兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎1.ppt

兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎1例 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童加強監(jiān)護病房 女7歲2007 12 02入院發(fā)熱 咳嗽10天 氣促4天 加重1天 病例介紹 病例介紹 患兒于入院前10日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高至40 3 發(fā)熱時伴寒戰(zhàn) 肢端涼 每日有3 4次體溫高峰 口服退熱藥可下降 咳嗽劇烈 痰較多 為黃白粘痰 入院前9天在外院查 血常規(guī)血象升高 胸片提示兩下肺炎 具體不詳 予 頭孢類抗生素治療2天 阿齊霉素治療3天 余治療不詳 無好轉(zhuǎn) 病例介紹 入院前4天患兒出現(xiàn)呼吸困難 氣促 面色差 查 血常規(guī)白細胞20 109 L中性76 淋巴19 血色素161g L血小板280 109 L 血沉19mm h 胸片提示兩肺較多斑片狀陰影 予亞胺培南及萬古霉素抗感染 病例介紹 入院前1天患兒呼吸困難加重 伴有口周發(fā)紺 呻吟 煩躁 應(yīng)用NCPAP支持 氧合差 后予氣管插管呼吸機 壓力控制 PIP24cmH2O PEEP6cmH2O FiO290 RR25次 分 輔助通氣 血氣 PH7 509PaCO233 5mmHgPaO258mmHgHCO324 9mmol LBE1 8mmol L 病例介紹 為進一步診治以 肺炎合并胸腔積液 急性呼吸窘迫綜合征 收入我院 自發(fā)病以來 患兒精神弱 納食差 大便尚可 小便偏少 病例介紹 入院時情況 體溫38 2 心率157次 分血壓88 54mmHg神志恍惚 煩躁 接西門子300A呼吸機 壓力控制 PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21 0RR40次 分 人機合拍 雙側(cè)胸廓起伏尚可 經(jīng)皮氧飽和度90 ETCO224mmHg 病例介紹 入院時情況 無皮疹 淺表淋巴結(jié)無腫大 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑3mm 對光反射存在 雙下肺呼吸音低 未聞及干濕羅音 心音低鈍 律齊 未聞及明顯雜音 腹平軟 肝肋下2cm 質(zhì)軟邊鈍 脾未及 腸鳴音弱 2次 分 肢端溫 CRT2秒 留置胃管 導(dǎo)出淺咖啡色液體 病例介紹 輔助檢查 血常規(guī) 白細胞25 109 L中性90 淋巴6 血色素114g L血小板277 109 L CRP92mg L胸片提示兩肺紋理粗多 模糊 肺內(nèi)廣泛分布絮片及條片狀影 以雙下肺為著 雙膈面膈角消失 肺門著明 心影不大 兩下心緣模糊 病例介紹 輔助檢查 血生化K3 38mmol LNa134mmol LCl91 7mmol L 血糖 105mg dlAST320IU LALT588IU L總蛋白41g L白蛋白17g L肌酐和尿素氮正常凝血三項 PT19秒PT 55 APTT39 4秒FIB2 73g L 病例介紹 輔助檢查 入院后左右側(cè)胸腔穿刺 每側(cè)抽出100ml左右淡綠色液體 胸水常規(guī)右 白細胞數(shù)55 106 L 紅細胞數(shù)100 1012 L 多核25 左 白細胞數(shù)35 106 L 紅細胞數(shù)0 多核15 生化蛋白 右6 5g L 左6 55g L 胸腔積液革蘭染色 抗酸染色陰性 病例介紹 主要診斷 重癥肺炎胸腔積液急性呼吸窘迫綜合征嚴重膿毒癥多臟器功能不全 病例介紹 入院后主要治療 機械通氣美羅培南 萬古霉素 氟康唑聯(lián)合靜點抗感染多巴胺 多巴酚丁胺泵維循環(huán)支持咪唑安定 嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 間斷應(yīng)用維庫溴氨減少人機對抗 病例介紹 入院后主要治療 甲強龍2mg kg d靜點抑制免疫炎癥反應(yīng) 丙種球蛋白10g靜點調(diào)節(jié)免疫磷酸肌酸鈉 谷光甘肽等臟器支持靜脈營養(yǎng)奧美拉唑治療應(yīng)激性潰瘍等 治療過程 2007 12 03入院約12小時后氧合差 