外科急腹癥PPT課件.ppt

急腹癥診斷與臨床思維 1 急腹癥 Acuteabdomen 是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)需要早期診斷和及時處理的腹部疾病急腹癥的特點 Characteristicofacuteabdomen 1 起病急 進展快 變化多 病情重 2 需及時而正確地做出早期診斷和治療否則會延誤時機 造成嚴重后果 2 急腹癥范圍 Coverageofacuteabdomen 包括內(nèi) 外 婦 兒等科的許多疾病這類疾病雖有相似之處 但也各有特點有時鑒別診斷確屬不易 3 外科急腹癥 Surgicalacuteabdomen 是外科臨床的常見病 多發(fā)病都是以急性腹痛為主要癥狀以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病 4 急腹癥病人臨床診治的基本思路1 首先必須做 過細 的調(diào)查研究 掌握盡可能多的臨床資料2 然后再認真地進行分析比較 避免主觀性和片面性 才可能得出正確的診斷 5 急腹癥的臨床分析 Clinicalanalysis 6 一 調(diào)查研究 Investigation 一 病史詢問 Historydemand 二 體格檢查 physicalexamination 三 輔助檢查 Assistexamination 二 分析鑒別 analysisdifferentiation 1 鑒別是否確為外科急腹癥2 鑒別病變是何性質(zhì)3 決定病變在哪個臟器 7 一 調(diào)查研究 Investigation 8 一 病史詢問 Historydemand 1 發(fā)病的情況 Episodecondition 發(fā)病的誘因 起病的緩急 癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等飽餐后的腹痛 胃 十二指腸潰瘍穿孔 膽囊炎 胰腺炎腹部受傷后發(fā)生腹痛 內(nèi)出血空腔臟器破裂劇烈運動后腹痛 腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石先發(fā)熱后有腹痛 內(nèi)科病 9 開始腹痛輕 以后逐漸加重 炎癥病變突然發(fā)病 腹痛開始即十分劇烈 腔道的穿孔 梗阻和臟器的破裂 扭轉(zhuǎn)腹痛大多局限在病灶周圍 炎癥病變迅速累及全腹 引起整個腹部的疼痛 穿孔 出血等病變 10 2 腹痛的性質(zhì) Characterofabdomenpain 1 持續(xù)性鈍痛或隱痛 炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)2 陣發(fā)性的絞痛 管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果3 既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者 炎癥和梗阻并存 且互為因果所致絞窄性腸梗阻 一般先有梗阻的陣發(fā)絞痛 發(fā)生血運障礙繼發(fā)感染加重后 出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此 11 3 腹痛的程度 Degreeofabdomenpain 急性炎癥 腹痛一般較輕 可以忍受管道梗阻 絞痛通常都較劇烈胃 十二指腸潰瘍穿孔出血性胰腺炎和異位妊娠破裂 疼痛最為劇烈往往引起休克 12 4 腹痛的部位 Locusofabdomenpain 病變性質(zhì) 腹痛部位 基本可確定病變在哪個器官 急性炎癥痛在右下腹 闌尾炎痛在右上腹 膽囊炎穿孔性腹膜炎痛在上腹部 胃 十二指腸潰瘍穿孔痛在下腹部某處腸穿孔外傷性出血痛在左季肋部 脾破裂痛在右下胸部 肝破裂 13 特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛 Transferorradiatingpaininspecialsite 闌尾炎 Appendicitis 上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹膽囊炎 Cholecystitis 右肩部有放射痛胰腺炎 Pancreatitis 腰背部有牽涉痛輸尿管結(jié)石 Ureterstone 會陰部放射痛 14 5 胃腸道癥狀 Gastrointestinaltractsymptom 外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐反射性嘔吐 Reflectivityvomiting 早期出現(xiàn)的一般嘔吐高位腸梗阻 Highintestinalobstruction 一般嘔吐之后頻繁嘔吐低位梗阻 Lowintestinalobstruction 嘔吐出現(xiàn)較晚 不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物 15 大便情況 Stoolstate 腹內(nèi)炎癥 abdominalinflammation 腸蠕動抑制 常引起便秘盆腔膿腫 pelvicabscess 直腸刺激 便次增多 且有粘液便完全性梗阻 completeobstruction 無排便排氣腸套疊 intussusception 粘液血便 16 6 其他的情況 Othercondition 潰瘍穿孔 過去有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛膽囊炎 右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史粘連性腸梗阻 有腹部手術(shù) 外傷 炎癥史不同程度的發(fā)熱 腹腔內(nèi)一般性炎癥寒戰(zhàn) 高熱 化膿性病變尿頻尿急 排尿困難或血尿 泌尿系病變月經(jīng)情況和陰道流血 婦科病 17 二 體格檢查 Physicalexamination 18 1 一般情況 Commoncondition 面色 表情一般急性炎癥 情況多不嚴重穿孔性腹膜炎 情況比較嚴重腹內(nèi)出血 面色蒼白 表情淡漠 常有休克現(xiàn)象姿態(tài) 體位腹膜炎 常屈膝彎腰 靜臥不動膽道蛔蟲 絞痛發(fā)作滿床翻滾 間歇期近乎正常腸梗阻 