（醫(yī)學(xué)課件）腦梗死的診斷和治

腦梗死的診斷和治療 1 定義 是指各中原因引起腦部血液供應(yīng)障礙 使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害 導(dǎo)致腦組織缺血 缺氧性壞死 2 分型 牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃 OxfordshireCommunityStrokeProject OSCP 分四型 一 全前循環(huán)梗死二 部分前循環(huán)梗死三 后循環(huán)梗死四 腔隙性梗死 3 分型 起病形式和病程分為 一 完全型 指起病 小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰 二 進(jìn)展型 病情逐漸進(jìn)展 可持續(xù) 小時(shí)至數(shù)天 4 分型 臨床常用分型方法 一 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死二 腦栓塞三 腔隙性腦梗死四 分水嶺梗死 5 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 定義 在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上 管腔狹窄 閉塞或有血栓形成 造成局部腦組織因血液供應(yīng)而發(fā)生缺血 缺氧性壞死 引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 病因 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓 糖尿病 血脂異常 腦動(dòng)脈炎 高半胱氨酸血癥 頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈剝離 藥物濫用 多種病因引起的血液高凝 偏頭痛 煙霧樣血管病 6 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血 缺氧后10秒出現(xiàn)電位變化 20 30秒大腦皮質(zhì)生物電活動(dòng)消失 30 90秒后小腦及延髓生物電活動(dòng)消失 腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘 神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害 出現(xiàn)腦梗死 7 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 發(fā)病機(jī)制 急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成 由于缺血半暗帶的腦組織損傷具有可逆性 故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶有重要作用 這些措施必須在限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行 這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗 TTW 再灌注時(shí)間窗 RTW 神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗 CTW 8 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 病理 缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹 軟化 灰白質(zhì)分界不清 大面積腦梗死時(shí) 腦組織高度腫脹 可向?qū)?cè)移位 導(dǎo)致腦疝形成 在發(fā)病4 5天腦水腫達(dá)高峰 7 14天腦梗死區(qū)液化成囊腔 3 4周形成膠質(zhì)班痕 大的梗死灶中央液化成囊腔 周圍由增生的膠質(zhì)纖維包囊 變成中風(fēng)囊 9 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn) 中老年患者多見 病前有腦梗死的危險(xiǎn)因素 如高血壓 糖尿病 冠心病及血脂異常等 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病 約1 3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA 10 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)一 前循環(huán)腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 如果側(cè)支循環(huán)代償良好 可以全無(wú)癥狀 若側(cè)支循環(huán)不良 可引起TIA 也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈及 或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀或分水嶺梗死 位于大腦前 中動(dòng)脈或大腦中 后動(dòng)脈之間 臨床表現(xiàn)可有同側(cè)Horner征 對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺障礙 雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ) 當(dāng)眼動(dòng)脈受累時(shí) 可有單眼一過(guò)性失明 偶爾成為永久性視力喪失 頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 聽診可聞及血管雜音 11 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)一 前循環(huán)腦梗死 大腦中動(dòng)脈血栓形成 大腦中動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺障礙和同向性偏盲 可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視 優(yōu)視半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ) 非優(yōu)視半球病變可有體像障礙 由于主干閉塞引起大面積的腦梗死 故患者多有不同程度的意識(shí)障礙 腦水腫嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝形成 甚至死亡 12 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)一 前循環(huán)腦梗死 大腦前動(dòng)脈血栓形成 大腦前動(dòng)脈近段阻塞時(shí)由于前交通動(dòng)脈的代償 可全無(wú)癥狀 遠(yuǎn)段閉塞時(shí) 對(duì)側(cè)偏癱 下肢重于上肢 有輕度感覺障礙 主側(cè)半球病變可有Broca失語(yǔ) 可伴有尿失禁 旁中央小葉受損 及對(duì)側(cè)強(qiáng)握反射等 13 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)二 后循環(huán)腦梗死 大腦后動(dòng)脈血栓形成 大腦后動(dòng)脈閉塞引起的臨床癥狀變異很大 動(dòng)脈的閉塞位置和Willis環(huán)的構(gòu)成在很大程度上決定了腦梗死的范圍和嚴(yán)重程度 主干閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲 偏癱及偏身感覺障礙 丘腦綜合癥 優(yōu)勢(shì)半球受累伴有失讀 14 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)二 后循環(huán)腦梗死 椎動(dòng)脈血栓形成 若兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別不大 當(dāng)一側(cè)閉塞時(shí) 通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代償作用 可以無(wú)明顯的癥狀 約10 的患者一側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小 腦干僅由另一側(cè)椎動(dòng)脈供血 此時(shí)供血?jiǎng)用}閉塞引起的病變范圍等同于基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈阻塞后的梗死區(qū)域 癥狀較為嚴(yán)重 15 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 臨床表現(xiàn)二 后循環(huán)腦梗死 基底動(dòng)脈血栓形成 基底動(dòng)脈主干閉塞 表現(xiàn)為眩暈 惡心 嘔吐及眼球震顫 復(fù)視 構(gòu)音障礙 吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等 病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹 四肢癱 昏迷 并導(dǎo)致死亡 16 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 輔助檢查 血液化驗(yàn)及心電圖血常規(guī) 血流變 腎功 血清離子 血糖及血脂等 頭顱 腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi) 一般無(wú)影像學(xué)改變 24小時(shí)后 梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶 MRI與 相比 可以發(fā)現(xiàn)腦干 小腦梗死及小灶梗死 17 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 輔助檢查 血管造影 彩色多普勒超聲檢查 和 腦脊液 檢查 18 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 診斷癥狀體癥輔助檢查 19 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 鑒別診斷 與腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦栓塞鑒別 硬膜下血腫或硬膜外血腫 顱內(nèi)占位性病變 20 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 治療一 急性期治療溶解血栓和腦保護(hù) 一般治療 臥床休息加強(qiáng)護(hù)理 調(diào)控血壓血壓220 120mmHg 緩慢降壓 合并癥 需考慮降壓 控制血糖血糖 11 1mmol L時(shí)胰島素治療 控制在8 3mmol L 吞咽困難的處理目的是預(yù)防吸入性肺炎 21 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 治療一 急性期治療溶解血栓和腦保護(hù) 一般治療 肺炎的處理呼吸支持 抗生素治療 上消化道出血的處理胃內(nèi)冰鹽水灌洗 使用制酸止血藥物 防止休克 水電解質(zhì)紊亂處理低鉀低鈉和高鈉血癥 心臟損傷處理 22 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 治療一 急性期治療溶解血栓和腦保護(hù) 溶栓治療rt PAUK等用藥適應(yīng)癥 年齡 小時(shí) 頭顱 排除腦出血 患者或家屬同意 23 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 治療一 急性期治療溶解血栓和腦保護(hù) 抗凝治療低分子肝素 華法林 降纖治療巴曲酶 降纖酶 安克洛