康復(fù)評(píng)定三章肌張力講課PPT課件

第五章肌張力評(píng)定 主講 陽江光明眼科醫(yī)院康復(fù)科陳彩霞主治醫(yī)師 一 概述 1 熟悉肌張力的概念2 熟悉肌張力的分類3 熟悉正常肌張力的特征4 熟悉影響肌張力的因素5 熟悉常見的肌張力異常 概念 肌張力是指人體在安靜休息的情況下 肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力 是維持身體各種姿勢(shì)和正常生活的基礎(chǔ) 肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)損傷的重要特征 肌張力定義 肌張力是指肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度 檢查時(shí)以觸摸肌肉的硬度及伸屈肢體時(shí)感知的阻力作為判斷依據(jù) 肌張力的分類 1 正常肌張力分類 根據(jù)身體所處的不同狀態(tài) 肌張力可分為靜止性肌張力 姿勢(shì)性肌張力和運(yùn)動(dòng)性肌張力 靜止性肌張力 在肢體靜息狀態(tài)下 如正常情況下坐 站時(shí)維持正常姿勢(shì) 姿勢(shì)性肌張力 在人體變換各種姿勢(shì)的過程中 如能協(xié)調(diào)地完成翻身 從坐到站等動(dòng)作 運(yùn)動(dòng)性肌張力 指肢體在運(yùn)動(dòng)或完某一動(dòng)作時(shí) 所表現(xiàn)出的一定的彈性和柔順性 2 異常肌張力分類 根據(jù)受試者肌張力與正常肌張力水平的比較 可分為三種情況 1 肌張力減低 遲緩 肌張力低于正常靜息水平 被動(dòng)屈伸其肢體時(shí)阻力減弱或消失 2 肌張力增高 僵硬 痙攣 肌張力高于正常靜息水平 被動(dòng)屈伸其肢體時(shí)阻力增加 3 肌張力障礙 肌肉張力紊亂 或高或低 無規(guī)律地交替出現(xiàn) 正常肌張力的特征 1 關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動(dòng) 2 具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運(yùn)動(dòng)能力 3 將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí) 具有保持該姿勢(shì)不變的能力 4 能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡 正常肌張力的特征 5 具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢(shì)的能力 6 需要時(shí) 具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力 7 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí) 具有一定的彈性和輕度的抵抗感 影響肌張力的因素 1 體位的影響 不良的姿勢(shì)和肢體放置位置可使肌張力增高 2 精神因素的影響 緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高 3 并發(fā)癥的影響 有感染 便秘 疼痛 關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥時(shí) 肌張力可增高 4 神經(jīng)狀態(tài)的影響 中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)失衡 可使肌張力發(fā)生變化 5 其他 如局部肢體受壓 骨折等外傷或疾病 煙堿等藥物 氣溫劇烈變化 受試者對(duì)運(yùn)動(dòng)的主觀控制作用均可導(dǎo)致肌張力發(fā)生變化 常見的異常肌張力肌張力增高 痙攣 僵硬 1 痙攣 是肌張力增高的一種形式 常由于上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后所致 痙攣定義 痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的 以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙 所謂痙攣的速度依賴即為肌肉牽伸速度的增加 痙攣肌的阻力也增高 原因 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷腦源性痙攣 如腦卒中 腦外傷 腦癱脊髓源性痙攣 完全性痙攣 不完全性痙攣混合性痙攣 如多發(fā)性硬化 痙攣特殊表現(xiàn)有以下幾種 1 巴彬斯基反射 為痙攣性張力過強(qiáng)的特征性伴隨表現(xiàn) 2 折刀樣反射 折刀現(xiàn)象 當(dāng)被動(dòng)牽伸痙攣肌時(shí) 初始產(chǎn)生較高阻力隨之被突然的抑制發(fā)動(dòng)而中斷 造成痙攣肢體的阻力突然下降 產(chǎn)生類似折刀樣的現(xiàn)象 3 陣攣 在持續(xù)牽伸痙攣肌時(shí)可發(fā)生 特點(diǎn)為以固定頻率發(fā)生的拮抗肌周期性痙攣亢進(jìn) 常見于踝部 