醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(門診類)

珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 門診類 一 協(xié)議背景 中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法 珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 二 協(xié)議內(nèi)容第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家 省 市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療救助的政策及各項(xiàng)配套規(guī)定 第二條甲乙雙方應(yīng)引導(dǎo)參保人員和醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)及醫(yī)療救助的各項(xiàng)規(guī)定 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh 有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為 第三條甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療救助政策及相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn) 并及時(shí)通報(bào)其變化情況 乙方應(yīng)及時(shí)組織學(xué)習(xí) 準(zhǔn)確掌握相關(guān)政策規(guī)定 第四條乙方作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)遵守國家 省 市有關(guān)人力資源和社會(huì)保障的法律 法規(guī)及政策規(guī)定 與員工簽訂勞動(dòng)合同 社會(huì)保險(xiǎn)參保率100 乙方必須有一名管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療救助工作 并配備專 兼 職人員具體落實(shí)有關(guān)工作 第五條乙方應(yīng)配備不少于3名的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 不少于3名的執(zhí)業(yè)護(hù)士 不少于1名的藥學(xué)技術(shù)人員 不提供藥學(xué)服務(wù)的不作要求 且第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址為本單位 并將在本單位注冊(cè) 具備處方權(quán)的醫(yī)師報(bào)甲方備案 醫(yī)師名單有變動(dòng)的 應(yīng)及時(shí)告知甲方 第六條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī) 政策規(guī)定及本協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù) 應(yīng)制定相應(yīng)措施 加強(qiáng)內(nèi)部管理 為參保人員就醫(yī)提供便利服務(wù) 第七條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛符合甲方要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌 設(shè)置社會(huì)保險(xiǎn)政策宣傳欄 及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)及醫(yī)療救助的主要政策及規(guī)定向參保人員公布 并公布人力資源和社會(huì)保障咨詢投訴電話 12333 乙方應(yīng)自行維護(hù)并妥善保管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌 不得偽造 轉(zhuǎn)讓或損毀 丟失或意外損毀應(yīng)及時(shí)懸掛新牌 第八條乙方必須配置相應(yīng)的電子信息化設(shè)備 安裝符合藥品目錄分類設(shè)置及醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)規(guī)定的軟件系統(tǒng) 與甲方實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 能按規(guī)定打印發(fā)票及消費(fèi)明細(xì)單 乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定設(shè)置 不允許通過 西藥費(fèi) 治療費(fèi) 或套用醫(yī)療項(xiàng)目等形式直接輸入金額進(jìn)行刷卡或結(jié)算 應(yīng)在消費(fèi)名稱一欄錄入具體的消費(fèi)項(xiàng)目 第九條乙方在提供藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時(shí) 其價(jià)格不得高于國家 省 市物價(jià)等部門規(guī)定的最高限價(jià) 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合 珠海市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 的規(guī)定 第十條乙方有責(zé)任為甲方提供與醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療救助有關(guān)的材料和數(shù)據(jù) 甲方如需采取調(diào)閱 記錄 復(fù)印 照相 錄像 錄音等方式收集參保人員有關(guān)醫(yī)療情況和資料 詢問當(dāng)事人等 乙方應(yīng)予以合作 第十一條乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則 合理檢查 合理治療 合理用藥 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 第十二條乙方應(yīng)堅(jiān)持 以病人為中心 的服務(wù)準(zhǔn)則 熱心為參保人服務(wù) 參保人投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣且經(jīng)查實(shí)的 乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理 第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定為就診的參保人建立門診病歷 參保人的就診記錄及其相關(guān)就醫(yī)資料應(yīng)清晰 準(zhǔn)確 完整 真實(shí) 第十四條乙方應(yīng)使用由國家 省 市規(guī)定式樣的處方 發(fā)票 屬于門診特定病種及門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 下稱門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 的處方 發(fā)票 POS機(jī)小票等就醫(yī)資料應(yīng)設(shè)專人管理單獨(dú)存放 并至少保存2年備查 第十五條乙方與甲方實(shí)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí) 乙方必須認(rèn)真核對(duì)參保人的身份 發(fā)現(xiàn)就診人所持證件與本人不符的 應(yīng)拒絕按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算 并登記相關(guān)證件號(hào)碼 及時(shí)告知甲方 第十六條乙方實(shí)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí) 應(yīng)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料 并于當(dāng)天傳至甲方 