咯血的診斷與處理

咯血的診斷與處理 Hemoptysis 喉部以下的呼吸道出血 經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲 也可以是較大量咯血大量咯血 24小時咯血超過100 600ml GreekHaima bloodPtysis spitting 少量咯血 指24h咯血量不足100ml者 中等量咯血 指24h咯血量在100 600ml 大咯血 指24h咯血量超過600ml 或一次咯血量超過100ml 或每天咯血量100ml以上持續(xù)3 7天者 約占整個咯血病人的5 但死亡率高達7 32 在咯血病人中 其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān) 4h 死亡率為71 4 16h 死亡率為45 16 48h 死亡率為5 咯血量 600ml 無論是大咯血還是非大咯血 病人可能感到非?？謶轴t(yī)生可能感到擔(dān)心 是否是嚴重肺部疾病或全身性疾病 咯血的來源 鼻腔喉腔消化道胸部 在確認咯血之前需排除 上呼吸道出血嘔血 咯血與嘔血的鑒別 血管起源 肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng) 肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95 的肺組織血供 支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈 高壓力系統(tǒng)供給約5 的肺組織血供主要供給氣道和支持組織 支氣管動脈 對于咯血而言 通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1 2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈 較少起源于肋間動脈 為氣道 淋巴系統(tǒng) 臟層胸膜 部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下 支氣管循環(huán)畸形扭曲 可能成為大咯血的原因 支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1 在某些病理 如TB 支擴等 情況下 其血流量可升至4 在原發(fā)性肺癌可增至7 臨床的咯血90 以上來自支氣管循環(huán) 肺循環(huán)一般很少引起咯血 除非在結(jié)核空洞 壞死性的肺栓塞等 咯血常見病因 氣管 支氣管疾患急 慢性支氣管炎 支擴 腫瘤 異物 創(chuàng)傷 血管畸形肺實質(zhì)疾患感染 TB 肺炎 膿腫 肺吸蟲 免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞 左房高壓 二尖瓣疾病 其他凝血功能異常 子宮內(nèi)膜異位 各種原因在咯血中所占的比重 國外456例患者的病因分布 1 結(jié)核 44 201 2 支氣管 肺部炎癥 43 197 3 肺癌 7 32 4 其他 5 26 MichaelL etal CritCareMed1985 13 443 438 國內(nèi)917例患者的病因分布 1 支氣管 肺部炎癥 44 1 2 肺癌 34 6 3 肺結(jié)核 8 2 4 支擴 4 4 國內(nèi)另一組5488例患者病因分布 1 惡性腫瘤 44 6 2 支氣管 肺部炎癥 35 3 3 肺結(jié)核 5 8 4 支擴 4 3 在大咯血病人中 1 支擴 30 2 肺癌 20 3 肺結(jié)核 15 20 診斷與評估 出血量最初24小時內(nèi)咯血超過30 50ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加 應(yīng)該予以收入院進一步評估 JohnsonJL PostgraduateMedicine 2002 112 4 101 8 臨床表現(xiàn)特點 聯(lián)想 青少年咯血 40歲以上的持續(xù)痰中帶血 幼年患過麻疹 肺炎 百日咳 而后有反復(fù)咳嗽 咯痰 咯血 有生吃螃蟹或喇咕史者 與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血 咯血的伴隨癥狀 發(fā)熱 肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 流行性出血熱等 胸痛 肺炎 肺梗塞 肺癌 肺結(jié)核嗆咳 肺癌 支原體肺炎膿痰 支擴 肺膿腫 肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血 痰中帶血 肺癌 肺結(jié)核 慢支 肺炎 支氣管結(jié)核 結(jié)石少量咯血 肺結(jié)核 肺膿腫 中等量咯血 肺結(jié)核 支擴 二尖瓣狹窄大咯血 支擴 肺結(jié)核空洞 晚期腫瘤 咯血量 顏色和性狀 鮮紅 肺結(jié)核 支擴 支氣管結(jié)核等鐵銹色 肺炎球菌肺炎 肺吸蟲病 肺泡出血磚紅色膠凍樣 肺炎桿菌肺炎暗紅色 二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣 左心衰肺水腫粘稠暗紅色 肺梗塞 各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用 1 血液學(xué)檢查2 痰液檢查3 胸部X線檢查 胸部X光片 多個體位投照 前弓位 點片及斷層片 胸部CT檢查 便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶 在評價支擴方面已基本取代了支氣管造影 4 支氣管鏡檢查 對病因診斷不清 療效不佳 主張咯血期間及早施行 依據(jù) 更準確地明確出血部位 可顯著提高咯血病因診斷的正確率 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) 如手術(shù) 動脈栓塞術(shù)等 可直接對出血部位進行局部止血 5 支氣管造影 目前主要用于 證實局限性支擴 包括隔離的肺葉 的存在 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴病人存在更廣泛的病變 6 血管造影栓塞術(shù) 1 選擇性支氣管動脈造影 2 肺動脈造影 栓塞止血成功率大于85 尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者 血管造影栓塞術(shù)缺點 急性并發(fā)癥不慎栓塞腎動脈傷口問題遠期并發(fā)癥10 20 患者6 12月內(nèi)再出血不全栓塞 再通 側(cè)支循環(huán) 7 同位素掃描 出血停止后行通氣 灌注掃描明確肺栓塞 評估 基本評估病史體格檢查必要的胸片 重要的病史特點 年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù) 小量咯血且胸片正?