術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理ppt課件

術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 陳小萍 一 病因與病理 手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 稱為原發(fā)性出血 和術(shù)后7 10天左右 稱為繼發(fā)性出血 術(shù)中止血不徹底 不完善 如結(jié)扎血管的縫線松脫 小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋 使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏 這些是原發(fā)性出血的主要原因 由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素 使部分血管壁發(fā)生壞死 破裂 可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血 二 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性出血多開(kāi)始于手術(shù)后的最初幾小時(shí) 表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血 表現(xiàn)為局部滲血多 并逐漸形成血腫 一般不引起嚴(yán)重后果 體腔內(nèi)的原發(fā)性出血 引流管可流出大量鮮血 或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克 雖然輸血補(bǔ)液處理 休克不見(jiàn)的好轉(zhuǎn) 甚至加重時(shí)表示內(nèi)出血量較大 術(shù)后1 2周內(nèi) 化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出 或大量嘔血 黑便 尿血和咳血 這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn) 嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克 后果較為嚴(yán)重 術(shù)后早期病人出現(xiàn)休克的各種表現(xiàn)或有大量嘔血 黑便 或引流管中不斷有大量血性液體流出 中心靜脈壓低于0 49kPa 5cmH2O 尿量少于25ml h 尤其是在輸給足夠液體和血液后 休克征象或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)未得到改善 甚至加重或曾一度好轉(zhuǎn)后又惡化 都提示有術(shù)后出血 三 防治措施 首先 手術(shù)止血要徹底 術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面 清除凝血塊之后 再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn) 較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠 術(shù)后積極預(yù)防感染 減少繼發(fā)性出血的發(fā)生 嚴(yán)密觀察病人的血壓 脈搏 脈壓 意識(shí)狀態(tài)及尿量變化 每15 30min一次 隨時(shí)觀察手術(shù)切口及引流管出血情況 詳細(xì)記錄 如僅為少量出血 表現(xiàn)為傷口敷料或引流管有少量流血 如大量出血 病人會(huì)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn) 生命體征多表現(xiàn)為脈搏加快 血壓下降或不穩(wěn)定 一旦發(fā)生術(shù)后出血 應(yīng)立即輸血 并同時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備 如保守措施無(wú)效 應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血 再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察 防止再度出血 一 切口感染 切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系 腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點(diǎn) 主要致病菌有金黃色葡萄球菌 糞鏈球菌 綠膿桿菌和大腸桿菌 近年來(lái) 腸道內(nèi)的無(wú)芽胞厭氧菌 特別是脆弱類桿菌 受到臨床的重視 切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7 10天 個(gè)別發(fā)生較晚 在3 4周后 2 臨床表現(xiàn) 手術(shù)后3 4天 已經(jīng)正常的體溫重新上升 應(yīng)首先想到切口的感染 如同時(shí)出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛 應(yīng)立即進(jìn)行檢查 切口局部腫脹 發(fā)紅 有明顯的壓痛 甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出 均說(shuō)明已發(fā)生感染 少數(shù)病人可伴有全身癥狀 有時(shí)因感染的位置較深 不易早期發(fā)現(xiàn) 防治措施 切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是 1 嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù) 2 廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用 3 嚴(yán)重污染切口的延期縫合 4 增強(qiáng)病人的抵抗力等 近年來(lái)采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用 較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率 感染的早期階段 及時(shí)進(jìn)行物理治療 促進(jìn)炎癥的吸收 切口已化膿時(shí) 應(yīng)立即折除縫合線 擴(kuò)開(kāi)切口充分引流 并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織 肌膜和腱膜 膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 為選用有效抗菌藥物提供依據(jù) 為縮短治療時(shí)間 可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合 二 切口裂開(kāi) 切口裂開(kāi)主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口 裂開(kāi)的時(shí)間大多在術(shù)后1 2周左右 與下列因素有關(guān) 1 年老體弱 營(yíng)養(yǎng)不良 慢性貧血等 術(shù)后切口愈合不佳 2 切口局部張力過(guò)大 切口的血腫和化膿感染 3 縫線過(guò)細(xì) 縫扎不緊 麻醉不滿意情況下縫合時(shí)腹膜被撕破 4 突然咳嗽 用力排便和嘔吐 術(shù)后胃腸脹氣 臨床表現(xiàn) 病人在一次突然腹部用力后 隨之切口疼痛并有血性滲出 有時(shí)甚至能聽(tīng)到切口崩裂的響聲 嚴(yán)重時(shí) 有內(nèi)臟由裂開(kāi)的切口脫出 常見(jiàn)為大網(wǎng)膜和小腸袢 可發(fā)生休克 檢查時(shí)可見(jiàn)腹部切口有不同程度的裂開(kāi) 