2016歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南解讀

2016年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南 心血管疾病預(yù)防的定義 針對(duì)人群或個(gè)體水平 綜合各項(xiàng)干預(yù)措施 旨在消除或減少心血管疾病及其相關(guān)的功能障礙產(chǎn)生的影響 何時(shí)評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn) 推薦系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的因素 即伴有早發(fā)心血管疾病家族史 家族高膽固醇血癥 主要心血管危險(xiǎn)因素 如吸煙 高血壓 糖尿病或血脂水平增高 以及增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的合并癥 I C 推薦每5年重復(fù)評(píng)估一次 接近治療閾值的個(gè)體可增加評(píng)估次數(shù) I C 推薦系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn) 男性為40歲 女性為50歲 沒(méi)有已知心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體可于絕經(jīng)后 IIb C 沒(méi)有已知心血管風(fēng)險(xiǎn)的小于40歲的男性個(gè)體 小于50歲的女性個(gè)體不推薦評(píng)估 III C 如何評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn) 推薦40歲以上的成年人使用SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行總心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 除非他們易于歸類(lèi)為高危或極高危的原因 如已經(jīng)診斷的心血管疾病 大于40歲的糖尿病 腎臟病或者單一顯著增加的危險(xiǎn)因素 I C 如何使用評(píng)估量表 SCORE量表 圖1 圖2 用于近似健康人群 不用于已診斷心血管疾病或存在極高?；蚋呶５脑?如糖尿病 慢性腎臟病 需要強(qiáng)化治療的個(gè)體低風(fēng)險(xiǎn)量表適用于低危國(guó)家 如果使用高風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估極高危國(guó)家 可能會(huì)出現(xiàn)低估首先找到對(duì)應(yīng)性別 吸煙狀態(tài)和最接近年齡段 然后找到最為相近的血壓和膽固醇水平 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值需要向上調(diào)整 因?yàn)閭€(gè)體更接近下一個(gè)年齡段 圖1高心血管風(fēng)險(xiǎn)SCORE量表 SCORE系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 圖2低心血管風(fēng)險(xiǎn)SCORE量表 SCORE 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 圖2低心血管風(fēng)險(xiǎn)SCORE量表 SCORE 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 不同的危險(xiǎn)分層的預(yù)防策略 低到中危人群 SCORE評(píng)分 5 需要提供提供生活方式干預(yù)建議 維持低到中危狀態(tài)高危人群 SCORE評(píng)分5 10 強(qiáng)化生活方式干預(yù) 可考慮藥物治療極高危人群 SCORE 10 常規(guī)藥物治療 大于60歲的老年個(gè)體 評(píng)估閾值應(yīng)放寬 因?yàn)樗麄兡挲g相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)通常位于該水平 即使其他危險(xiǎn)因素水平處于 正常 特別注意的是 不加批判地對(duì)所有評(píng)分10 以上的老年個(gè)體用藥是不鼓勵(lì)的 其他危險(xiǎn)標(biāo)志物 家族遺傳病史 推薦評(píng)估家族早發(fā)性心血管疾病史 定義為家族直系親屬中男性 55歲和女性 65歲有致死或非致死的心血管疾病事件和已確診的心血管疾病 作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分 I C 不推薦常規(guī)使用基于DNA標(biāo)志物檢測(cè)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 III B 其他危險(xiǎn)標(biāo)志物 社會(huì)心理危險(xiǎn)因素 推薦高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或已診斷心血管疾病的個(gè)體進(jìn)行社會(huì)心理危險(xiǎn)因素評(píng)估 可以使用臨床晤談或標(biāo)準(zhǔn)量表來(lái)識(shí)別生活方式或用藥依從性的可能障礙 IIa B 其他危險(xiǎn)標(biāo)志物 循環(huán)和尿液標(biāo)志物 不推薦常規(guī)使用循環(huán)或尿液標(biāo)志物作為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估手段 