常輾轉(zhuǎn)不安 大汗淋漓 19 測量病人的生命體征 注意有無休克 脫水結(jié)合病史 重點注意有無某種特殊表現(xiàn) 疑有膽道疾 應(yīng)注意有無鞏膜黃染疑有內(nèi)出血 應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白疑有腸梗阻 應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕或腹股溝部嵌頓疝 20 2 腹部檢查 Abdomenexamination 視診 觀察腹式呼吸有無限制 有無腹脹 腸型及可見的腸蠕動或逆蠕動捫診 注意腹部有無壓痛 肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀 同時注意其部位 范圍和程度急性闌尾炎早期 自覺疼痛可在上腹或臍周但壓痛仍在右下腹 21 潰瘍病穿孔 全腹雖有壓痛和肌緊張 但在上腹病灶部位最為明顯蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻 往往可捫及包塊蛔蟲團塊有條索感 腸套疊腫塊呈臘腸樣叩診 重點注意有無肝濁音界消失和移動性濁音聽診 注意腸鳴音是否亢進 減弱甚至消失 有無特殊的氣過水聲或金屬聲 22 所有外科急腹癥病人 應(yīng)常規(guī)進行直腸指檢疑有婦科患者 有時須作腹壁陰道雙合診應(yīng)注意病史詢問所得與體格檢查結(jié)果是否符合相符者往往已能得出初步診斷不符者應(yīng)重點復(fù)問病史或再做體格檢查情況許可時應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展 23 三 輔助檢查 Assistexamination 24 在必要和可能時 可進行一些輔助檢查以幫助診斷 輔助檢查的結(jié)果 一般應(yīng)結(jié)合臨床資料全面分析才有價值 但有時某種陽性檢查也可能決定性意義 1 化驗檢查 Chemicalanalysis 感染性的急腹癥 白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加腹內(nèi)出血 紅細胞和血紅蛋白可見逐步下降尿路損傷或結(jié)石 尿內(nèi)有紅細胞急性胰腺炎 血 尿淀粉酶 可有明顯增高 25 2 X線檢查 X rayexamination 胃腸穿孔 Gastrointestinalperforation 膈下有游離氣體 但不見氣體卻不能除外穿孔腸梗阻 Intestinalobstruction 腸管內(nèi)有氣液平面或脹氣腸袢泌尿道結(jié)石 Urinarystone 可見結(jié)石陰影腸套疊和乙壯結(jié)腸扭轉(zhuǎn) Intussusceptionandtorsion 鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變 26 3 B超檢查 B ultrasoundexamination 有重要診斷價值 急性膽囊炎 梗阻性膽管炎提供診斷依據(jù) 肝膿腫 肝惡性腫瘤或囊腫破裂有診斷價值 肝脾損傷 破裂 占位闌尾糞石及周圍膿腫泌尿系結(jié)石 腎盂積水 輸尿管擴張盆腔婦科疾病的來源和性質(zhì)探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液 27 4 CT Computertomography 和磁共振 MRI 實質(zhì)臟器自發(fā)破裂 創(chuàng)傷后破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎 液體積聚 出血壞死 囊腫形成5 內(nèi)鏡 Endoscope 上 下消化道出血的定位 定性診斷引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑 微波或激光等止血治療 28 6 動脈造影 artero radiography 肝破裂 膽道或小腸出血定位選擇性動脈造影 栓塞止血7 診斷性腹腔穿刺 diagnosticabdominalparacentesis 適用 診斷不明的急腹癥 尤其疑有內(nèi)出血全腹膜炎病因不明不宜 診斷已明確 嚴重的腹脹 29 穿刺點 兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1 3交界處疑宮外孕破裂 可經(jīng)陰道后穹隆進行穿刺穿刺液分析 顏色 渾濁度 氣味 涂片染色鏡檢 淀粉酶 膽紅素測定 細菌培養(yǎng)不凝血 表示內(nèi)出血膿性滲液 表示有腹膜炎血性滲液 提示有某種絞窄性病變存在 30 8 腹腔鏡檢查 laparoscopy 診斷性腹腔鏡檢查近年來逐步應(yīng)用于臨床用于疑難的急腹癥 特別是不能排除婦科急癥者探察發(fā)現(xiàn)病灶 部分可行腔鏡手術(shù)治療 31 二 分析鑒別 analysisdifferentiation 二 分析鑒別 Analysisdifferentiation 32 1 首先鑒別是否確為外科急腹癥外科急腹癥 腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀內(nèi)兒科疾病 即使有急性腹痛 一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn) 或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在 33 兼有腹痛和發(fā)熱 先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛 上腹或 心窩部 疼痛外 常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎 除上腹痛以外 常有咳嗽 氣促及肺部羅音等癥狀 34 外科急腹癥的特點 characteristic 腹痛較重 且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點較輕 痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征 35 具體病例須注意特殊性老人 腹痛可能很輕微 