換用高頻震蕩通氣SensorMedics3100AMAP22cmH2O震蕩頻率5Hz P45cmH2OFiO2100 Ti34 胸廓震蕩滿意處于鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下 心率135次 分經(jīng)皮氧飽和度85 89 血氣 PH7 406PaCO239 6mmHgPaO252mmHgHCO324 9mmol LBE0mmol L 治療過程 2007 12 03入院約12小時后藥眠及肌松狀態(tài)下 高頻呼吸機通氣下 由北京安貞醫(yī)院心外科先后行頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 股靜脈切開術(shù)及股靜脈置管術(shù) 建立ECMO V V模式 血流量0 8 1 5L min 氣體流量10L min 治療過程 2007 12 03入院約12小時后術(shù)中患兒血壓最低曾降至58 40mmHg 心率降至80次 分 立即先后給予生理鹽水500ml擴容 根據(jù)血壓及時調(diào)整多巴胺劑量 輸血漿300ml及紅細胞懸液2單位補充血容量 使患兒收縮壓維持在90mmHg以上 心率在110次 分以上 治療過程 2007 12 03入院約12小時后術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)右側(cè)血氣胸 分別行右側(cè)腋中線和鎖骨中線胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后停高頻呼吸機 換用西門子300A呼吸機通氣 壓力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次 分Ti1 63秒FiO270 心率135次 分 有創(chuàng)動脈血壓95 54mmHg 術(shù)后經(jīng)皮氧飽和度最高達到95 但逐漸將至80 92 波動 FiO2調(diào)至100 治療過程 2007 12 03入院約12小時后查體 體溫36 藥眠中 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑2mm 對光反射遲鈍 球結(jié)膜水腫明顯 頸軟 胸廓起伏滿意 右肺呼吸音較左側(cè)低 雙肺可聞及較多的干濕性羅音 心音低鈍 心率135次 分 律齊 治療過程 2007 12 03入院約12小時后術(shù)后應(yīng)用肝素 間斷靜推 5 20萬U kg 每2 4小時1次 監(jiān)測ACT137 200秒術(shù)后2小時血氣 PH7 746PaCO214 0mmHgPaO241mmHgHCO319 3mmol LBE0mmol L 治療過程 2007 12 04ECOM應(yīng)用24小時ECMO血流量0 6L min 氣體流量10L min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO295 經(jīng)皮氧飽和度78 93 藥眠狀態(tài) 胸引通暢 血性液體 心率120 130次 分 有創(chuàng)動脈血壓95 55mmHg 治療過程 2007 12 04ECOM應(yīng)用24小時血氣 ECMO輸出端 PH7 983PaCO211 6mmHgPaO2553mmHgHCO327 5mmol LBE12mmol L血氣 橈動脈 PH7 625PaCO222 6mmHgPaO242mmHgHCO323 5mmol LBE2mmol L凝血三項 PT22秒PT 44 APTT102秒FIB1g L 治療過程 2007 12 04ECOM應(yīng)用24小時血生化 AST170IU LALT195IU L總蛋白40g L白蛋白15g L尿素氮10 2mmol L肌酐89umol LECOM流量偏小 作用不理想 安貞醫(yī)院醫(yī)生考慮可能置管位置欠佳 不除外血栓形成 擬行換管處理 向家屬交待病情 家長不同意換管 繼前治療 治療過程 2007 12 04ECOM應(yīng)用24小時化驗回報血肺炎支原體抗體滴度為1 320 胸水細菌培養(yǎng)陰性 考慮支原體感染 加用阿齊霉素靜點抗感染 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天ECMO血流速0 52L min因PaCO2偏低氣體流量降至8L