III B 影像學(xué)方法 推薦冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子 IIb B 推薦頸動(dòng)脈掃描檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子 IIb B 推薦踝肱指數(shù) ABI 作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子 IIb B 不推薦頸動(dòng)脈超聲中內(nèi)膜中層厚度 IMT 作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因子 III A 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 慢性腎臟病 CKD 估算腎臟濾過(guò)率下降 eGFP 下降能夠增加心血管疾病相關(guān)的死亡率 當(dāng)其從75ml min 1 73m2下降到15ml min 1 73m2時(shí) 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加3倍 終末期腎病患者有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn) 此外 白蛋白排泄增加也與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān) 在預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中 沒(méi)有最優(yōu)的一致性的策略評(píng)估腎功能 故而專(zhuān)家組采用表4指標(biāo) 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 流感 急性呼吸道感染與急性心肌梗死呈現(xiàn)出相關(guān)性 尤其是流感病毒血液中達(dá)到高峰時(shí)期推薦已確診心血管疾病的患者每年接種流感疫苗 IIb C 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 牙周炎 研究表明牙周疾病與動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病相關(guān) 血清學(xué)研究指出牙周菌抗體滴度升高與動(dòng)脈粥樣硬化疾病相關(guān) 但當(dāng)牙周疾病緩解后 心血管事件預(yù)后依舊不確定 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 腫瘤 1 化療或放療后幸存的癌癥患者 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2 心血管疾病的發(fā)生概率與采用何種治療和使用劑量相關(guān)推薦高?；颊呤褂肐類(lèi)化療藥時(shí)進(jìn)行心臟保護(hù)來(lái)預(yù)防左室功能障礙 IIa B 推薦在接受癌癥治療的患者中優(yōu)化心血管風(fēng)險(xiǎn)譜 IIa C 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 自身免疫性疾病 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素 可以增加心血管風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)比 RR 男性為1 4和女性為1 5其他自身免疫病同樣增加心血管風(fēng)險(xiǎn)有逐漸增加的證據(jù) 如強(qiáng)制性脊柱炎或早期嚴(yán)重的銀屑病 危險(xiǎn)比與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)兩項(xiàng)關(guān)于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管風(fēng)險(xiǎn) 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 有證據(jù)表明OSAS與高血壓 冠心病 房顫 卒中和心衰呈正相關(guān) 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 勃起功能障礙 在診斷與否的心血管疾病人群當(dāng)中 勃起功能障礙與未來(lái)心血管事件發(fā)生相關(guān)推薦伴有勃起功能障礙的患者考慮評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病癥狀或體征 IIa C 如何個(gè)體水平干預(yù) 行為干預(yù) 推薦建立起認(rèn)知行為策略 如動(dòng)機(jī)性晤談 輔助生活方式改變 I A 推薦多學(xué)科健康管理專(zhuān)業(yè)人員參與 I A 推薦多模式管理高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病個(gè)體 綜合藥物 健康生活方式教育 運(yùn)動(dòng) 壓力管理和社會(huì)心理危險(xiǎn)因素咨詢(xún) I A 如何個(gè)體水平干預(yù) 社會(huì)心理因素 在已確診心血管疾病和已有社會(huì)心理癥狀的患者 為了改善社會(huì)心理健康 推薦多模式行為干預(yù)社會(huì)心理危險(xiǎn)因素和處理疾病 綜合健康教育 運(yùn)動(dòng)和心理治療 I A 當(dāng)有典型的抑郁 