指南之潰瘍性結(jié)腸炎VIP

2020 4 24 2018中國炎癥性腸病診治共識意見 潰瘍性結(jié)腸炎 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科王祥 2020 4 24 制定歷程 2020 4 24 采用德爾菲法 Delphi 程序修訂共識 明確PICO patient intervention comparison outcome 問題 有中國數(shù)據(jù)引入共識 落實中國實際情況權(quán)衡診治策略 展望新技術(shù)新治療手段 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn)病情評估診斷步驟療效評定治療原則癌變監(jiān)測 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 主要結(jié)合臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 增加 影像學(xué)檢查 增加 內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析 在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷 若診斷存疑 應(yīng)在一定時間后 一般6個月 進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查 增加 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述 內(nèi)鏡特征 結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始 呈連續(xù)性 彌漫性分布活動期 輕度 紅斑 黏膜充血和血管紋理消失中度 血管形態(tài)消失 出血黏附在黏膜表面 糜爛 常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加 接觸性出血 重度 黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期 可見正常黏膜表現(xiàn) 部分患者可有假性息肉形成 或瘢痕樣改變 對于病程較長的患者 黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失 腸腔狹窄 以及炎 假 性息肉 2020 4 24 UC內(nèi)鏡特征 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 伴巨細(xì)胞病毒 cytomegalovirus CMV 感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則 深鑿樣或縱行潰瘍 部分伴大片狀黏膜缺失如出現(xiàn)了腸道狹窄 結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌 不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時 應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn) 增加 有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查 2020 4 24 UC合并CMV感染 2020 4 24 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 4 24 鋇劑灌腸 無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查 黏膜粗亂和 或 顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損 腸管短縮 袋囊消失呈鉛管樣 2020 4 24 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查 大體和組織學(xué)改變見上述 的特點 手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層 肌層及漿膜側(cè)一般不受累 2020 4 24 15 11 16 06 18 02 26 03 05 18 03 13 05 19 癥狀首發(fā) 甲潑尼龍32mg 規(guī)律減停 硫唑嘌呤 繼發(fā)感染 停藥 美沙拉嗪2g 天維持 甲強(qiáng)龍60mg營養(yǎng) 抗感染 腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù) 空腸儲袋肛管吻合術(shù) 美沙拉嗪2g 天 病情康復(fù)中 病例舉例 患者 女 42歲 因 間斷粘液膿血便2年余 加重1周 入院 病情復(fù)發(fā) 體溫 38 39 脈搏 110 120次 分血便 10 20次 天血紅蛋白 87g L血沉 31mm h內(nèi)科治療無效 病情加重 2020 4 24 診斷要點 在排除其他疾病的基礎(chǔ)上 可按下列要點診斷 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診 安排進(jìn)一步檢查 同時具備上述結(jié)腸鏡和 或 放射影像學(xué)特征者 可臨床擬診 如再具備上述黏膜活檢和 或 手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者 可以確診 初發(fā)病例如臨床表現(xiàn) 結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者 暫不確診U 應(yīng)予密切隨訪 2020 4 24 病情評估 2020 4 24 臨床類型 初發(fā)型 指無既往病史而首次發(fā)作 此型在鑒別診斷中要特別注意 亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型 指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀 臨床最常見 2020 4 24 病情評估 2020 4 24 病變范圍 E1 E2 E3 2020 4 24 病情評估 2020 4 24 疾病活動嚴(yán)重程度 2020 4 24 病情評估 2020 4 24 病情評估 UC合并難辨梭狀芽孢桿菌 C diff 或CMV感染重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時 應(yīng)考慮合并C diff或CMV感染的可能確診C diff感染可行糞便毒素試驗 酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B 核苷酸PCR 谷氨酸脫氫酶抗原檢測等確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H E染色找巨細(xì)胞包涵體 免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實時熒光定量PCR特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實時熒光定量PCR 1200拷貝 mL時 臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎 2020 4 24 鑒別診斷 2020 4 24 鑒別診斷 2020 4 24 鑒別診斷 潰瘍性結(jié)腸炎 缺血性腸病 腸道淋巴瘤 克羅恩病 結(jié)腸癌 腸結(jié)核 2020 4 24 診斷步驟 2020 4 24 診斷舉例 潰瘍性結(jié)腸炎 慢性復(fù)發(fā)型 左半結(jié)腸 活動期 重度 2020 4 24 療效評定 臨床療效評定完全緩解 是指完全無癥狀 排便次數(shù)正常且無血便和里急后重 伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合 腸黏膜正?