裂開(kāi)可分為兩大類 1 完全性裂開(kāi)一指腹均各層組織均已裂開(kāi) 伴內(nèi)臟脫出 2 部分性裂開(kāi)一皮膚縫合完好 皮下各層裂開(kāi) 故無(wú)內(nèi)臟外露 防治措施 糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 老年病人切口采用減張縫合法 術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等 可減少切口裂開(kāi)的機(jī)會(huì) 如切口已裂開(kāi) 無(wú)論是完全性或部分性 只要沒(méi)有感染 均應(yīng)立即手術(shù) 在腹肌完全松馳的情況下 重新逐層縫合腹壁 并加減張合線 切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時(shí) 采取有效措施加以控制 如勤換敷料 局部理療 有效應(yīng)用抗生素等 已形成膿腫者 及時(shí)切開(kāi)引流 爭(zhēng)取二期愈合 必要時(shí)可拆除部分縫線或置引流管引流膿液 并觀察引流液的性狀和量 病因與病理 手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染 但以膀胱炎最為常見(jiàn) 各種原因所致的尿潴留 多次導(dǎo)尿和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等 均容易引起膀胱炎 膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上 蔓延到腎盂 導(dǎo)尿本身的刺激 也可引起尿道和尿道球腺的感染 臨床表現(xiàn) 單純的尿道感染 主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛 排尿時(shí)尤為明顯尿道有膿性分泌物 膀胱炎發(fā)生后 則出現(xiàn)膀胱刺激征 尿頻 尿急和尿痛 有時(shí)伴有排尿困難 如出現(xiàn)發(fā)冷 發(fā)燒和腎區(qū)疼痛 則表示腎盂已有感染 主要表現(xiàn)為發(fā)冷 發(fā)熱 腎區(qū)疼痛 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 中段尿鏡檢有大量白細(xì)胞和細(xì)菌 細(xì)菌培養(yǎng)可明確菌種 防治措施 指導(dǎo)病人盡量自主排尿 預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留是預(yù)防尿路感染的主要措施 處理 應(yīng)用有效抗生素 維持充分的尿量和保持排尿通暢 已發(fā)生感染時(shí) 應(yīng)堿化尿液 保持充分的尿量和排尿通暢 局部理療 熱敷和口服解莖藥物 可解除膀胱頸的痙攣 減輕疼痛 同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素 病因與病理 手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見(jiàn) 原因是多方面的 長(zhǎng)期吸煙的病人 常伴有慢性氣管炎 呼吸道內(nèi)分泌物較多 而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑 又抑制了呼吸道的排痰功能 切口疼痛 術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床 使肺的擴(kuò)張受到影響 過(guò)于粘稠的分泌物無(wú)力咳出時(shí) 可阻塞小支氣管 所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后 肺組織萎陷 輕者僅限于肺底部 嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷 使縱隔拉向患側(cè) 引起呼吸功能障礙 肺不張常常伴有肺部的感染 使病情更加嚴(yán)重 臨床表現(xiàn) 常發(fā)生在胸 腹部大手術(shù)后 多見(jiàn)于老年人 長(zhǎng)期吸煙和患有急 慢性呼吸道感染者 臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱 呼吸和心率加快 患側(cè)胸部叩診呈濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診有局限性濕啰音 呼吸音減弱 消失或?yàn)楣軜雍粑?常位于后肺底部 血?dú)夥治鍪綪aO2下降和PaCO2升高 胸部X線檢查見(jiàn)典型肺不張征象 防治措施 術(shù)前鍛煉深呼吸 術(shù)前1 2周嚴(yán)格戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染 全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物 術(shù)后取平臥位 頭偏向一側(cè) 防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸 4胸 腹帶包扎松緊適直 避免限制呼吸的固定或綁扎 鼓勵(lì)病人深呼吸咳嗽 體位排痰或給予藥物化痰 以利支氣管內(nèi)分泌物排出 處理 術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng) 幫助病人咳嗽 排出粘痰 進(jìn)行有效的胃腸減壓 減少胃腸脹氣對(duì)呼吸的影響 協(xié)助病人翻身 拍背及體位排痰 以解除支氣管阻塞 使不張的肺重新膨脹 鼓勵(lì)病人自行咳嗽排痰 保證攝入足夠的水分 全身或局部抗生素治療 病因與病理 下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有 術(shù)后長(zhǎng)期臥床 下肢靜脈回流緩慢 手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后 大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流 盆腔和下腹部手術(shù) 可引起靜脈壁的損傷 有利于血栓的形成 嚴(yán)重的脫水 血液濃縮 血流緩慢 血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi) 尤其是多見(jiàn)于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi) 栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi) 已經(jīng)形成的血栓容易脫落 可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞 臨床表現(xiàn) 一般無(wú)全身不適 初期局部體征也不明顯 隨后病人自覺(jué)小腿肌肉疼痛 下肢腫脹 如果髂 股靜脈內(nèi)形成血栓 則整個(gè)下肢嚴(yán)腫水腫 皮膚發(fā)白或發(fā)紺 局部有壓痛 淺靜脈常有代償性擴(kuò)張 血管造影可以確定病變的部位 病人多有小腿或腹股溝區(qū)疼痛和壓痛 體檢示患肢凹陷性水腫 腓腸肌擠壓試驗(yàn)或足背屈曲試驗(yàn)陽(yáng)性 防治措施 手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng) 尤其是下肢的自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 加速下肢靜脈的回流 低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴 對(duì)容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預(yù)防作用 如證實(shí)為深靜脈血栓形成 應(yīng)臥床