4 去腦強(qiáng)直和去皮質(zhì)強(qiáng)直 去腦強(qiáng)直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮 軀干和四肢處于完全伸展的姿勢(shì) 去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮 軀干和下肢處于伸展姿勢(shì) 上肢處于屈曲姿勢(shì) 去腦強(qiáng)直 去皮質(zhì)強(qiáng)直 痙攣的特點(diǎn)牽張反射異常 緊張性牽張反射的速度依賴性增加 鍵反射異常 具有選擇性 并由此導(dǎo)致肌群間的失衡 進(jìn)一步引發(fā)協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能障礙 臨床上表現(xiàn)位肌張力增高 鍵反射活躍或亢進(jìn) 陣攣 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低 痙攣的有利影響保持姿勢(shì) 幫助其站立及行走相對(duì)保持肌容積 預(yù)防失用維持骨的礦化 預(yù)防骨質(zhì)疏松減輕肢體水腫減少深靜脈血栓的危險(xiǎn) 痙攣的不利影響運(yùn)動(dòng)功能姿勢(shì)異常 行走困難 平衡障礙骨折脫位 異位骨化 關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)畸形 皮膚損害 潰爛 壓瘡睡眠障礙 疼痛外觀及心理狀態(tài)活動(dòng)及參與 2 僵硬 僵硬定義 僵硬也稱強(qiáng)直 是主動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增加 各個(gè)方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)阻力均增加的現(xiàn)象 原因 常為椎體外系損害所致 帕金森是僵硬的最常見原因 僵硬常見表現(xiàn)有以兩種 1 齒輪樣僵硬 是一種對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng) 特征是運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力和無阻力反復(fù)交替地出現(xiàn)而產(chǎn)生均勻的頓挫感 多見于帕金森病患者 2 鉛管樣僵硬 是一種持續(xù)的僵硬 它與彎曲鉛管的感覺類似 僵硬特征1 任何方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 整個(gè)ROM阻力都增加 2 相對(duì)持續(xù) 且不依賴牽張刺激的速度 3 齒輪樣僵硬的特征是在僵硬的基礎(chǔ)上存在震顫 從而導(dǎo)致在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中收縮 放松交替出現(xiàn) 4 鉛管樣僵硬的特征是在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)存在持續(xù)的僵硬 無收縮 放松交替現(xiàn)象的出現(xiàn) 5 僵硬和痙攣可在某一肌群同時(shí)存在 肌張力障礙 定義 是一種以張力損害 持續(xù)同時(shí)伴有扭曲的不自主運(yùn)動(dòng)為特征的肌肉運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性障礙 原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變遺傳因素神經(jīng)退行性疾患代謝性疾患其他如張力性肌肉奇怪變形或痙攣性斜頸 特征 1 肌肉收縮可快或慢 且表現(xiàn)為重復(fù) 扭曲2 肌張力以可預(yù)料的形式由低到高的變動(dòng) 其中張力障礙性姿勢(shì)為持續(xù)扭曲畸形 可持續(xù)數(shù)分鐘或更久 3 肌張力遲緩 肌張力表現(xiàn)為降低和缺乏 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力消失 牽張反射衰減 肢體處于關(guān)節(jié)頻繁的過度伸展而易于移位等現(xiàn)象 肌張力遲緩主要原因有以下幾種 影響小腦或椎體束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 可為暫時(shí)性肌張力遲緩 如脊髓損傷的脊髓休克階段 外周神經(jīng)系統(tǒng)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 原發(fā)性肌病 如重癥肌無力 特征肌肉表現(xiàn)為柔軟 弛緩和松弛被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大腱反射消失或缺乏 第二節(jié)肌張力評(píng)定 掌握評(píng)定的目的掌握評(píng)定的方法掌握評(píng)定的適應(yīng)證 禁忌癥 評(píng)定目的 1 提供治療前的基線評(píng)定結(jié)果2 提供制訂治療方案和選擇治療方法的依據(jù)3 評(píng)價(jià)各種治療的療效 肌張力評(píng)定方法 