慢性病現(xiàn)狀及綜合防治PPT課件

2020 4 22 1 慢性病現(xiàn)狀及綜合防治 慢性病定義 慢性非傳染性疾病 簡稱慢性病 是對一類起病隱匿 病程長且病情遷延不愈 缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù) 病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱 慢性病包括心臟病 腦血管病 腦卒中 癌癥 慢性呼吸道疾病和糖尿病 視力衰退和失明 聽力衰退和失聰 口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病 慢性病的特點 慢性病一般為常見病 多發(fā)病 具有多種因素共同致病 多因一果 一種危險因素引起多種疾病 一因多果 相互關(guān)聯(lián) 一體多病等特點 2003年死因構(gòu)成比 全球中國 慢病 700萬 意外傷害 100萬 傳染病 100萬 慢病 3300萬 傳染病 1800萬 意外傷害 500萬 心腦血管疾病 心臟病 腦卒中腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病 慢性病 世界衛(wèi)生組織2005年10月 預(yù)防慢性病一項重要的投資 慢性病對全球健康的威脅 2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示 高血壓患者1 6億高血脂患者1 6億 超重者2億 肥胖者6000萬 糖尿病患者2000多萬 糖耐量低減2000萬 2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率 六類地區(qū)血脂異?；疾÷?超重及肥胖率 Criteriaforobesity 0 6years WHO Zscore 7 17years WHOCriteria 18years ChineseCriteriaOverweight24 BMI 28 ObesityBMI 28 我國不同地區(qū)7 17歲兒童超重肥胖率 城鄉(xiāng)分別為19 3 和18 6 大城市 中小城市 一類至四類農(nóng)村高血壓患病率依次為20 4 18 8 21 0 19 0 20 2 12 6 BigcityM ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural 18歲及以上成人血脂異常率 DYSHighTGLowHDLHighCholesterol 全國四次高血壓調(diào)查患病率比較 與1991年相比 患病率的相對增長量為30 9 患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人 糖尿病率 變化趨勢 20years BigCityM SCity 超重肥胖率變化趨勢 OverweightObesity 20years 沉重的負(fù)擔(dān) 影響勞動力人口成人高血壓患者中勞動力人口的比例 1991及2002年高血壓知曉率 治療率及控制率 城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率 治療率及控制率 2004年全省主要健康指標(biāo) 出生率為10 71 死亡率為5 76 嬰兒死亡率11 39 5歲以下兒童死亡率15 14 平均期望壽命75 99歲 居民前5位死亡原因 惡性腫瘤 呼吸系疾病 腦血管疾病 損傷與中毒和心臟病 占全部死亡的80 浙江省1995年居民死因構(gòu)成 浙江省2004年居民死因構(gòu)成 2020 4 22 22 2006年我國死因順位 資料來源 衛(wèi)生部新聞辦公室 NCD是我國死因構(gòu)成的首位 2020 4 22 23 我市死因構(gòu)成的首位 2006年數(shù)據(jù) 從腫瘤發(fā)病情況看 惡性腫瘤報告發(fā)病率215 65 10萬 城市農(nóng)村分別為244 79 10萬和183 21 10萬 35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病率 腫瘤種類與死亡情況一致 全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況 心臟病死亡率逐年上升 從1995年的52 03 10萬上升到2004年的66 35 10萬 腦血管疾病的死亡率從1995年的107 14 10萬上升到2004年的122 83 10萬 冠心病急性事件報告發(fā)病率40 83 10萬 城市農(nóng)村分別為36 70 10萬和42 55 10萬 農(nóng)村高于城市 男性略高于女性 45歲以上發(fā)病率上升明顯 腦卒中報告發(fā)病率183 63 10萬 城市農(nóng)村分別為177 34 10萬和189 49 10萬 農(nóng)村高于城市 男性高于女性 35歲以上發(fā)病率上升明顯 全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況 高血壓等主要慢性病流行情況 2002年資料 1 高血壓15歲以上居民高血壓患病率19 80 估計全省有高血壓患者612萬 城市患病率21 78 農(nóng)村19 39 患病率高于全國水平 知曉率37 城市50 農(nóng)村27 服藥率30 城市43 農(nóng)村19 控制率10 城市14 農(nóng)村7 2 糖尿病15歲以上居民糖尿病患病率3 02 估計全省有糖尿病患者98萬 城市患病率4 12 農(nóng)村1 93 糖尿病患病率高于全國水平 2 超重和肥胖18歲以上居民肥胖患病率5 39 估計全省有肥胖現(xiàn)患病人175萬 