；驘o活動性炎癥 緩解 臨床癥狀消失 結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥 有效 臨床癥狀基本消失 結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥 無效 臨床癥狀 結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善 改良 ayo評分 2020 4 24 療效評定 復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后 癥狀再發(fā) 最常見的是便血 腹瀉亦多見 可通過結(jié)腸鏡檢查證實復(fù)發(fā)的類型 復(fù)發(fā)可分為偶發(fā) 發(fā)作 1次 年 頻發(fā) 發(fā)作 次 年 和持續(xù)型 癥狀持續(xù)活動 不能緩解 早期復(fù)發(fā) 經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間 個月 2020 4 24 療效評定 與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價激素?zé)o效 經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0 75 1mg kg 1d 1治療超過 周激素依賴 雖能維持緩解 但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg d 在停用激素后 個月內(nèi)復(fù)發(fā) 2020 4 24 UC的治療 治療目標(biāo) 誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合 防治并發(fā)癥 改善患者生命質(zhì)量 加強(qiáng)對患者的長期管理 增加 治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上 主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度 病變累及的范圍和疾病類型 復(fù)發(fā)頻率 既往對治療藥物的反應(yīng) 腸外表現(xiàn)等 制訂治療方案 2020 4 24 活動期的治療 輕度UC 氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物 每一次頓服和分次服用有效 增加 對氨基水楊酸制劑治療無效者 特別是病變較廣泛者 可改用口服激素 2020 4 24 活動期的治療 中度UC 2020 4 24 活動期的治療 重度UC 一般治療 1 補液 補充電解質(zhì) 防治水電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 適當(dāng)輸紅細(xì)胞 病情嚴(yán)重者暫禁食 予胃腸外營養(yǎng) 2 大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染 檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染 如有則做相應(yīng)處理 3 注意忌用止瀉劑 抗膽堿能藥物 阿片制劑 NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張 4 對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素 為首選治療 甲潑尼龍40 60mg d 或氫化可的松300 400mg d 劑量再大不會增加療效 但劑量不足亦會降低療效 2020 4 24 活動期的治療 重度UC 需要轉(zhuǎn)換治療的判斷 在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無效1 判斷的時間點定為 約3天 是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織 ECCO 和亞太共識的推薦 亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向 亦可適當(dāng)延遲 如7天 2 無效 除看排便頻率和血便量外 宜參考全身狀況 腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險 2020 4 24 重度UC 拯救 治療 2020 4 24 藥物轉(zhuǎn)換治療 環(huán)孢素 cyclosporine 2 4mg kg d靜脈滴注該藥起效快 短期有效率可達(dá)60 80 我國前瞻性隨機(jī)對照臨床研究顯示 2mg kg d和3mg kg d劑量下臨床療效相似使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度 嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng) 有效者待癥狀緩解后 改為繼續(xù)口服使用一段時間 不超過6個月 逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療研究顯示 以往服用過硫嘌呤類藥物者 應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者 2020 4 24 藥物轉(zhuǎn)換治療 他克莫司 作用機(jī)制與環(huán)孢素類似 也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示 他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同 其治療的UC患者44個月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計為57 2020 4 24 藥物轉(zhuǎn)換治療 英夫利西單抗 IFX 是重度UC患者較為有效的挽救治療措施 有研究顯示 CRP水平增高 低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo) 2020 4 24 外科手術(shù)治療 絕對指征 大出血 穿孔 癌變及高度懷疑為癌變相對指征 積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù) 2020 4 24 血栓預(yù)防和治療 增加 中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41 45 10萬 重度UC患者活動期時血栓形成風(fēng)險增加 故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險 2020 4 24 合并機(jī)會性感染的治療 增加 重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時要警惕機(jī)會性感染 一旦合并C diff感染和CMV結(jié)腸炎 應(yīng)給予積極的藥物治療 C diff感染 甲硝唑和萬古霉素等CMV結(jié)腸炎 更昔洛韋和膦甲酸鈉等 2020 4 24 緩解期的維持治療 目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解 2020 4 24 遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療 對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者 強(qiáng)調(diào)局部用藥直腸 栓劑 直腸乙狀結(jié)腸 灌腸劑 口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效 2020 4 24 難治性直腸炎 refractoryproctitis 增加 其產(chǎn)生原因有以下幾種 患者依從性不佳 藥物黏膜濃度不足 局部并發(fā)癥認(rèn)識不足 感染等 診斷有誤 IBS CD 黏膜脫垂 腫瘤等 常規(guī)治療療效欠佳需要全面評估患者診斷 患者用藥依從性和藥物充分性 必要時可考慮全身激素 免疫抑制劑和 或 生物制劑治療 2020 4 24 癌變監(jiān)測 一 監(jiān)測時間起病8 10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查 以確定當(dāng)前病變的范圍 如為蒙特利爾分型E3型 則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查 20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查 如為E2型 則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查 如為E1型 無需結(jié)腸鏡監(jiān)測 合并原發(fā)性硬化性膽管炎者 從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查 2020 4 24 癌變監(jiān)測 二 腸黏膜活檢多部位 多塊活檢 以及懷疑病變部位取活檢 色素內(nèi)鏡有助識別病變 指導(dǎo)活檢 放大內(nèi)鏡 共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對性和準(zhǔn)確性 2020 4 24 癌變監(jiān)測 三 病變的處理癌變 平坦黏膜上的高度異型增