1 異常肌張力檢查方法 1 病史采集 了解異常肌張力對(duì)受試者功能的影響 包括 受累肌肉及數(shù)目 引發(fā)痙攣的原因及注意受試者肢體或軀體異常的姿勢(shì)等 2 反射檢查 檢查受試者是否存在腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為 消失 反射輕度減弱 反射正常 反射輕度亢進(jìn) 反射中度亢進(jìn) 反射高度亢進(jìn) 0 4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無反應(yīng)1級(jí)反應(yīng)減弱2級(jí)正常反射3級(jí)痙攣性張力反射 反射逾常4級(jí)陣攣 3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查 通過檢查者的手來感覺肌肉的抵抗 體會(huì)其肌肉的硬度 關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抵抗時(shí)的肌張力變化 是臨床最常見的檢查方法 它能從一個(gè)方面反映肌張力的情況 體會(huì)其活動(dòng)度和抵抗時(shí)的肌張力的變化 可發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過高 低下 是否有陣攣 并與強(qiáng)直進(jìn)行比較和鑒別 4 擺動(dòng)檢查 以關(guān)節(jié)為中心 主動(dòng)肌和拮抗肌交互快速收縮 快速擺動(dòng) 觀察其擺動(dòng)振幅的大小 肌張力低下時(shí) 擺動(dòng)振幅增大 肌張力增高時(shí) 擺動(dòng)振幅減小 手的擺動(dòng) 上肢的擺動(dòng) 下肢的擺動(dòng) 5 肌肉僵硬的檢查 頭的下落試驗(yàn) 方法 患者取仰臥位 去掉枕頭 檢查者手支撐頭部 另一手放置在下方 支撐頭部的手突然撤走 頭部落下 正常者落下速度快 檢查者下方的手有沖擊的感覺 僵硬時(shí)落下緩慢 手的沖擊感減輕 重度僵硬時(shí)頭不能落下 6 伸展性檢查 檢查肢體雙側(cè)肌肉的伸展度 檢查時(shí)將一側(cè)與另一側(cè)比較 如果患側(cè)肢體伸展與健側(cè)相同部位伸展相比出現(xiàn)過伸展 提示肌張力下降 反之 提示肌張力升高 檢查時(shí)注意用力適當(dāng) 不要造成損傷 腕關(guān)節(jié)的伸展 肘關(guān)節(jié)的伸展 手腕靠近肩 7 功能評(píng)定 對(duì)痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定 具體可以包括是否有床上活動(dòng) 轉(zhuǎn)移 行走和生活自理能力的損害及其程度等 8 痙攣步態(tài)的評(píng)定剪刀步態(tài) 偏癱步態(tài) 醉漢步態(tài) 2 異常肌張力的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1 痙攣的徒手檢查 手法檢查是根據(jù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來進(jìn)行分級(jí)評(píng)估的 常用的評(píng)估方法有 神經(jīng)科分級(jí)法 Ashworth分級(jí)法 Penn分級(jí)法和Clonus分級(jí)法等 見書上表3 8 肌張力的分級(jí)評(píng)價(jià) 肌張力評(píng)定時(shí) 多采用改良Ashworth分級(jí) 受試者處于舒適體位 一般采用仰臥位 分別對(duì)雙側(cè)上下肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng) 自1964年Ashworth原始痙攣5級(jí)分級(jí)法建立以來 它廣泛地應(yīng)用于臨床 以評(píng)定痙攣的嚴(yán)重程度 但是Ashworth原始痙攣5級(jí)分級(jí)法易出現(xiàn)集束效應(yīng) 即大部分患者集中在低 中級(jí)評(píng)分水平 因此 存在一定缺陷 1987年Bohannan和Smith將Ashworth分級(jí)法進(jìn)行了改良 在1級(jí)和2級(jí)之間添加了一個(gè)中間等級(jí) 以降低處于中間級(jí)別附近的集束效應(yīng) 同時(shí) 考慮阻力出現(xiàn)的角度 并要求被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度控制在1s內(nèi)通過全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見書上表3 9 改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痙攣指數(shù) 定量評(píng)定痙攣的量表 主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷之后下肢痙攣的評(píng)定包括腱反射 肌張力 陣攣如用于踝關(guān)節(jié) 評(píng)定內(nèi)容包括跟腱反射 小腿三頭肌肌張力 踝陣攣 跟腱反射 0分 無反射 1分 反射減弱 