城市5 92 農(nóng)村4 78 18歲以上居民超重率為22 72 估計全省有超重者740萬 城市超重率24 農(nóng)村21 男性24 女性22 3 血脂異常18歲以上居民血脂異常率為24 66 估計全省血脂異常現(xiàn)患人數(shù)為803萬 城市30 34 農(nóng)村21 56 高膽固醇血癥現(xiàn)患率8 34 高甘油三酯血癥現(xiàn)患率20 73 1 膳食不合理鈣 維生素A等營養(yǎng)素缺乏仍然存在 3 12歲兒童維生素A缺乏率3 51 居民鈣攝入量576毫克 相當(dāng)于推薦量的60 膳食結(jié)構(gòu)中動物類食物消費過多 谷類消費偏少 全省居民脂肪供能比為30 16 城市脂肪供能比為34 28 農(nóng)村居民為28 16 世界衛(wèi)生組組推薦 30 谷類供能比城市農(nóng)村分別為36 33 和50 79 均低于55 65 的合理范圍 奶及奶制品的消費低于全國平均水平 慢病相關(guān)主要行為危險因素 慢病相關(guān)主要行為危險因素 2 吸煙15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為27 28 估計全省15歲以上煙民888萬 城市21 97 農(nóng)村29 93 城市男性46 39 女性1 54 農(nóng)村男性58 61 女性1 17 3 飲酒15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為28 07 城市22 01 農(nóng)村31 09 城市男性42 35 女性5 01 農(nóng)村男性51 23 女性11 09 慢病相關(guān)主要行為危險因素 4 體力活動與鍛煉機關(guān) 企事業(yè) 商業(yè)服務(wù)類每天靜坐工作4 6小時 站2 9小時 行走1 4小時 農(nóng)林牧漁水利人員農(nóng)忙時每天體力活8 7小時 農(nóng)閑時4 0小時 參加鍛煉為15 12 城市33 37 農(nóng)村6 40 與世界衛(wèi)生組織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大 每天看電視1 91小時 城市農(nóng)村接近 慢病相關(guān)主要行為危險因素 慢性病上升的主要原因 1 人口老齡化浙江省2000年人口普查 65歲以上人口比例為8 84 進(jìn)入老齡化 2004年全省居民平均期望壽命75 99歲 2 行為方式的變化生活模式 食物結(jié)構(gòu) 飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化 如吸煙 酗酒 高脂肪飲食 高脂血癥 肥胖和超重 體力活動少 焦慮 緊張以及關(guān)注自己健康等增多 3 環(huán)境的變化工業(yè)化和城市化 是的生態(tài)環(huán)境改變 空氣 水 土壤的污染 自然生態(tài)的平衡的破壞 慢性病上升的主要原因 1 人口老齡化浙江省2000年人口普查 65歲以上人口比例為8 84 進(jìn)入老齡化 2004年全省居民平均期望壽命75 99歲 2 行為方式的變化生活模式 食物結(jié)構(gòu) 飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化 如吸煙 酗酒 高脂肪飲食 高脂血癥 肥胖和超重 體力活動少 焦慮 緊張以及關(guān)注自己健康等增多 3 環(huán)境的變化工業(yè)化和城市化 是的生態(tài)環(huán)境改變 空氣 水 土壤的污染 自然生態(tài)的平衡的破壞 慢性病預(yù)防控制中的10個誤區(qū) 慢性病主要影響是有錢的國家 現(xiàn)實是 80 在低或中等收入的國家低或中等收入國家應(yīng)該控制傳染病而不是慢性病 現(xiàn)實是 雙重負(fù)擔(dān) 雙重的應(yīng)對策略慢性病主要影響的是富人 現(xiàn)實是 主要集中在窮人慢性病主要影響老年人 現(xiàn)實是 幾乎50 的慢性病人在70歲以下慢性病主要影響的男人 現(xiàn)實是 慢性病在男女中的分布是相等的 慢性病是由于不健康的生活方式導(dǎo)致的 現(xiàn)實是 窮人和兒童 他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預(yù)防的 現(xiàn)實是 80 早死的心臟病 腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴 現(xiàn)實是 其預(yù)防措施是非常有費用 效果和廉價的我祖父又吸煙 又肥胖 但他活到96歲 現(xiàn)實是 這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病 現(xiàn)實是 死亡是不可避免的 但并不是早死 或痛苦地遷延多年 慢性病預(yù)防控制中的10個誤區(qū) 全球慢性病預(yù)防控制目標(biāo) 在未來的10年里 通過努力每年減少2 的慢性病死亡率從科學(xué)的角度講 這是可以實現(xiàn)的 2020 4 22 42 高血壓診斷 分級和危險分層 2020 4 22 43 高血壓危險因素 2020 4 22 44 不可改變的因素 年齡 性別 遺傳因素 2020 4 22 45 可改變的因素 超重 肥胖 膳食高鹽 低鉀 低鈣 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張 2020 4 22 46 高血壓定義 在未用抗高血壓藥情況下 經(jīng)非同日3次血壓測量 有2次以上血壓達(dá)到收縮壓 