肝功能檢查(1).ppt

關(guān)于肝功能檢查的綜合評(píng)估 中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科 肝臟是人體的一個(gè)重要器官 功能很多 主要包括 合成功能 如白蛋白 前白蛋白 排泄功能 如膽紅素 膽汁酸 代謝功能 解毒功能 如安替比林 氨基比林 免疫功能 如球蛋白等 其他標(biāo)志性檢驗(yàn) 如各型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志 肝細(xì)胞壞死損傷的標(biāo)志 如ALT AST 膽汁淤積性疾病的標(biāo)志 自身免疫及先天遺傳性疾病等的標(biāo)志 為了指導(dǎo)治療 不僅需要診斷性標(biāo)志 更需要對(duì)肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行判斷評(píng)估 1 作出肝功有無損傷的早期診斷 2 有助于進(jìn)行鑒別不同性質(zhì)的疾病 3 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委?4 對(duì)各種療法的治療效果進(jìn)行療效評(píng)估 5 對(duì)疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后作出判斷 為了有效進(jìn)行肝功綜合評(píng)估 必須臨床與檢驗(yàn)結(jié)合 首先提出肝功綜合評(píng)估方案的是美國兩名外科醫(yī)生 CharlesG Child 3rd和JeremiahG Turcotte 為了判斷它們?cè)谶M(jìn)行肝硬化門脈高壓手術(shù)時(shí) 為了了解肝臟的儲(chǔ)備多少 以至耐受手術(shù)的程度 以及手術(shù)死亡率與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小 依據(jù)131例肝硬化門腔吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn) 創(chuàng)立了著名的Child Turcotte肝功分級(jí)法 這一分級(jí)是將臨床與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)相結(jié)合的 Child Turcotte肝功能分級(jí) CTC 1 ChildIIICG TurcotteJG SurgeryandPortalHypertension In ChildIIICG ed Theliverandportalhypertension Volume1 MajorproblemsInclinicalsurgeyPhiladelphia Saunders 1964 50 1973年 Pugh為了克服Child Turcotte分級(jí)的缺陷而對(duì)其作了修改 即Child Turcotte Pugh分級(jí) 他用凝血酶原時(shí)間 PT 代替了營養(yǎng)狀況這個(gè)最主觀的指標(biāo) Child Turcotte Pugh評(píng)分 C T P評(píng)分 總分5 6分為A級(jí) 7 9分為B級(jí) 9 11分為C級(jí) PughRN Murray LyonIM DawsonJL WilliamsR Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices BrJSurg 1973 60 646 649 這一分級(jí)應(yīng)用了近50年 對(duì)肝病臨床是有貢獻(xiàn)的 但對(duì)日益受到重視的肝移植 它顯得是不夠的 進(jìn)入21世紀(jì)后 人們又提出一個(gè)肝功嚴(yán)重度的指數(shù)即MELD 它是一個(gè)數(shù)學(xué)模型 開始時(shí)用于判斷TIPS的適應(yīng)癥與效果 以后又被應(yīng)用到判斷肝移植受體病情嚴(yán)重度 特別是它的短期死亡危險(xiǎn)度決定肝移植后選表上的患者移植先后順序 作為相對(duì)短缺肝源的依據(jù) 也彌補(bǔ)了Child Turcotte Pugh的不足 變量回歸系數(shù)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)P血清肌酐 Loge 0 9570 142 0 01血清膽紅素 Loge 0 3780 117 0 01INR Loge 1 1200 331 0 01病因0 6430 221 0 01 病因 膽汁性或酒精性0 其它1 評(píng)估TIPS患者的生存模型 N 231 死亡人數(shù) 110 TIPS患者生存模型的評(píng)價(jià)存活時(shí)間的可能性天數(shù)173090183365730S0 t 0 9900 9660 8600 7070 6210 5510 428S0 t 即生存可能性 MELD Modelforend stageliverdisease R 3 8 Loge 膽紅素 mg dl 11 2 