2分 反射正常 3分 反射活躍 4分 反射亢進(jìn) 踝跖屈肌群肌張力 0分 無阻力 軟癱 2分 阻力降低 低張力 4分 正常阻力 6分 阻力輕度到中度增加 尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng) 8分 阻力重度 明顯 增加 不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng) 踝陣攣 1分 無陣攣 2分 陣攣1 2次 3分 陣攣2次以上 4分 陣攣持續(xù)超過30秒 0 6無痙攣7 9輕度痙攣10 12中度痙攣13 16重度痙攣 Oswestry等級(jí)量表 評(píng)價(jià)肌張力的等級(jí)主要用于評(píng)價(jià)肌張力的級(jí)別 通過運(yùn)動(dòng)功能的綜合評(píng)定 了解患者的功能狀況 同時(shí)也考慮到姿勢(shì)反射以及腦干 脊髓對(duì)肌張力的影響 0僅有肌痙 不能活動(dòng) 肌緊張性反射或脊反射存在 1嚴(yán)重肌痙攣 活動(dòng)非常困難 肢體僅呈痙攣協(xié)同模式 肢體僅呈總體屈曲狀態(tài) 2嚴(yán)重痙攣 活動(dòng)困難 呈明顯的痙攣協(xié)同模式 可存在屈曲和伸展兩種狀態(tài) 患者可屈曲處于伸展位置的肢體及伸展處于屈曲位置的肢體 有或無近端關(guān)節(jié)的活動(dòng) 3中度痙攣 可活動(dòng) 呈痙攣模式 在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié) 存在小范圍的活動(dòng) 4輕度痙攣 肢體在抗阻運(yùn)動(dòng)或身體其它部位用力時(shí) 遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)可在較大范圍中活動(dòng) 5無痙攣 活動(dòng)正常 不存在痙攣模式 肌張力弛緩的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 弛緩性肌張力分級(jí)表 3 其他檢查方法 1 鐘擺試驗(yàn) 是一種在肢體自抬高為沿重力方向下落運(yùn)動(dòng)中 觀察肢體擺動(dòng)然后停止的過程 鐘擺試驗(yàn)常用于下肢痙攣評(píng)定 尤其是股四頭肌和腘繩肌 方法 受試者仰臥位 盡量放松肌肉 患側(cè)小腿在床外下垂 當(dāng)小腿自伸直位自由落下時(shí) 通過電子量角器記錄擺動(dòng)情況 正常擺動(dòng)角度運(yùn)動(dòng)呈典型的正弦曲線模式 而痙攣的肢體則擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限 并很快地回到起始位 2 屈曲維持試驗(yàn) 常用于上肢痙攣的評(píng)定 方法 受試者取坐位 患肩屈20 30 外展60 70 肘關(guān)節(jié)置于支架上 前臂旋前固定 用一被動(dòng)活動(dòng)裝置使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動(dòng) 用電位計(jì) 轉(zhuǎn)速計(jì)記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度 用力矩計(jì)記錄力矩 3 電生理評(píng)定方法 可用于評(píng)定痙攣和張力過強(qiáng) 一般認(rèn)為 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后 脊髓因失去上位中樞的控制而導(dǎo)致節(jié)段內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元的活性改變 以致相應(yīng)電生理改變 方法 臨床上常用表面肌電圖通過檢查H反射等電生理指標(biāo)來反映脊髓節(jié)段內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其它中間神經(jīng)元的活性 可作為痙攣臨床評(píng)定的補(bǔ)充方法和科研手段 4 等速裝置評(píng)定方法 肌肉在被動(dòng)牽張時(shí)所表現(xiàn)的阻力增高 可用等速裝置作精確的測(cè)定 方法 主要有等速擺動(dòng)試驗(yàn)和等速被動(dòng)測(cè)試兩種方法 等速擺動(dòng)試驗(yàn) 在等速裝置上模擬擺動(dòng)試驗(yàn)的評(píng)定方法 可誘發(fā)肌肉的牽張反射 測(cè)得的阻力包括反射與非反射成分 等速被動(dòng)測(cè)試 在等速裝置上完成類似Ashworth評(píng)定的量化評(píng)定方法 不誘發(fā)牽張反射 測(cè)得的阻力主要是非反射成分 三 評(píng)定注意事項(xiàng) 由于痙攣的神經(jīng)性因素 所以臨床上同一痙攣患者每天的嚴(yán)重程度是高度變異的 痙攣又是速度依賴的 所以涉及牽張反射的痙攣評(píng)定方法 會(huì)因?yàn)楸粍?dòng)運(yùn)動(dòng)的速度問題而影響信度 此外 痙攣量化評(píng)定的信度還受到患者努力的程度 情感 環(huán)境溫度 評(píng)定同時(shí)并存的感覺刺激的