140mmHg和 或舒張壓 90mmHg 2020 4 22 47 高血壓患者的臨床評估 臨床評估資料采集 病史 體檢和實驗室檢查 排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級明確有無其它心血管危險因素明確是否存在靶器官損害明確并存的相關(guān)疾病 2020 4 22 48 血壓水平的定義和分類 2020 4 22 49 影響預(yù)后的因素 2020 4 22 50 高血壓患者的危險分層 2020 4 22 51 高血壓危險分層及處理原則 二 高血壓防治基層實用規(guī)范 2020 4 22 52 患者男性 50歲 血壓135 95mmHg BMI為24 0 ECG正常 其余均無異常 請問危險度分級屬 2020 4 22 53 患者 男性 65歲 吸煙 血壓130 100mmHg BMI為26 5 ECG正常 其余均無異常 請問危險度分級屬 2020 4 22 54 患者女性 40歲 血壓135 95mmHg 既往有糖尿病史 BMI為25 0 ECG正常 其余均無異常 請問危險度分級屬 2020 4 22 55 具有以下1項及以上的危險因素 即可視為高危人群 1 收縮壓介于120 139mmHg之間和或舒張壓介于80 89mmHg之間2 超重或肥胖 BMI 24kg m2 3 高血壓家族史 一 二級親屬 4 長期過量飲酒 每日飲白酒 100ml 且每周飲酒在4次以上 5 長期膳食高鹽6 高血糖 高血脂 高危人群的確定 2020 4 22 56 糖尿病診斷 分型 2020 4 22 57 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合其中之一 有糖尿病典型癥狀 三多一少 之一者 并任意時間血糖 11 lmmol L 2O0mg dl 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl OGTT試驗中 2小時后血糖 11 lmmol L 2O0mg dl 必須在另1日三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)查核實 2020 4 22 58 糖調(diào)節(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖損害 IFG 空腹血糖6 1 7 0mmol L l10 126mg dl 及OGTT試驗2小時血糖 7 8mmol L 140mg dl 糖耐量減低 IGT 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl OGTT試驗2小時后血糖7 8 11 1mmol L 140 200mg dl 2020 4 22 59 糖尿病診斷注意事項 兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人以測量血漿葡萄糖為準(zhǔn)應(yīng)急時可出現(xiàn)暫時血糖增高 須在應(yīng)急過后復(fù)查明確 2020 4 22 60 糖尿病分型 1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病 2020 4 22 61 糖尿病高危人群界定 1 糖調(diào)節(jié)受損 IFG和IGT 者2 有糖尿病家族史者3 肥胖和超重者4 妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5 高血壓或高血脂患者6 年齡45歲以上和缺乏體力活動者 2020 4 22 62 健康教育 2020 4 22 63 社區(qū)人群健康教育目的 廣泛宣傳防治知識 引導(dǎo)社會關(guān)注 提高社區(qū)人群自我保健意識和早診早治的意識 倡導(dǎo)合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡的健康生活方式 提高社區(qū)人群高血壓 糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能水平 鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式 減少慢性病危險因素的流行 預(yù)防和控制相關(guān)疾病的發(fā)生 改善社區(qū)人群生活質(zhì)量 提高健康水平 2020 4 22 64 社區(qū)人群健康教育方法 了解目標(biāo)人群的危險因素特點以及不健康行為的原因 針對不同目標(biāo)人群 制定相應(yīng)策略 一 社區(qū)宣傳 二 門診教育 社區(qū)宣傳形式 1 利用家庭訪視 入戶調(diào)查等機會進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳資料 2 通過社區(qū)宣傳欄或廣播 電視等媒體進(jìn)行宣傳 3 定期在社區(qū)舉辦健康講座 4 爭取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)支持和配合 定期為居民測量血壓 血糖 同時進(jìn)行防治知識的宣傳和咨詢 門診教育 1 口頭教育 對前來就診的患者及家屬面對面地進(jìn)行宣教 解答患者提出的問題 2 宣傳資料 通過在診所張貼宣傳海報 出黑板報 放映錄像等手段進(jìn)行宣傳教育 3 健康講座 如果條件允許 醫(yī)生可以把經(jīng)常來就診的患者和家屬集合起來 對高血壓 糖尿病等的診斷 治療 預(yù)后以及預(yù)防措施等進(jìn)行系統(tǒng)的講解 2020 4 22 67 健康教育評估 