甲方對(duì)乙方上傳的資料 應(yīng)及時(shí)審核 按月及時(shí)支付結(jié)算費(fèi)用 屬于參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由乙方收取 并向參保人提供收費(fèi)發(fā)票及收費(fèi)明細(xì)單 乙方必須認(rèn)真核對(duì)上傳數(shù)據(jù) 發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)于當(dāng)月月底前及時(shí)反饋給甲方 第十七條需要參保人個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方必須在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前告知參保人或其家屬 征得其同意后由參保人或其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔的處方背面簽字 第十八條乙方應(yīng)允許參保人持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開具的處方到其它定點(diǎn)單位外購藥品 不得干涉參保人的購藥行為 外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫 字跡工整 并加蓋乙方證明印章 第十九條參保人在我市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果 乙方應(yīng)充分利用 避免不必要的重復(fù)檢查 第二十條乙方應(yīng)每半年按 珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常檢查評(píng)分表 門診類或門診統(tǒng)籌類 的內(nèi)容進(jìn)行自查 并將自查結(jié)果按時(shí)上交至甲方 乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的 甲方按規(guī)定扣減乙方日常檢查得分 日常檢查得分按50 的比例計(jì)入乙方醫(yī)療保險(xiǎn)工作年度考核評(píng)分 年度考核評(píng)分與乙方醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金掛鉤 醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金按被考核年度乙方醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用 含醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶消費(fèi)額 的4 計(jì)算 第二十一條乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí) 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確上傳發(fā)票號(hào)碼或未按規(guī)定錄入具體消費(fèi)明細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用 甲方不予支付 已支付的費(fèi)用予以追回 第二十二條乙方發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付 已支付的費(fèi)用按5倍追回 同時(shí)按規(guī)定扣減乙方日常檢查得分 必要時(shí)通報(bào)相關(guān)主管部門 一 協(xié)助冒用他人身份或盜用他人身份所發(fā)生的門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用 二 出售假藥 包括無進(jìn)口藥品注冊(cè)證或醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證的進(jìn)口藥品 劣藥的費(fèi)用及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 三 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 被吊銷之日起所發(fā)生的費(fèi)用 四 執(zhí)業(yè)地址 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變更及因政府拆遷原因變更的除外 變更之日起所發(fā)生的費(fèi)用 第二十三條乙方發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付 已支付的費(fèi)用按2倍追回 同時(shí)按規(guī)定扣減乙方日常檢查得分 必要時(shí)通報(bào)相關(guān)主管部門 一 由于醫(yī)療事故及后遺癥發(fā)生的費(fèi)用 二 所售藥品價(jià)格或醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高于物價(jià)主管部門定價(jià)的差額部分費(fèi)用 三 處方或外配處方的用藥種類 用量未按照 處方管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào) 要求開具 四 不合理檢查 治療 用藥費(fèi)用或不合理的收費(fèi)項(xiàng)目 五 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上傳的資料與實(shí)際不符或醫(yī)療保險(xiǎn)支付非醫(yī)療性項(xiàng)目 六 其它未按醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療救助政策規(guī)定及本協(xié)議約定條款發(fā)生的費(fèi)用 第二十四條乙方及其工作人員出現(xiàn)以下情形之一的 甲方暫停乙方定點(diǎn)服務(wù)3個(gè)月 一 串換藥品或診療項(xiàng)目進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 二 盜取或協(xié)助參保人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶 三 提供虛假診斷證明 病歷 處方 檢查 檢驗(yàn)等醫(yī)療資料 四 轉(zhuǎn)借 轉(zhuǎn)讓醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)給其他單位或個(gè)人使用 五 出現(xiàn)本協(xié)議第二十二條 一 二 的情形 六 違反本協(xié)議規(guī)定被甲方扣款或扣減質(zhì)量保證金 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳款 第二十五條乙方因違反本協(xié)議規(guī)定而被暫停定點(diǎn)服務(wù)的 須將暫停服務(wù)公告及時(shí)張貼在本單位顯要位置 并向參保人做好解釋工作 同時(shí)告知參保人在暫停服務(wù)期間就診所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予報(bào)銷或沖卡 甲方發(fā)布暫停服務(wù)公告次日起 乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付 乙方暫停服務(wù)的時(shí)間從張貼暫停服務(wù)公告之日起算 暫停期滿后 乙方向甲方提出申請(qǐng) 經(jīng)甲方檢查合格予以恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) 第二十六條乙方出現(xiàn)以下情形之一的 須書面報(bào)甲方解除本協(xié)議 同時(shí)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格 一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 注銷 被吊銷或過期失效 二 門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變更及因政府拆遷原因變更的除外 