min呼吸機壓力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次 分FiO295 經(jīng)皮氧飽和度75 84 心率130次 分 有創(chuàng)動脈血壓110 71mmHg 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天血氣 PH7 483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320 3mmol LBE 3mmol L胸引通暢 引流血性液體少 但時有氣體冒出 胃引深咖啡色液體 體溫最高37 5 藥眠狀態(tài) 刺激后有肢體活動 球結(jié)膜水腫 雙側(cè)瞳孔等圓等大 直徑2mm 對光反射遲鈍 雙肺呼吸音粗 少許干羅音 心律齊 心音鈍 腹軟 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天家長考慮后同意由安貞醫(yī)院心外科醫(yī)師更換ECMO管道更換過程中患兒經(jīng)皮氧最低降至65 心率上升至155次 分 血壓尚平穩(wěn) 更換過程順利 換下的管道未見明顯異常 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天更換成功后 ECOM血流速升至1 5 1 8L min 氣體流量調(diào)至10L min 呼吸機FiO2試降到50 患兒經(jīng)皮氧可達88 心率122次 分 血壓89 65mmHg血氣 PH7 65PaCO219 7mmHgPaO244mmHgHCO322mmol LBE 1mmol L 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天ECMO血流量0 6L min 氣體流量10L min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO295 治療過程 2007 12 05ECOM應(yīng)用第3天換管道4 5小時后 患兒氧合時有波動 機械通氣隨氧合情況逐漸調(diào)整 壓力控制 PIP20cmH2OPEEP7 9cmH2ORR18次 分FiO250 90 復(fù)查胸片提示兩肺紋理增多 模糊 兩肺實變吸收不明顯凝血三項 PT23 5秒APTT67 93秒FIB0 49g L 治療過程 2007 12 06ECOM應(yīng)用第4天ECMO血流速1 2L min氣體流量10L min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次 分FiO250 經(jīng)皮氧飽和度89 心率94次 分血壓142 84mmHg 治療過程 2007 12 06ECOM應(yīng)用第4天血氣 ECOM輸出端 PH7 706PaCO219 5mmHgPaO2336mmHgHCO324 4mmol LBE5mmol L血氣 橈動脈 PH7 581PaCO222 9mmHgPaO235mmHgHCO321 5mmol LBE0mmol L患兒體溫最高38 5 藥眠中 治療過程 2007 12 06ECOM應(yīng)用第4天血常規(guī) 白細胞22 109 L 中性73 7 淋巴21 2 血色素127g L 血小板198 109 L CRP78mg L 血生化 AST142IU LALT123IU L總蛋白44g L白蛋白19g L尿素氮14 8mmol L肌酐81umol L 治療過程 2007 12 07ECOM應(yīng)用第5天ECMO血流速1 0L min氣體流量10L min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次 分FiO240 經(jīng)皮氧飽和度94 心率90 105次 分 血壓126 73mmHg血氣 PH7 788PaCO216 4mmHgPaO244mmHgHCO324 9mmol LBE6mmol L 治療過程 2007 12 07ECOM應(yīng)用第5天體溫37 9 暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥數(shù)小時后可蘇醒 精神弱 眼瞼無明顯水腫 雙瞳孔等大等圓 直徑約2mm 對光反射可引出 球結(jié)膜無明顯水腫 