過程指標(biāo)高血壓健康教育網(wǎng)絡(luò)是否健全 每次宣傳的主題 內(nèi)容 講座 咨詢和高血壓俱樂部等活動開展情況 發(fā)放資料的數(shù)量 形式等 效果指標(biāo) 不同目標(biāo)人群對高血壓 糖尿病等防治知識的知曉率 目標(biāo)人群知識 態(tài)度和行為的變化率 2020 4 22 68 病人的管理 2020 4 22 69 目的 早診斷 早治療 及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效地控制血壓和血糖減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生 2020 4 22 70 患者的發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)異常者 35歲及以上內(nèi)科首診病人的血壓測量和免費血壓測量 醫(yī)院門診檢出 其他途徑如 基線調(diào)查 社區(qū)人群健康檢查 居民健康檔案建立 2020 4 22 71 患者的發(fā)現(xiàn) 確診 通過門診 上門服務(wù)等方式對篩查出的高血壓病人進(jìn)行復(fù)查 2次 對血糖異常者 應(yīng)督促到綜合醫(yī)院進(jìn)一步確診 2020 4 22 72 患者的發(fā)現(xiàn)與登記考核 制度的建立和執(zhí)行情況 首診測血壓 檢出和登記制度 血壓 血糖異常者篩查記錄情況 漏報情況和記錄填寫的完整程度 血壓異常復(fù)查表 新病人報告登記表和專項調(diào)查表的記錄情況 2020 4 22 73 高血壓和糖尿病患者隨訪管理 2020 4 22 74 患者的隨訪管理目的 掌握血壓 血糖行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制 2020 4 22 75 患者隨訪管理的內(nèi)容 1 信息交流了解患者疾病和危險因素信息 治療情況 以提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo) 應(yīng)該如何去做 2020 4 22 76 患者隨訪管理的內(nèi)容 2 知識技能傳授正確的血壓測量方法健康的生活方式規(guī)范的治療和定期復(fù)查如何正確去做 高血壓患者隨訪管理 管理步驟1 分級和分層管理步驟2 登記和隨訪記錄管理步驟3 隨訪干預(yù)管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診 2020 4 22 78 高血壓患者隨訪管理 管理步驟1 分級和分層 分級分層管理根據(jù)患者血壓級別 結(jié)合相關(guān)危險因素進(jìn)行患者危險分層 實行分級隨訪管理 如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層 可按照血壓級別分級管理 基礎(chǔ)管理 2020 4 22 79 高血壓患者隨訪管理 管理要求 一級管理 1 管理對象 血壓1級 危險分層屬于低危的高血壓患者 2 管理要求 至少3個月隨訪一次 了解血壓控制情況 非藥物治療為主 當(dāng)單純非藥物治療6 12個月效果不佳時 增加藥物治療 2020 4 22 80 高血壓患者隨訪管理 二級管理 1 管理對象 高血壓危險分層屬于中危的高血壓患者 或血壓2級患者 2 管理要求 至少2個月隨訪一次 了解血壓控制情況 血壓1級者采取非藥物治療為主 3 6個后月效果不佳時 或血壓2級患者開始藥物治療 并評價藥物治療效果 2020 4 22 81 高血壓患者隨訪管理 三級管理 1 管理對象 血壓3級 或高血壓危險分層屬于高?；蛞陨系母哐獕夯颊?2 管理要求 至少1個月隨訪一次 及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象 了解血壓控制水平 加強規(guī)范降壓治療 強調(diào)按時服藥 密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用 發(fā)現(xiàn)異常情況 及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價 督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療 2020 4 22 82 高血壓患者隨訪管理 管理步驟2 登記和隨訪記錄 對登記管理的高血壓患者 由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時建立 社區(qū)高血壓患者管理卡 首頁 隨訪時 應(yīng)將患者的血壓 危險因素和臨床情況的改變填寫 社區(qū)高血壓患者管理卡 隨訪記錄單 2020 4 22 83 登記內(nèi)容 一般情況 人口學(xué)資料 姓名 性別 年齡 出生年月 民族 經(jīng)濟狀況 文化水平等 聯(lián)系方式 住址 電話 手機 2020 4 22 84 登記內(nèi)容 病史 個人病史 現(xiàn)病史 診斷時間 既往史 血壓和血糖控制情況 并發(fā)癥情況 用藥情況 家庭成員相關(guān)病史 2020 4 22 85 登記內(nèi)容 行為危險因素情況 飲食 高鹽 高脂等 運動 體力活動 休閑時運動 吸煙 日吸煙量 連續(xù)吸煙年數(shù) 飲酒 高低度 頻率 2020 4 22 86 登記內(nèi)容 檢查 體格檢查BMI 身高 體重 腰圍和臀圍血壓 實驗室檢查血脂 血糖 糖化血紅蛋白 蛋白尿等心電圖 超聲心動圖 眼底 肝腎功能 隨訪記錄 隨訪日期治療用藥干預(yù)措施進(jìn)展情況 2020 4 22 88 