；驘o局灶病變的患者中約有3 6 為肺癌高危因素年齡大于40歲年吸煙量大于40包男性咯血時間大于1周 其他的檢查 根據(jù)特殊臨床情況選擇紅細胞比積尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學(xué)和細胞學(xué)檢查 進一步檢查 患者有以上腫瘤的高危因素咯血癥狀不似支氣管炎CT或支氣管鏡檢查 小量 中量咯血 胸部X片胸部CT支氣管鏡痰液查結(jié)核和細胞學(xué)檢查尿常規(guī)和腎功能 肺腎綜合癥 凝血功能自身免疫抗體 盡管通過全面深入檢查 仍有約30 40 的咯血病因不明不明原因咯血患者 經(jīng)過6月的密切觀察和評估 遠期預(yù)后較好 咯血的急診處理原則 根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間 因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟 動脈血氧 血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致 咯血的急診處理 必要的檢查患側(cè)臥位 活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位 患側(cè)朝下 減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必需吸氧 使血氧飽和度在95 以上嚴密的監(jiān)護必要的鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)咳 咯血的急診處理 糾正凝血功能障礙 新鮮血漿2U 血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對持續(xù)性咯血 呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管 內(nèi)徑至少8mm 或使用雙腔導(dǎo)管 便于積血抽吸 避免氣道堵塞循環(huán)支持 對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液 腦垂體后葉素 垂體后葉素有 內(nèi)科止血鉗 之稱 無禁忌癥應(yīng)首先使用5 6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射 10u加生理鹽水或25 葡萄糖水20 30ml 緩慢靜注 10 15分鐘注完 而后20u加5 葡萄糖水500ml靜注維持治療 總量以不超過每天40u為宜 禁忌癥 高血壓 冠心病 孕婦 對該藥過敏 注射過程中出現(xiàn)頭疼 面色蒼白 出汗 胸悶 心悸 惡心 腹部不適 血壓升高 應(yīng)減慢注射速度 仍無好轉(zhuǎn) 停止注射 普魯卡因 擴血管藥 擴血管 降低肺動脈壓 減少回心血量 降低肺循環(huán)壓力 將低肺血容量 軀體血管擴張 是肺內(nèi)血流向四肢 軀干起到 內(nèi)放血 作用 且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用 50 100mg加入5 葡萄糖40ml緩慢靜推 150 300mg加5 葡萄糖500ml靜滴維持此類擴血管藥還有酚妥拉明 酚芐明 阿托品 654 2 心痛定 消心痛 硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因 注意皮試 糖皮質(zhì)激素 非特異性 抗炎 作用 抗病理上充血 水腫 滲出等 使血管張力增加 降低毛細血管通透性 減少滲出 降低肝素水平 縮短凝血時間 對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用 效果好有人主張短期 3 5天 用較大劑量 有人主張一般劑量強的松30mg 日1 2w一療程 但一定注意強有效抗癆 抗炎對因治療 糾正凝血障礙的藥物 魚精蛋白注射液50加入25 葡萄糖40ml緩慢靜推 每日1 2次 連續(xù)使用不超過72h 為肝素的拮抗劑 使之迅速失效 加速凝血6 氨基乙酸4 6g加入生理鹽水100ml或5 葡萄糖中 15 30分鐘滴完 以后1g h維持12 24小時或更長 還有維生素k類 安絡(luò)血 維生素c 止血環(huán)酸 止血敏等 支氣管鏡檢查治療 短期內(nèi)止血效果不佳 外傷后懷疑氣管破裂 肺切除后再出血 準備行支氣管動脈栓塞者 可在出血期間實行纖支鏡檢查 可盡快了解出血部位 實行局部止血 可給凝血酶 副腎素 立止血局部止血 操作中注意及時清理氣道 吸氧 檢測生命體征 緊急外科手術(shù) 適應(yīng)癥 出血部位明確 內(nèi)科綜合治療無效 有窒息危險 1 咯血量大于600ml 12小時 2 一次咯血量 200ml 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3 曾有大咯血窒息史禁忌癥 1 有全身出血傾向 2 肺癌晚期3 二尖瓣狹窄4 心肺功能不全5 出血部位不明確 咯血窒息搶救 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 體弱 咳嗽無力 咳嗽反射功能差 無力將血液咯出 患者極度緊張 誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀胸悶 氣憋唇甲紫 面色蒼白 冷汗淋漓 煩躁不安 喉頭嚕嚕作響 體位引流 將患者取頭低腳高45 俯臥位 拍背 迅速排出積血 頭部下垂 面孔上舉 盡快清理口腔積血 取出假牙 氣管插管 將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi) 邊進邊抽吸 動作要輕巧迅速