藥品零售企業(yè)藥品購進驗收記錄表.doc

慈溪市藥品零售企業(yè)藥品購進驗收記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 慈溪市藥品零售企業(yè)藥品購進驗收記錄表（中藥材、中藥飲片）（使用日期： 年 月 年 月）單位： 69 / 69驗收日期供 貨 單 位藥品通用名稱規(guī)格劑型批 準文 號生 產(chǎn) 廠 家批 號效 期數(shù)量價格質(zhì)量狀況驗收結論驗收員驗收日期供貨單位藥品名稱規(guī) 格產(chǎn) 地批準文號生 產(chǎn) 企 業(yè)批 號生 產(chǎn)日 期效 期數(shù)量價格質(zhì)量狀況驗收結論驗收員慈溪市藥品零售企業(yè)處方藥登記銷售記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購 藥日 期病 人姓 名性別年齡聯(lián) 系 方 式(地址/電話/單位)病 情 主 述藥 品 名 稱規(guī) 格批 號數(shù)量（單位）藥 師簽 名發(fā)藥人簽 名備注慈溪市藥品零售企業(yè)單軌制處方藥調(diào)配記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購 藥日 期病 人姓 名處 方 編 號 或開 方 醫(yī) 院藥 品 名 稱規(guī) 格批 號數(shù) 量（單位）發(fā)藥人簽 名審方復核人員簽名備 注慈溪市藥品零售企業(yè)麻黃堿復方制劑銷售登記表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 購藥日期病 人姓 名證件（注明身份證、工作證、學生證等）編號聯(lián)系方式(地址/電話/單位)病情主述藥品名稱（通用名）規(guī) 格批 號數(shù)量（單位）發(fā)藥人簽 名復核人簽 名備注慈溪市藥品零售企業(yè)中藥飲片調(diào)配記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 日期患者姓名年齡性別住址處 方來 源開方醫(yī)生中藥貼數(shù)審方復核藥師簽名調(diào)配人員簽名 供貨單位目錄 供貨方檔案編號企 業(yè) 名 稱 地 址業(yè)務員聯(lián)系電話備注首 營 企 業(yè) 審 批 表企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負責人許可范圍有效期至年 月 日企業(yè)地址發(fā)證機關及發(fā)證日期 年 月 日營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊號法人代表人經(jīng)濟性質(zhì)注冊資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)照機關 年 月 日質(zhì)量認證證書與編號有效期限采購部門意見采購員： 年 月 日質(zhì)量信譽考察方式：實地考察 電話核實 網(wǎng)絡查詢 考察結論：滿意 不滿意質(zhì)量管理員： 年 月 日審核意見 同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方 質(zhì)量負責人： 年 月 日審批意見同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方企業(yè)負責人： 年 月 日首營品種審批表申報企業(yè)： 填表日期： 年 月 日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準文號質(zhì)量標準有效期包裝、標簽、說明書符合 不符合儲存條件質(zhì)檢報告書有 無GMP認證是 否生產(chǎn)企業(yè)是否列入合格供貨方是 否物價依據(jù)批發(fā)價零售價采購員意見 簽字： 年 月 日質(zhì)量管理員意見簽字： 年 月 日質(zhì)量負責人意見簽字： 年 月 日 企業(yè)負責人意見簽字： 年 月 日注：表式由采購員填寫后按順序流轉(zhuǎn)。附：藥品生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準文件、質(zhì)量標準、出廠檢驗報告、樣品、價格批文、GMP證件、法人委托書、銷售人員合法資格資料及廠方基本資料情況。合格供貨方調(diào)查檔案表編號： 建檔時間：企業(yè)名稱地 址法定代表人聯(lián)系電話郵政編碼營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽技術人員數(shù)產(chǎn)品狀況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機構名稱質(zhì)量認證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP）質(zhì)量負責人姓名性別文化程度職務技術職稱質(zhì)量工作年限綜合評價進口藥品目錄 編號藥品通用名稱規(guī) 格生產(chǎn)廠家批號進口注冊證號檢驗報告書編號備注藥品質(zhì)量信息收集、分析處理表信息接收和處理意見信息收到日期信息級別A B C信息來源信息內(nèi)容： 接收人： 年 月 日處理意見： 質(zhì)管員 ： 年 月 日信息處理情況： 處理人 ： 年 月 日信息傳閱簽字：藥 品 質(zhì) 量 檔 案 管 理 表藥品名稱（商品名）劑 型規(guī) 格有效期建檔日期生產(chǎn)企業(yè)批準文號質(zhì)量標準性 狀包裝、標簽、說明書附后療 效質(zhì)量查詢情況用戶反應情況質(zhì)量標準變更庫存質(zhì)量考察情況附：（1）質(zhì)量標準復印件 （2）藥品包裝、使用說明書、標簽復印件慈溪市藥品零售企業(yè)近效期藥品效期報表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 近 效 期 藥 品 效 期 報 表填報日期： 年 月 日 序號藥品通用名稱(商品名稱)規(guī) 格生產(chǎn)企業(yè)批 號有效期數(shù)量 注：本表由養(yǎng)護員負責按月對庫存的近效期藥品按制度規(guī)定進行催銷。 