焦慮或敵意情緒癥狀時(shí) 參照精神治療 應(yīng)考慮進(jìn)行藥物治療或協(xié)作管理 IIa A 當(dāng)危險(xiǎn)因素是已診斷的精神障礙 如抑郁 或當(dāng)因素加重經(jīng)典危險(xiǎn)因素時(shí) 應(yīng)予以考慮治療社會(huì)心理危險(xiǎn)因素 旨在預(yù)防心血管疾 IIa B 如何個(gè)體水平干預(yù) 久坐行為和運(yùn)動(dòng) 1 推薦一周之內(nèi)不低于150min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或每周不低于75min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或綜合等價(jià)以上 I A 2 健康的成年人 推薦逐漸增加至每周300min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周150分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或綜合等價(jià)以上 可有額外獲益 I A 3 推薦定期評(píng)估和給予建議來(lái)促進(jìn)參與程度 如有必要 支持隨著時(shí)間增加運(yùn)動(dòng)容量 I B 4 推薦低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 不需要進(jìn)一步評(píng)估 I C 5 可以考慮多時(shí)段的運(yùn)動(dòng)形式 每次至少持續(xù)10分鐘 均勻的分一周來(lái)進(jìn)行 每周選擇4 5天 最好是每天都進(jìn)行 IIa B 6 有心血管危險(xiǎn)因素的久坐人群參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)臨床評(píng)估 包括運(yùn)動(dòng)測(cè)試 IIa C 如何個(gè)體水平干預(yù) 吸煙干預(yù) 推薦識(shí)別吸煙人群 反復(fù)建議戒煙 通過(guò)隨訪支持 NRT 丁氨苯丙酮 伐尼克蘭單獨(dú)使用或聯(lián)合來(lái)提供幫助 I A 推薦所有吸食煙草的行為 因?yàn)樗切难芗膊“l(fā)生強(qiáng)力和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 I B 推薦避免被動(dòng)吸煙 I B 如何個(gè)體水平干預(yù) 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣影響心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和其他慢性疾病 如癌癥能量攝入應(yīng)控制在維持健康體重范圍內(nèi) 也就是20kg m2 BMI 25kg m2通常 如果遵循健康飲食原則 不需要額外食物補(bǔ)充推薦健康的飲食習(xí)慣 它是所有個(gè)體心血管疾病預(yù)防的基石 I B 如何個(gè)體水平干預(yù) 體重 推薦那些體重健康的人群繼續(xù)保持 超重和肥胖人群達(dá)到健康體重 或爭(zhēng)取減重 來(lái)降低血壓 血脂異常和2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 這樣便可以改善整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)譜 I A 如何個(gè)體水平干預(yù) 血脂控制 推薦極高危心血管患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 1 8mmol L或者至少相對(duì)基線水平下降50 以上 I B 推薦高危心血管患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 2 6mmol L或相對(duì)于基線水平下降50 以上 I B 推薦其他患者 LDL C靶標(biāo) 3mmol L 115mg dL IIa C 如何個(gè)體水平干預(yù) 糖尿病 1 推薦包括戒煙 低脂高纖維飲食 有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練在內(nèi)的生活方式改變 I A 2 推薦減少能量攝入來(lái)控制體重 I B 3 推薦1型或2型糖尿病的非妊娠成年患者的目標(biāo)HbAIc 7 53mmol mol I A 4 推薦老年 體弱 長(zhǎng)程糖尿病 已有心血管疾病的HbAIc靶標(biāo) IIa B 5 推薦沒(méi)有心血管疾病和體弱狀況的2型糖尿病患者 HbAIc 6 5 48mmol mol IIa B 6 在有 無(wú)心血管疾病的個(gè)體中篩查是否有糖尿病時(shí) 應(yīng)考慮檢測(cè)HbAIc 不需空腹 和空腹血糖 不確定時(shí)可做糖耐量試驗(yàn) IIa A 7 如果患者可耐受且沒(méi)有禁忌證 推薦將二甲雙胍作為一線用藥 后期注意評(píng)估腎功能 I B 8 疾病進(jìn)展期患者應(yīng)避免低血糖和體重過(guò)增 考慮個(gè)體化用藥 藥物選擇和目標(biāo)值 IIa B 9 合并有2型糖尿病和心血管疾病的患者 推薦盡早使用SGLT2抑制劑來(lái)減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率 IIa B 10 所有2型糖尿病患者和40歲以上的1型糖尿病患者推薦降脂 主要是他汀 來(lái)降低心血管風(fēng)險(xiǎn) I A 11 