高血壓患者隨訪管理 管理步驟3 隨訪干預(yù) 對所有高血壓患者 包括給予藥物治療的患者 均應(yīng)進(jìn)行健康教育 建議其按照健康教育處方 改變不良生活方式 遵照醫(yī)囑用藥 2020 4 22 89 高血壓患者隨訪管理 隨訪內(nèi)容 血壓動態(tài)情況 為患者測量和記錄血壓值 分析和評價最近血壓控制情況 指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄 健康行為改變 記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素 開展有針對性的健康教育 普及健康知識 提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能 督促規(guī)范藥物治療 了解患者就診和藥物使用情況 評價藥物治療的效果 對于治療有效的患者 督促其堅持用藥 對于效果不佳的患者 督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案 督促定期化驗檢查 根據(jù)高血壓分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心 腎功能檢查和眼底檢查 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時 應(yīng)及時督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查 2020 4 22 90 高血壓患者隨訪管理 隨訪管理形式 門診隨訪管理 適用定期去醫(yī)院就診的患者 門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理 并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 社區(qū)個體隨訪管理 適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū) 可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要 社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點或上門服務(wù)開展患者管理 并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 社區(qū)群體隨訪管理 適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū) 可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者 社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理 并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 2020 4 22 91 高血壓患者隨訪管理 隨訪管理結(jié)合形式 門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū) 社區(qū)個體隨訪和群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例不高的社區(qū) 門診隨訪和社區(qū)個體隨訪相結(jié)合效果比較好 但資源要求比較高 2020 4 22 92 高血壓患者隨訪管理 管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院 綜合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個體化的治療方案 待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院 2020 4 22 93 高血壓患者轉(zhuǎn)診 原則 確保患者的安全和有效治療 盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用 2020 4 22 94 高血壓患者轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出 指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院 符合下列條件的患者 應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療 1 初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者 2 在社區(qū)管理的高血壓患者 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時 應(yīng)及時填寫轉(zhuǎn)診單 將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診 2020 4 22 95 被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況 1 經(jīng)過飲食和運動治療 血壓控制不能達(dá)標(biāo) 需要開始藥物治療 2 規(guī)律藥物治療2 3個月 降壓效果不滿意者 3 血壓控制平穩(wěn)的患者 再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 2020 4 22 96 