填表人： 重點養(yǎng)護品種確定表編號： 日期： 年 月 日序號確定時間藥品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格確定理由養(yǎng)護重點審批人：養(yǎng)護員：藥品重點養(yǎng)護檔案表編號： 建檔日期：藥品名稱商品名規(guī)格批準文號生產(chǎn)企業(yè)儲存條件包裝情況檢查記錄檢查日期生產(chǎn)批號有效期質(zhì)量問題處 理 方 法記錄人注：在規(guī)定條件下易發(fā)生質(zhì)量變化的藥品，近效期藥品，首次經(jīng)營的藥品，國家藥監(jiān)局近期進行重點抽檢的品種，質(zhì)量公告上、供貨單位或藥監(jiān)部門通知的不合格品種或認定產(chǎn)品的相鄰批號品種，應重點養(yǎng)護檢查，并建立養(yǎng)護檔案。藥品陳列儲存環(huán)境溫濕度記錄表適宜溫度范圍： 適宜濕度范圍： 年 月日期上 午下 午記錄人庫內(nèi)溫度相對濕度調(diào)控措施措施后庫內(nèi)溫度相對濕度調(diào)控措施措施后溫度濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏室（柜）溫度記錄表適宜溫度范圍： 年月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注溫度溫度溫度溫度溫度溫度111222333444555666777888999101010111111121212131313141414151515161616171717181818191919202020212121222222232323242424252525262626272727282828292929303030313131慈溪市藥品零售企業(yè)中藥飲片裝斗復核記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 裝斗日期藥品名稱規(guī)格批 號裝斗數(shù)量（單位）質(zhì)量狀況裝斗人簽名復核人簽名備 注設 施 設 備 一 覽 表 序號設施設備名稱規(guī)格型號數(shù)量購買日期放置地點使用狀態(tài)保管人 設備使用記錄編號：設備名稱規(guī)格型號放置地點使用日期使用原因開始時間停止時間運轉(zhuǎn)情況操作人備注強制檢定計量器具檢定記錄卡器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號型號測量范圍分度值準確度等級檢定周期政府計量行政部門監(jiān)督檢定結論檢定日期結 論檢定員周期維護記錄維護日期原始記錄編號維護內(nèi)容結論維護員(非強檢)設施設備維修保養(yǎng)記錄編號：序號設備名稱規(guī) 格型 號設 備編 號維修保養(yǎng)日期運轉(zhuǎn)情況維修保養(yǎng)情況操作人備注（ ）年度培訓計劃編號：序號計劃培訓日期培 訓 內(nèi) 容地 點授課人培訓方式培訓對象考核方式備注擬定人： 批準人： 日期： （ ）年度培訓匯總表編號：序號培訓日期培 訓 內(nèi) 容地 點授課人培訓方式培訓對象考核方式備注培訓記錄、考核表編號：序號受培訓人姓名崗位職務培訓時間培訓內(nèi)容考核結果采取措施備注記錄人： 批準人： 日期： 員工個人培訓教育檔案編號： 建檔時間：姓名性別出生年月入職時間崗位職位員工號技術職稱序號培訓日期培 訓 內(nèi) 容授課人課時培訓地點考核方式考核結果備注（ ）年度員工健康檢查匯總表編號： 體檢時間：序號姓名性別年齡崗位檢查機構檢查項目檢查結果采取措施備注 匯總人：中藥飲片臨方炮制設備、輔料清單及炮制記錄1中藥飲片名稱批號2炮制前規(guī)格炮制后規(guī)格3炮 制 設 備1.2.3.4.5.6.4炮 制 輔 料1234565炮 制 依 據(jù)6臨 方 炮 制 記 錄炮 制 人 年 月 日購進藥品退出記錄購進單位： 退貨日期：編號藥品通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號退貨數(shù)量退貨原因退貨申請人批準人備注質(zhì)量查詢、投訴事故記錄表反饋單位或個人： 地址： 電話： 記錄人：發(fā)生時間 年 月 日 時相關藥柜責任人品 名規(guī) 格批 號生產(chǎn)單位數(shù) 量質(zhì)量問題經(jīng)過和發(fā)生原因質(zhì)量管理員意見 簽字： 年 月 日處理情況和改進措施企業(yè)負責人簽字： 年 月 日 年 月 日店堂廣告審查登記表 年序號審查日期藥品通用名稱生產(chǎn)企業(yè)藥品批準文號廣告批準文號廣告批文有效期廣告方式資料是否齊全有無違規(guī)廣告內(nèi)容審查結論審核人員慈溪市藥品零售企業(yè)缺貨（電話要貨）記錄表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 登記日期缺貨藥品及規(guī)格登記人要貨日期通話單位聯(lián)系電話通話人要貨人到貨日期慈溪市藥品零售企業(yè)藥 品 拆 零 登 記 表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 序號拆零日期藥品名稱及規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期拆零數(shù)量拆零經(jīng)辦人銷售完畢日期慈溪市藥品零售企業(yè)駐店藥師離崗情況登記表（使用日期： 年 月 年 月）單位： 藥 師姓 名藥師離崗事由藥師離崗日期及時間藥 師簽 名藥師重新到崗日期及時間藥 師簽 名 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月