推薦極高危糖尿病患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 1 8mmol L 70mg dL 或者至少相對(duì)基線水平 處于1 8 3 5mmol L 即70 135mg dL 下降50 以上 I B 12 推薦高危高危糖尿病患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 2 6mmol L 100mg dL 或相對(duì)于基線水平 處于2 6 5 2mmol L 即100 200mg dL 下降50 以上 I B 13 2型糖尿病血壓目標(biāo)值通常推薦 140 85mmHg 一部分選擇性的病人 有增加特殊并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的年輕個(gè)體 可降至130mmHg 來(lái)進(jìn)一步降低卒中 視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn) 首選ACEI控制血壓來(lái)減少蛋白尿和微量白蛋白尿推薦1型糖尿病患者血壓 130 80mmHg I B 14 不推薦2型糖尿病患者增加HDL C來(lái)預(yù)防心血管疾病 III A 15 沒(méi)有心血管疾病的糖尿病患者不推薦抗血小板治療 III A 如何個(gè)體水平干預(yù) 高血壓 1 推薦所有高血壓患者和血壓正常高值人群采取生活方式干預(yù) 體重控制 增加運(yùn)動(dòng)量 限鹽 適度飲酒 低脂飲食 增加水果蔬菜攝入 I A 2 所有主要類(lèi)別降壓藥物 利尿劑 ACEIs ARBs鈣通道阻滯劑和 阻劑 不按其降壓效果明確區(qū)分 均予以推薦 I A 3 無(wú)CVD CKD和DM的不伴有癥狀的高血壓患者 推薦使用SCROE模型進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 I B 4 3級(jí)高血壓 1級(jí)或2級(jí)的極高危高血壓患者無(wú)論有無(wú)CVD 推薦藥物治療 I B 5 有心血管風(fēng)險(xiǎn)的1或2級(jí)高血壓考慮藥物治療 IIa B 6 伴有低到中度心血管危險(xiǎn)的1級(jí)或2級(jí)高血壓患者推薦生活方式干預(yù) I B 生活方式干預(yù)失敗時(shí) 推薦藥物干預(yù) IIb B 7 所有小于60歲高血壓患者推薦血壓 140 90mmHg I B 大于60歲的個(gè)體 SBP大于160mmHg時(shí) 推薦控制在140 150mmHg之間 I B 80歲的個(gè)體 能夠耐受前提下 推薦SBP 140mmHg 在某些 極 高危的患者 能夠耐受多藥聯(lián)合前提下 可考慮SBP 120mmHg IIb B 8 體和精神狀態(tài)良好的80歲以上的個(gè)體 起始SBP 160mmHg時(shí) 推薦血壓控制在140 150mmHg之間 I B 9 體弱的老年個(gè)體 謹(jǐn)慎使用多藥聯(lián)合降壓 注意監(jiān)測(cè) IIa B 10 起始血壓基線水平較高以及有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者 可考慮起始兩藥聯(lián)合治療 復(fù)方制劑可增加患者依從性 IIb C 11 有代謝性危險(xiǎn)因素存在時(shí) 不推薦使用 阻劑和噻嗪類(lèi)利尿劑 因?yàn)樗麄冊(cè)黾犹悄虿★L(fēng)險(xiǎn) III B 如何個(gè)體水平干預(yù) 抗血小板治療 1 急性冠脈綜合征患者 除阿司匹林外 推薦使用P2Y12抑制劑12個(gè)月 除非有類(lèi)似于出血風(fēng)險(xiǎn)的禁忌證 I A 2 在藥物洗脫支架 DES 置入后短期使用P2Y12抑制劑3 6個(gè)月被認(rèn)為存在高出血風(fēng)險(xiǎn) IIb A 3 P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林使用一年后 謹(jǐn)慎評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn) IIb A 4 推薦阿司匹林用于心梗慢性期 12個(gè)月 I A 5 推薦非心因性缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作患者 單用阿司匹林或氯吡格雷 或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林治療 I A 6 穩(wěn)定型冠心病不推薦普拉格雷 既往無(wú)急性冠脈綜合癥的穩(wěn)定型冠心病患者不推薦替格瑞洛 III C 7 非心因性腦缺血事件 不推薦抗凝治療 III B 8 沒(méi)有心血管疾病的個(gè)體不推薦抗血小板治療 因?yàn)槠湓黾映鲅L(fēng)險(xiǎn) III B 如何個(gè)體水平干預(yù) 用藥依從性 1 推薦盡可能的簡(jiǎn)化用藥方案 重復(fù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估 為了增加依從性 推薦多重干預(yù)方式 I A 2 推薦醫(yī)生評(píng)估用藥依從性 識(shí)別不依從用藥的原因 以便將來(lái)更合適的干預(yù) I C 3 推薦使用復(fù)方制劑增加用藥依從性 IIb B 何處開(kāi)始個(gè)體干預(yù) 推薦基層醫(yī)療的全科醫(yī)生 護(hù)士以及保健輔助人員共同參與到高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)