第二十七條乙方出現(xiàn)以下情形之一的 甲方單方面解除本協(xié)議 同時(shí)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門 建議取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格 一 自取得定點(diǎn)資格之日起超過6個(gè)月未開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作 二 歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè) 三 3年內(nèi)兩次發(fā)生本協(xié)議第二十四條規(guī)定的暫停服務(wù)的情形 四 中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法 珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法 及市人力資源社會(huì)保障行政部門規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)服務(wù)資格的其他情形 第二十八條乙方醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的 由甲方暫停其定點(diǎn)服務(wù) 同時(shí)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格 一 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 注銷或被吊銷 二 3年內(nèi)兩次發(fā)生本協(xié)議第二十四條規(guī)定的暫停服務(wù)的情形 三 中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法 珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法 市人力資源社會(huì)保障行政部門規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的其他情形 第二十九條乙方診療范圍中包含計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的 應(yīng)對(duì)參保人員發(fā)生的費(fèi)用實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 并及時(shí) 準(zhǔn)確上傳結(jié)算信息 甲方對(duì)生育保險(xiǎn)參保人的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資料進(jìn)行抽查 發(fā)現(xiàn)乙方上傳手術(shù)項(xiàng)目與實(shí)際不符的 按違規(guī)費(fèi)用的2倍予以追回 門診統(tǒng)籌 第三十條 第三十五條適用于同時(shí)提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第三十條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策及相關(guān)規(guī)定為參保人提供門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù) 在社會(huì)保險(xiǎn)政策宣傳欄或其他顯要位置向參保人公布全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及門診統(tǒng)籌的主要政策及規(guī)定 第三十一條乙方應(yīng)提供每天15小時(shí)以上接診及24小時(shí)電話應(yīng)診服務(wù) 至少與市內(nèi)1家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議 接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo) 第三十二條乙方應(yīng)積極主動(dòng)為參保人做好門診統(tǒng)籌選定工作 相關(guān)選定資料至少保存5年備查 乙方未按政策規(guī)定將參保人簽約到本單位的 甲方追回參保人年度已簽約的月結(jié)算額 并扣減乙方日常檢查得分 第三十三條乙方不得推諉參保人就診 應(yīng)遵循因病施治的原則 合理檢查 合理治療 合理用藥 避免出現(xiàn)過度醫(yī)療或服務(wù)不足的現(xiàn)象 第三十四條乙方在醫(yī)療服務(wù)中不得誘導(dǎo)參保人使用自費(fèi)項(xiàng)目 屬自費(fèi)的項(xiàng)目 須征得參保人或其家屬簽字同意 對(duì)參保人就診所發(fā)生的項(xiàng)目及費(fèi)用 乙方應(yīng)全部錄入門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)并上傳至甲方 一個(gè)社保年度內(nèi) 乙方對(duì)所服務(wù)的門診統(tǒng)籌人員使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用不得超過年度醫(yī)療總費(fèi)用的20 第三十五條乙方應(yīng)為需轉(zhuǎn)診的參保人及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) 做好參保人轉(zhuǎn)診 急診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷工作 并及時(shí)上傳相關(guān)資料給甲方 第三十六條乙方在協(xié)議執(zhí)行期間變更地址 只限社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變更及因政府拆遷原因變更 名稱 法定代表人 負(fù)責(zé)人 核定科目及賬戶等事項(xiàng)的 應(yīng)及時(shí)告知甲方 其中變更地址 名稱 法定代表人 負(fù)責(zé)人及核定科目的還應(yīng)及時(shí)告知市人力資源和社會(huì)保障行政部門 并自變更之日起30日內(nèi) 持變更相關(guān)資料原件 復(fù)印件到甲方及市人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理相關(guān)手續(xù) 如因乙方未盡及時(shí)報(bào)送義務(wù)所造成的損失由乙方自行承擔(dān) 同時(shí)甲方按日常管理規(guī)定予以扣分 第三十七條參保人在乙方就診發(fā)生的醫(yī)療事故 乙方應(yīng)自事故確定之日起7日內(nèi)告知甲方 協(xié)議期間 乙方發(fā)生2起或2起以上醫(yī)療事故的 甲方可單方面解除本協(xié)議 第三十八條本協(xié)議條款適用于門診類和門診統(tǒng)籌類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 除第四章特指的門診統(tǒng)籌條款 其它條款門診統(tǒng)籌類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)執(zhí)行 第三十九條本協(xié)議內(nèi)各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形 不重復(fù)扣減日常檢查得分和違規(guī)費(fèi)用 對(duì)涉嫌違法的行為甲方移交有關(guān)部門處理 第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議 乙方可按照 中華人民共和國行政復(fù)議法 和 中華人民共和國行政訴訟法 的有關(guān)規(guī)定 向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟 第四十一條本協(xié)議未盡事宜 甲乙雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議 效力與本協(xié)議相同 第四十二條本協(xié)議有效期2年 自雙方簽字之日起生效 第四十三條本協(xié)議一式兩份 甲乙雙方各執(zhí)一份 具有