尿毒癥患者的危害 逆流行病學(xué)表現(xiàn) RED 晚期CKD 逆流行病學(xué) 的特殊表現(xiàn) 低BMI低膽固醇血癥低血清肌酐 透析前 低血清鐵 高鐵蛋白 低蛋白攝入低能量攝入 生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高 晚期CKD 逆流行病學(xué) 的特殊表現(xiàn) 低血壓 透析前 低血清PTH 低Ca 低Pi低HCY血癥 總血漿水平 低AGE 生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高 營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化 營養(yǎng)不良 心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量 心肌萎縮或擴(kuò)張 精氨酸的缺乏 NO合成減少 感染 低蛋白血癥低氨基酸血癥 載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原 血液粘滯性 動脈粥樣硬化 炎癥反應(yīng) 營養(yǎng)不良 炎癥反應(yīng) 動脈粥樣硬化 MIA 綜合征 營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率 營養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素 AM J KidneyDis 15 458 482 透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān) 當(dāng)血清白蛋白濃度由4 0g dl降至3 5g dl時(shí) 死亡率提高1倍 當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3 0 3 5g dl時(shí) 相對死亡風(fēng)險(xiǎn)會增至5倍 評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo) 主觀綜合性評價(jià) SGA 1 病史 體重變化 近6個(gè)月 近2周 飲食變化 有無飲食限制 持續(xù)時(shí)間 進(jìn)食種類 消化道癥狀 厭食 惡心 嘔吐 腹瀉 持續(xù)時(shí)間2 體格檢查 皮下脂肪丟失 肌肉萎縮 其他指標(biāo) 血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平 PNA 蛋白分解率 PCR 去脂肪去水腫體重 透析患者營養(yǎng)不良的治療方法 蛋白質(zhì)和能量的供給 糾正代謝紊亂 糾正酸中毒 胃腸道外營養(yǎng) 應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成素 應(yīng)用重組人類生長激素 應(yīng)用酮酸 透析患者營養(yǎng)治療原則 蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1 2g kg d 穩(wěn)定維持性腹膜透析 CPD 每日蛋白質(zhì)攝入量為1 2 1 3g kg d其中50 應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal kg d 60歲以上 活動量較小 營養(yǎng)狀態(tài)良好者 可較少至30 35kcal kg d 其他元素?cái)z入供給各種維生素 葉酸及鐵 2002K DOQI 透析患者蛋白質(zhì) 能量攝入及酮酸制劑補(bǔ)充的推薦標(biāo)準(zhǔn) 飲食蛋白攝入 不限飲食能量攝入 35kcal kg bw d 60歲30 35kcal kg bw d 60歲酮酸劑量 1片 5 8kg bw d AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 透析患者補(bǔ)充酮酸制劑的益處 補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平 尤其是支鏈氨基酸在營養(yǎng)不良患者中 提升總體營養(yǎng)狀態(tài) 白蛋白 SGA 體重等 糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能 AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 腎性骨病分類及定義 高轉(zhuǎn)換骨病 甲旁亢所致的纖維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨病 包括骨軟化和非動力性骨病混合性骨病 既有纖維性骨炎病理特征又有骨軟化改變 2 M淀粉樣變 非動力性骨病 正常 輕度 纖維性骨炎 混合性 高轉(zhuǎn)換 低轉(zhuǎn)換 鈣 羅鈣全 鋁 Fig1 腎性骨病的骨骼異常 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腎性骨病流行病學(xué) 透析方式纖維性骨炎非動力性骨病混合性骨病骨軟化輕度病變 血透363413215腹透9613619 纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制 慢性腎衰 1 25 OH 2D3 低鈣血癥 增加PTHmRNA穩(wěn)定 PTH 繼發(fā)性甲旁亢 Fig3 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 高磷血癥 骨骼對PTH抵抗 低鈣血癥 1 25 OH 2D3 腸鈣吸收 甲旁腺細(xì)胞生長 甲旁腺對VD3抵抗 甲狀旁腺素分泌 Fig4 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制 纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制 1 25 OH 2D3 直接作用 抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用 甲旁腺D受體 抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用 鈣受體表達(dá) 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn) 間接作用 腸吸收鈣骨骼對PTH作用抵抗 甲狀旁腺功能異常 低鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn) Fig5 1 25 OH 2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制 PTH pg ml 3 54 04 55 05 5 Fig6 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移 纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制 纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制 慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生 彌漫 結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高 低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制 骨軟化1 25 OH 2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病機(jī)制未明 易患因素有老年 CAPD糖尿病 甲狀旁腺切除過多使用1 25 OH 2D3治療氟和鐵中毒等 臨床表現(xiàn) 肌肉骨骼癥狀 骨痛 肌無力 骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 鈣 磷 鎂水平 低鈣 高磷 血鎂通常升高2 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物 