口唇無明顯發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 可聞及少許痰鳴音 心音有力 律齊氧合好轉(zhuǎn) 逐步降低ECOM氣體流速 從10L min降至3L min 患兒氧合維持可 準(zhǔn)備撤機 治療過程 2007 12 07ECOM應(yīng)用第5天血生化 AST122IU LALT103IU L總蛋白50g L白蛋白26g L尿素氮15 1mmol L肌酐71umol L血常規(guī) 白細胞17 1 109 L中性83 5 淋巴14 8 血色素119g L血小板52 109 L CRP31mg L凝血三項 PT24秒PT 39 APTT45秒FIB0 50g L 治療過程 2007 12 08ECOM應(yīng)用第6天ECMO血流速1 0L min 氣體流量降至0呼吸機壓力控制PIP24cmH2OPEEP5cmH2ORR20次 分FiO250 經(jīng)皮氧飽和度92 94 心率70 90次 分血壓110 65mmHg血氣 PH7 415PaCO239 1mmHgPaO258mmHgHCO325 1mmol LBE0mmol L 治療過程 2007 12 08ECOM應(yīng)用第6天復(fù)查胸片 兩肺紋理多 模糊 兩肺可見廣泛大小不等片絮狀 小網(wǎng)狀陰影 左下肺致密 右下胸腔外帶可見少量無肺紋理透亮區(qū) 內(nèi)側(cè)可見肺組織邊緣 肺門不大 模糊 心影不大 左膈模糊不清 右膈面模糊 膈角清晰 治療過程 2007 12 08ECOM應(yīng)用第6天停ECMO即拔除頸內(nèi)靜脈即股靜脈導(dǎo)管 局部縫合壓迫止血 過程順利停用ECMO后機械通氣下人機合拍 胸廓起伏好 雙肺呼吸音粗 心率90次 分 心音鈍血氣 PH7 453PaCO236 5mmHgPaO273mmHgHCO325 5mmol LBE2mmol L 治療過程 2007 12 08ECOM應(yīng)用第6天當(dāng)天同時拔除腋中線胸腔閉式引流管體溫最高37 5 藥眠中 不能喚醒 雙瞳孔等大等圓 對光反射可血常規(guī) 白細胞16 2 109 L中性83 3 淋巴15 8 血色素131g L血小板65 109 L CRP31mg L 治療過程 2007 12 08ECOM應(yīng)用第6天血生化 AST95IU LALT95IU L總蛋白52g L白蛋白27g LLDH991IU LCK871IU L尿素氮16 3mmol L肌酐63umol L凝血三項 PT27秒PT 34 APTT43秒FIB0 0g L 輸血漿200毫升 血培養(yǎng) 無細菌生長 治療過程 ECOM撤離后患兒呼吸機條件逐漸下調(diào) 胸片好轉(zhuǎn)4天后拔除氣管插管及右鎖骨中線胸腔閉式引流管 換用NCPAP治療應(yīng)用NCPAP6天后改鼻導(dǎo)管吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧一周后停氧療 治療過程 ECOM撤離后第2天 頸部傷口及股靜脈傷口無明顯滲血撤離2周后 因股靜脈傷口有化膿感染 局部清創(chuàng)縫合 后期傷口逐漸愈合 治療過程 患兒入院時神志清楚 間斷應(yīng)用嗎啡 咪唑安定等藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 在應(yīng)用ECOM期間多為藥眠狀態(tài) 試停藥物后神志可在數(shù)小時內(nèi)轉(zhuǎn)清但撤ECOM前1天患兒再次進入藥眠 藥眠后2天試停鎮(zhèn)靜藥物患兒未在蘇醒 持續(xù)昏迷 治療過程 腦脊液檢查未見異常 頭顱核磁提示雙側(cè)基底節(jié)腫大 信號異常 累及部分內(nèi)囊 雙側(cè)放射冠及半卵圓中心 左頂葉小條片狀略長T2信號影 雙側(cè)大腦半球腦溝著明 MRA各主要動脈及分支略顯細 未提示存在顱內(nèi)出血 腦栓塞等ECOM常見相關(guān)的并發(fā)癥腦損害原因不明后期雖然肺內(nèi)病變恢復(fù) 但神志未清 留下嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 治療總結(jié) ECOM6天高頻通氣1天常頻呼吸機4天NCPAP6天全靜脈營養(yǎng)6天部分靜脈營養(yǎng)18天右鎖骨中線胸腔閉式引流10天右側(cè)腋中線胸腔閉式引流6天 治療總結(jié) 抗感