Loge INR 9 6 Loge 肌酐mg dl 6 4 病因 病因 膽汁性或酒精性0 其它1 S t S0 t exp R R0 S t 個(gè)體TIPSt年的生存可能性S0 t 經(jīng)歷TIPS患者的平均可能生存率R0 研究人群的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 1 127R 個(gè)體的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 如一名丙肝肝硬化患者膽紅素為4 2mg dl INR為1 2 肌酐為1 9mg dl R 0 378 Loge4 2 1 120 Loge1 2 0 957 Loge1 9 0 643 1 2 003S t 0 707exp 2 003 1 127 0 44 2001年11月UNOS 美國器官共享網(wǎng)絡(luò) 將MELD應(yīng)用于肝移植 因它可以較準(zhǔn)確判斷終末期肝病患者1周 3月 1年死亡危險(xiǎn)度 且在4組患者得到驗(yàn)證 包括失代償期肝硬化住院患者 非膽汁性肝硬化門診患者 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者 80年代非選擇性肝硬化患者 3個(gè)月內(nèi)死亡率的C統(tǒng)計(jì)值分別為0 87 0 80 0 87及0 78 MELD的有效性仍在評(píng)估中 Child Turcotte Pugh評(píng)分到MELD評(píng)分主要用于終末期肝病患者肝病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 對(duì)早期肝病患者肝臟損傷的功能變化無能為力 這些早期的變化是從無到有的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程 對(duì)其判斷目前只能籠統(tǒng)的都包括在Child Turcotte PughA級(jí) 對(duì)達(dá)不到A級(jí)的患者臨床上尚無準(zhǔn)確評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 因此急需建立肝損傷早期評(píng)價(jià)系統(tǒng) 否則不利于 早診斷 早干預(yù) 早治療 關(guān)于早期評(píng)估系統(tǒng)的建立 目前尚無成熟方案 姑且以Child Turcotte Pugh的五項(xiàng)指標(biāo)來觀察目前評(píng)估早期診斷中存在的問題 血清白蛋白 832例肝硬化患者 從44個(gè)指標(biāo)中通過多元回歸 篩選出7項(xiàng)指標(biāo)對(duì)肝硬化預(yù)后意義較大 它們是 白蛋白 腹水 腦病 膽紅素 上消化道出血次數(shù) 血小板和年齡 其中白蛋白對(duì)肝硬化預(yù)后意義較大 如何作到評(píng)價(jià)白蛋白的精細(xì)定量以區(qū)別白蛋白數(shù)據(jù)的差異究竟來自于檢測(cè)方法的批間差異 還是肝功損傷后改善或惡化的真實(shí)反映 A23g L 25 3g L 一例患者A4 67g L 4 733g L 4 82g L 血清前白蛋白 血清前白蛋白 PA 在肝臟合成 分子量60KD 電泳速度較白蛋白快 故叫前白蛋白 半衰期只有1 9天 可及時(shí)反映肝內(nèi)蛋白合成功能 比白蛋白更為靈敏 測(cè)定方法 免疫比濁法參考值 200 400mg L臨床意義 各種肝病如肝癌 肝硬化 慢性肝炎均有明顯減低 血氨測(cè)定 正常人血液內(nèi)僅有少量的氨 這是因?yàn)閬碜缘鞍踪|(zhì)代謝過程中產(chǎn)生的氨在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成尿素 并通過腎臟排出體外 外源性氨主要是腸道微生物對(duì)食物蛋白的分解產(chǎn)生通過門脈系統(tǒng)吸收入血 再經(jīng)鳥氨酸循環(huán)通過腎臟排出體外 測(cè)定方法 酶動(dòng)力學(xué)法 受水質(zhì)的影響大 對(duì)儀器要求高 否則測(cè)定結(jié)果變異較大 干化學(xué)法 方法穩(wěn)定 變異較小 注意事項(xiàng) 采集標(biāo)本后60分鐘內(nèi)完成測(cè)定 否則隨著時(shí)間的延長 結(jié)果升高 總膽汁酸測(cè)定 膽汁酸分初級(jí)膽酸和次級(jí)膽酸 初級(jí)膽酸在肝臟由膽固醇轉(zhuǎn)化生成 主要為膽酸和鵝脫氧膽酸 與苷氨酸或牛黃酸結(jié)合而形成結(jié)合膽酸 初級(jí)膽酸到腸道后經(jīng)細(xì)菌分解而形成次級(jí)膽酸 主要為脫氧膽酸 少量石膽酸及微量熊脫氧膽酸 膽汁酸的生理作用 1 影響膽汁的分泌 膽汁酸向膽汁主動(dòng)運(yùn)輸 促進(jìn)水分和溶質(zhì)的排出 維持膽固醇與卵磷脂的分泌 2 對(duì)膽固醇代謝的影響 膽固醇的排泄是通過肝臟合成膽汁酸后進(jìn)行排泄的 3 對(duì)脂肪的吸收 轉(zhuǎn)運(yùn) 分解代謝起重要作用 提高脂類溶解度 