被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況 4 血壓波動很大 臨床處理困難者 5 出現(xiàn)高血壓急 慢性并發(fā)癥的癥狀 6 出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害 7 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8 重度高血壓 收縮壓 180mmHg 和 或舒張壓 110mmHg 的患者 2020 4 22 97 被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況 9 高血壓危象 應(yīng)就近做緊急處理 將血壓降至160 100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20 25 后盡快轉(zhuǎn)診 10 妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 11 其他難于處理的情況 對于病情危急 如高血壓危象 的患者 在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理 后轉(zhuǎn)診 2020 4 22 98 高血壓患者轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)入 指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 綜合醫(yī)院應(yīng)將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理 1 診斷明確 2 治療方案確定 3 血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定 2020 4 22 99 高血壓患者隨訪管理 血壓控制效果評估 對患者進(jìn)行血壓控制年度評估 按照全年血壓控制情況 分為優(yōu)良 尚可 不良三個等級 優(yōu)良 全年有四分之三以上時間血壓記錄在140 90mmHg以下 9個月 尚可 全年有二分之一以上時間血壓記錄在140 90mmHg以下 6個月 不良 全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140 90mmHg以上 6個月 2020 4 22 100 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟1 建立或補全 管理卡 由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者 由綜合醫(yī)院確診轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的糖尿病患者填寫 糖尿病患者管理卡 2020 4 22 101 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟2 確定管理類別 常規(guī)管理 定義 是指通過常規(guī)的治療方法 包括飲食 運動等生活方式的改變 及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案 就能有效控制患者的糖 脂代謝 以及血壓 糖化血紅蛋白 HbA1c 等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理 對象 血糖水平比較穩(wěn)定 無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者 不愿參加強化管理的患者 2020 4 22 102 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟2 確定管理類別 強化管理 定義 是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上 對強化管理對象實行隨訪內(nèi)容更深入 隨訪頻度更高 治療方案調(diào)整更及時的管理 對象 已有早期并發(fā)癥 自我管理能力差 血糖控制情況差 妊娠 圍產(chǎn)手術(shù)期等特殊情況 治療上有積極要求 相對年輕 病程短 2020 4 22 103 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟3 隨訪干預(yù) 常規(guī)管理 要求 隨訪每年至少6次 強化管理 要求 隨訪每年至少12次 2020 4 22 104 表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度 2020 4 22 105 表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度 2020 4 22 106 糖尿病患者隨訪管理 隨訪方式1 門診隨訪 包括電話隨訪 門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理 并按照要求填寫 糖尿病患者管理卡 隨訪記錄卡 2 家庭隨訪 有條件的社區(qū) 醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理 并按照要求填寫 糖尿病患者管理卡 隨訪記錄卡 3 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪 并按照要求填寫 糖尿病患者管理卡 隨訪記錄卡 通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做相應(yīng)的檢查 