壓痛與肌緊張等也可能不明顯白細胞計數(shù)和體溫都可能不升高 甚至正常幼兒 不嚴重的病變 如單純闌尾炎 即可引起明顯的全身反應(yīng) 有時高熱 白細胞也顯著增高 36 2 鑒別病變是何性質(zhì)臨床診斷包括二個內(nèi)容 1 指出病變的性質(zhì) 2 認定病變的器官急腹癥的鑒別診斷 也可以從這二方面去進行分析一般先確定病變的性質(zhì) 然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置 進一步確定病變部位或發(fā)病器官 37 外科急腹癥的病變性質(zhì) 可概括為下列六類1 急性炎癥 Acuteinflammation 臨床上最多見 包括 急性闌尾炎 急性膽囊炎和急性胰腺炎等特點 起病一般比較緩慢腹痛為持續(xù)性 開始較輕 以后逐漸加重 局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征 38 39 2 急性穿孔 Acuteperforation 包括 胃 十二指腸潰瘍穿孔 外傷性腸穿孔及病理性 傷寒 蛔蟲等 腸穿孔等特點 屬炎癥范圍 但起病急驟 腹痛比較劇烈胃 十二指腸穿孔時可有休克腹膜炎癥迅即累及全腹 腹膜刺激征范圍廣泛腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液 40 41 3 急性出血 Acutehemorrhage 包括 外傷性的肝 脾及腸系膜血管破裂 異位妊娠破裂特點 發(fā)病突然 多數(shù)有外傷史廣泛腹痛和腹膜刺激征 但程度一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和失血性休克表現(xiàn)腹腔移動性濁音陽性 42 43 4 腔道急性梗阻 Acuteobstructionofbore 包括 腸梗阻 單純性 膽道梗阻 結(jié)石 蛔蟲 以及尿路梗阻 結(jié)石 特點 起病急驟 腹痛劇烈 絞痛伴陣發(fā)加劇一般無腹膜刺激征梗阻器官不同 腸蠕動亢進 黃疸或血尿等特殊表現(xiàn) 44 45 5 臟器急性絞窄 Acutestrangulationofviscera 包括 各種絞窄性腸梗阻 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn)特點 起病急驟 劇烈 持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛早期無腹膜刺激征 晚期可有不同程度的腹壁壓痛腹內(nèi)常捫及腫塊 且伴明顯壓痛 46 47 48 6 血管急性栓塞 Acuteembolismofbloodvessel 包括 主要是腸系膜動脈栓塞 與上述急性絞窄在性質(zhì)上大致相似而略有不同特點 起病突然 絞痛明顯 易致休克早期無腹膜刺激征晚期常有腸鳴音減弱或消失 腹脹明顯一般無腫塊可及 49 3 最后決定病變在哪個臟器 1 根據(jù)腹痛和陽性體征的部位病理性質(zhì) 腹痛和體征的部位急性炎癥 痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎穿孔性腹膜炎 痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔外傷性出血 痛在左上腹為脾破裂 右上腹肝破裂 50 2 根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻 伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊 粘液血便 鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎 血 尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上異位妊娠破裂 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象對某些病例做腹腔穿刺 有時也有助于診斷 51 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷 但一小部分病例可能仍然難以確診 對于尚未確診的急腹癥 多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查 剖腹探查時應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶炎性病灶 炎癥組織或器官大都變硬 腫脹表面充血臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著 膿苔 周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹 52 梗阻部位 空腔臟器梗阻 近端擴大而遠端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交界處 就是梗阻所在穿孔部位 白色的纖維蛋白聚集最多之處 或有大網(wǎng)膜包裹之處 多為穿孔部位 53 出血部位 打開腹腔吸出游離血液后 血液塊聚集最多之處 即為出血部位臟器絞窄 有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液絞窄的癥狀常為腫脹 發(fā)硬呈紫紅 暗紫甚至黑色 54 特殊急腹癥主動脈夾層 aorticdissection 過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤 dissectionaorticaneurysm 是血液滲入主動脈壁中層 形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥 指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫過去被稱為主動脈夾層動脈瘤 現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫 或主動脈夾層分離 簡稱主動脈夾層 55 56 臨床表現(xiàn) 胸痛90 病人首發(fā)為突發(fā)的 持續(xù)性 進行性加重的劇烈胸痛 呈刺痛 撕裂樣或刀割樣疼痛 不能忍受 含服硝酸甘油無效