促進(jìn)脂肪乳化 脂解和脂類的吸收 膽汁酸的測(cè)定方法 1 色譜法 2 酶比色法3 循環(huán)酶放大比色法 膽汁酸測(cè)定注意事項(xiàng) 1 由于空腹和餐后TBA水平差異較大 所以要空腹取血 2 由于方法學(xué)的原因 該方法常受到其他一些實(shí)驗(yàn)的交叉污染 而引起假性升高 要特別注意實(shí)驗(yàn)試劑的選擇和防污染程序的設(shè)置 ALP在堿性條件 PH9 10 可水解多種磷酸酯 分布于肝 腎 胎盤 小腸及骨骼中 主要位于細(xì)胞膜表面 正常人血清中ALP主要來自骨骼系統(tǒng)的成骨細(xì)胞 由肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄 臨床意義 1 生理性增高 兒童 青少年骨骼生長期 妊娠婦女 2 肝膽疾病 阻塞性黃疸 各種肝炎 肝癌 肝硬化 3 骨骼系統(tǒng)疾病 骨腫瘤 骨折 骨炎 佝僂病 PT 凝血酶原時(shí)間 全國肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化失代償PTA 60 重癥肝炎 40 而MELD應(yīng)用的INR 同時(shí)是反映凝血酶原時(shí)間究竟誰更真實(shí)反映了臨床情況 文獻(xiàn)中關(guān)于PTA還是INR孰更客觀反映肝功的變化 尚存在爭(zhēng)議 凝血因子II V VII VIII IX X孰對(duì)肝硬化早期診斷更有價(jià)值 腹水 區(qū)分腹水是漏出液還是滲出液的傳統(tǒng)方法是否要被SAAG代替 指標(biāo)準(zhǔn)確性SAAG檢測(cè)門脈高壓96 7 AFTP 2 5g dl檢測(cè)滲出液55 6 LDH AF S4 腹水 血清 的LDH TP檢測(cè)滲出液57 0 BruceA Runyon TextboookofGastroenterology 3rd ed 1999 門脈高壓相關(guān)組與非門脈高壓相關(guān)組SAAG值SAAG g L 門脈高壓相關(guān)組21 2 5 1P 0 001非門脈高壓相關(guān)組7 4 3 5診斷準(zhǔn)確性SAAG95 腹水總蛋白83 腹水白蛋白84 腹水比重78 腹水血清總蛋白比值91 腹水乳酸脫氫酶61 劉方旭 等 中華消化雜志2002 22 175 氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT和AST 催化的反應(yīng)ALT 酮戊二酸 L 丙氨酸L 谷氨酸 丙酮酸AST 酮戊二酸 L 天冬氨酸L 谷氨酸 草酰乙酸分布 1 1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 分布大致為肝 腎 心 骨骼肌 主要存在于肝細(xì)胞漿中 ALT是肝損傷十分靈敏的指標(biāo) 2 2 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST 分布大致為心 肝 骨骼肌 腎 主要存在于心肌中 用于診斷AMI 在肝中AST存在于線粒體內(nèi) 肝臟病變累及線粒體時(shí)AST才會(huì)超過ALT 參考值速率法ALT 35U LAST 40U L臨床意義一ALT 1 急性病毒性肝炎ALT迅速增高 其高低與臨床病情的輕重相平行 且恢復(fù)期最后降至正常 是判斷急性肝炎是否恢復(fù)的很好的指標(biāo) 2 慢性肝炎 脂肪肝ALT輕度升高 3 重癥肝炎大量肝細(xì)胞壞死 ALT僅輕度增高 但膽紅素卻進(jìn)行性升高 即膽酶分離 此是肝細(xì)胞壞死的征兆 二AST 1 急性心肌梗死AMI發(fā)病后4 8H增高 16 48H達(dá)峰值3 6日恢復(fù) 2 急性風(fēng)濕性心肌炎 心臟手術(shù) 心功能不全均可升高 3 急性肝炎也可升高 但肝硬化時(shí)AST升高更明顯 三血清AST ALT比值參考值A(chǔ)ST ALT約1 15臨床意義AST ALT比值對(duì)進(jìn)一步估計(jì)肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度有意義 并對(duì)判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸特別有價(jià)值 ASTALTASTALTASTALTASTALT急性肝炎 1肝硬化 1肝癌 1 乳酸脫氫酶 LD 催化的反應(yīng)NADHLDNAD丙酮酸乳酸PL分布LD在各個(gè)器官廣泛分布 以腎含量最高 其次為心肌 骨骼肌 肝 脾 肺 胰等 RBC中LD含量為血清的100倍以上 故標(biāo)本不能溶血 參考值酶偶聯(lián)紫外法L P100 240U LP L150 450U L 肌酸激酶測(cè)定 creatinekinade CK CK MB 催化的反應(yīng)CK磷酸肌酸 ADP肌酸 ATP在肌細(xì)胞間液 PH約6有利于正向反應(yīng) 當(dāng)肌肉收縮時(shí) 磷酸肌酸肌酸 并生成ATP 當(dāng)肌肉靜息時(shí) 肌酸磷酸肌酸 ADP 發(fā)生逆向反