2020 4 22 107 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者 及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療 1 妊娠和哺乳期婦女 2 在沒有合并癥的情況下 規(guī)律藥物治療3個月 血糖降低效果不滿意 3 血糖控制平穩(wěn)的患者 再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制 2020 4 22 108 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 4 血糖波動很大 臨床處理困難者 5 出現(xiàn)低血糖 糖尿病酮癥 糖尿病高滲昏迷 乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥 此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 6 有慢性并發(fā)癥 需要調(diào)整治療方案的患者 2020 4 22 109 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 7 在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害 如 1 心 血管病變引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性腦血管病 以及下肢疼痛 感覺異常和間歇性跛行 肢端壞疽 2 腎損害引起的微量白蛋白尿 水腫 高血壓 3 視力模糊 2020 4 22 110 糖尿病患者隨訪管理 管理步驟4 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 8 下肢或上下肢感覺異常或疼痛 如襪子 手套狀 以及麻木 針刺 灼熱感 或隱痛 刺痛或燒灼樣痛 夜間及寒冷季節(jié)加重 9 患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 10 糖尿病伴發(fā)感染 2020 4 22 111 糖尿病患者隨訪管理 血糖控制效果評估 2020 4 22 112 表4糖尿病控制目標(biāo) 亞洲 太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組 2020 4 22 113 高血壓 糖尿病患者的自我管理 2020 4 22 114 患者自我管理的目的 樹立患者信念 強調(diào)患者自我管理的作用 建立管理目標(biāo)和治療計劃 通過培訓(xùn) 咨詢 指導(dǎo)和健康教育等方式 促進(jìn)患者防治知識 技能和信念的提高 為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具 2020 4 22 115 患者自我管理的內(nèi)容 患者高血壓 糖尿病可防可治的信念加強患者依從性的能力 如藥物治療的依從性 隨訪管理的依從性等 患者自我監(jiān)側(cè)血壓 血糖的技能和自我評估能力 患者掌握行為矯正的基本技能 患者尋求健康知識的能力和就醫(yī)的能力 掌握藥物治療是一般知識 對藥物作用及副作用的簡單了解 掌握急性并發(fā)癥的征兆 學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處理 2020 4 22 116 患者自我管理的支持 支持系統(tǒng)的組織機構(gòu) 包括綜合醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 疾病預(yù)防控制機構(gòu)等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持 支持系統(tǒng)組成人員包括 醫(yī)生 護(hù)士 有經(jīng)驗的患者 家庭成員 志愿者及其他人員 支持形式 講座 咨詢 指導(dǎo) 熱線電話 患者俱樂部 大眾媒體 網(wǎng)絡(luò) 家庭病床等 對提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn) 制訂有效的自我管理教育材料 自我管理手冊和管理工具 2020 4 22 117 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 內(nèi)容 基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高血壓 糖尿病等慢性病防治知識和技能的培訓(xùn)及相關(guān)規(guī)范 指南的學(xué)習(xí) 2020 4 22 118 相關(guān)疾病監(jiān)測 監(jiān)測病種包括 腦卒中 急性心肌梗塞 報告方法 填寫社區(qū)新發(fā)腦卒中 急性心肌梗塞病人登記表和高血壓相關(guān)疾病死亡個案調(diào)查表 考核評估制定高血壓相關(guān)疾病監(jiān)測制度 高血壓相關(guān)疾病新發(fā)病例登記和流行病學(xué)個案調(diào)查完整性 及時性 及資料存檔情況 2020 4 22 119 高危人群管理 2020 4 22 120 高危人群管理的概念 高危人群管理是針對個體和群體的 與高血壓糖尿病有關(guān)的危險行為及其影響因素 采取一系列促使高危對象改變 減少和避免危險行為 保持低危和健康行為的措施和行動 2020 4 22 121 高危人群管理的目的 增強健康信念和高危行