血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶 BAP 和I型前膠原C端肽升高3 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物 血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4 血清PTH升高5 血漿1 25 OH 2D3水平降低 放射學(xué)檢查 纖維性骨炎 指骨骨膜下侵蝕 鎖骨 骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變 骨軟化 假性骨折 2 M淀粉樣變 骨囊腫 脊柱關(guān)節(jié)病 骨活檢 纖維性骨炎 成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加 類骨質(zhì)增多 小梁周圍纖維化 骨軟化 類骨質(zhì)縫增寬 四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低 鋁相關(guān)性骨病 鋁染色超過骨小梁表面積15 骨形成率 220 m2 mm2 d非動力性骨病 類骨質(zhì)正常或降低 骨形成率降低 混合性骨病 纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在 纖維性骨炎的治療 內(nèi)科治療減少磷的潴留糾正低鈣血癥使用鈣三醇 羅鈣全 治療幾種新的治療藥物超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議 減少磷的潴留 1 限制飲食磷的攝入2 使用磷結(jié)合劑3 加強(qiáng)磷的清除 磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較 結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263 942 17醋酸鈣1000mg89 17190 17碳酸鈣1000mg151 14251 27碳酸鋁450mg 鋁 61 17 使用1 25 OH 2D3的指征 甲旁亢iPTH pg ml 正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度1200 10倍藥物治療往往無效 1 25 OH 2D3使用的方法 1 常規(guī)口服療法 0 25 0 5 g d2 口服沖擊療法 2 4 g 次 2 w3 靜脈注射療法 輕 中度0 5 1 0 g dialysis中 重度2 4 g dialysis 1 25 OH 2D3沖擊治療的注意事項(xiàng) 1 高鈣血癥低鈣透析液 2 5 3 0mEg L 2 高磷血癥使用磷結(jié)合劑 治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法 藥名化學(xué)性質(zhì)作用與用途RenalGel陽離子多聚體通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol19 nor 1 25 OH 2D2作用與鈣三醇相似 但不上調(diào)VDR 不引起高鈣和高磷血癥NPSR 568鈣受體的激動劑間歇性抑制PTH釋放 刺激降鈣素釋放 可避免非動力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL 1 IL 6 TNF 和NO等 超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢 Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下 注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢 效果滿意 Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù) 并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則 J JpSocDialTher1999 32 1099 1103 選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征 1 血清鈣濃度正常 但血清PTH 400pg ml2 血清學(xué)指標(biāo) 影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3 超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4 對藥物治療抵抗5 病人接受6 排除鋁中毒性骨病 甲狀旁腺手術(shù)切除的指征 有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù) 排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者1 持續(xù)高鈣血癥 難治性瘙癢2 Ca2 P3 70 伴軟組織鈣化3 進(jìn)行性骨骼 關(guān)節(jié)疼痛 骨折或畸形4 肢端缺血壞死5 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生 對藥物治療反應(yīng)差 甲狀旁腺手術(shù)切除方式 甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切 前臂種植甲狀旁腺全切 前臂不種植 非動力性骨病的治療 避免過早或過多使用1 25 OH 2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁 輕度腎衰 Ccr80 50ml min 腎性骨病的治療 1 限制磷的攝入 600 900mg 日2 給磷結(jié)合劑 碳酸鈣或醋酸鈣0 5 1 0g 餐3 監(jiān)測血PTH 腎性骨病的序貫治療 中度腎衰 Ccr50 25ml min 腎性骨病的治療 1 限制磷的攝入2 給磷結(jié)合劑3 監(jiān)測血PTH4 糾正酸中毒5 羅鈣全0 25 g d 口服 腎性骨病的序貫治療 1 限制磷的攝入2 給磷結(jié)合劑3 監(jiān)測鈣 磷 PTH4 糾正酸中毒 碳酸氫鈉5 羅鈣全口服0 5 1 0 g d 或2 4 g d 2 w6 溉醇0 5 3 0 g 每次血透后靜注7 低鈣透析液1 25 1 5mmol L8 選擇高通量 生物相容性好的透析器9 甲狀旁腺切除術(shù)10 骨活檢 重度腎衰 Ccr 25ml min 及ESRD腎性骨病的治療 腎性骨病的序貫治療 組合型人工腎 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的 世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù) 學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了組合型人工 HD HP 組合型人工腎治療模式 HA樹脂吸附示意圖 HA樹脂吸附原理 分子篩模擬示意圖 1 吸附 嵌頓 篩孔大小的物質(zhì) 相對特異性吸附2 通過篩孔孔道 篩孔大小的物質(zhì) 不吸附 如水及小分子物質(zhì)3 掠過樹脂 篩孔大小的物質(zhì) 不吸附 如蛋白及血液有型成分 尿毒癥毒素清除效率的比較 陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期 清除物 方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素 低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析 灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高 1 透析年數(shù)比較短 并發(fā)癥比較輕微的腎友2 經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友 預(yù)防及維持治療 每月1 2次 組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 1