腦出血護(hù)理查房PPT參考幻燈片

腦出血患者護(hù)理查房 2013 11 病人資料 護(hù)理評估 姓名 xx 性別 女 年齡 52歲職業(yè) 務(wù)農(nóng) 婚姻 已婚 出生地 xx市民族 漢 文化程度 文盲入院時間 2013 11 07診斷 高血壓腦出血主訴 突發(fā)右側(cè)肢體無力伴意識不清一天 1 四史 現(xiàn)病史 患者于昨日下午15點(diǎn)左右 在做家活時 突發(fā)右側(cè)肢體無力 隨之出現(xiàn)意識不清 不能言語 伴嘔吐胃內(nèi)容物 量中 遂被家人急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 急診查顱腦CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 予以保守治療 具體不詳 患者家人為進(jìn)一步診治 今日來診我院 急診查顱腦CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 量約50ml 左側(cè)側(cè)腦室受壓明顯 為進(jìn)一步診治 急診收住我科 病程中患者意識一直不清 已保留導(dǎo)尿 無肢體抽搐發(fā)作 1 四史 既往史 疾病史 既往有多年的 高血壓 糖尿病 病史 平素未正規(guī)降血壓等治療 傳染病史 否認(rèn)手術(shù)外傷史 否認(rèn) 1 四史 過敏史 無食物及藥物過敏 家族史 無家族遺傳性疾病 1 心理社會 精神狀態(tài) 患者意識呈中昏迷狀況對疾病的了解程度 入院前對該疾病不了解 入院后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員健康教育后有一定了解 家庭關(guān)系 和睦 社會交往能力 性格偏內(nèi)向 經(jīng)濟(jì)狀況 家庭條件一般 有農(nóng)保 1 體格檢查 入院時 體溫36 4 脈搏61次 分 呼吸19次 分 血壓141 78mmHg患者來時意識呈中昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑2毫米 光反射遲鈍 頸軟 雙肺聽診呼吸音粗 下肺聞及少許濕啰音 腹平軟 右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng) 肌張力減低 左側(cè)肢體刺痛能屈曲 肌力可 右側(cè)巴氏征 左側(cè)巴氏征 輔檢 2013 11 7本院顱腦CT 279521 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 量約50ml 左側(cè)側(cè)腦室受壓明顯 中線結(jié)構(gòu)略右偏 遵醫(yī)囑給予吸氧 心電監(jiān)護(hù)儀使用 給予止血 脫水 消腫預(yù)防腦血管痙攣 控制血壓 促醒 補(bǔ)液及告病重等處理 1 病情簡介 予11月7日下午15點(diǎn)在局麻監(jiān)護(hù)下行左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù) 并于17點(diǎn)30返回病房 意識同前 保留左額部腦內(nèi)引流管一枚 11月8日復(fù)查CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血未見明顯增加 水腫反應(yīng)明顯 加強(qiáng)脫水降顱內(nèi)壓 促醒 補(bǔ)液并予以鬧血腫腔內(nèi)注入尿激酶 復(fù)查CT后 患者血壓200 99mmhg 呼吸增快 出現(xiàn)腦疝 遵醫(yī)囑給予20 甘露醇及呋塞米等對癥處理后 癥狀緩解 查血電解質(zhì) k3 05mmol lglu7 37mmol l予以積極對癥補(bǔ)給 密觀病情變化 11月9日復(fù)查顱腦 胸部CT示 顱內(nèi)出血同前 顱內(nèi)血腫腔引流管位置居中 周圍水腫反應(yīng)較重 占位效應(yīng)加強(qiáng) 雙下肺炎癥進(jìn)展 繼續(xù)予以血腫腔內(nèi)注入尿激酶促血腫引流 目前意識障無明顯改善 治療上加用祛痰藥 并予以加強(qiáng)霧化 今日保留胃管 加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持 監(jiān)測電解質(zhì)變化 密觀病情變化 病情簡介 11月11日鉀3 11mmol L 葡萄糖 9 10mmol L11月14日下午急診復(fù)查顱腦CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血較前減輕 雙下肺炎癥明顯 同前相仿 目前顱內(nèi)引流管已留置一周 鑒于目前顱內(nèi)血腫大部分引流出 故今日予以拔除顱內(nèi)引流管 11月16日患者目前意識呈中昏迷狀 體溫在38度左右 呼吸略快 痰較多 雙瞳等大 等圓 直徑3mm 光反射靈敏 肺部感染較明顯 體溫較高 故予以改換抗感染藥物 予以改用舒普深聯(lián)合左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療11月18日患者復(fù)查顱腦CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫較前略有增加 局部水腫反應(yīng)明顯 目前患者意識障礙深 其顱內(nèi)血腫較前略有增加 考慮其再出血 予以加用止血劑 并予以停用活血化瘀藥 積極抗感染 祛痰治療 葡萄糖15 82mmol L 改用胰島素8u q6h 腎功能示尿素痰升高 尿素氮16 5mmol L 暫考慮其應(yīng)用白蛋白代謝增加有關(guān) 但需謹(jǐn)防大量脫水劑致腎功能損害 故予以適量減少脫水劑用量20 甘露醇q6h改q8h 病情簡介 11月22日查血電解質(zhì)示 葡萄糖24 44mmol L尿素氮24 0mmol l 改用胰島素泵入 保肝處理 11月26尿素氮19 2mmol L 20 40指測血糖 1 8mmol l 醫(yī)囑給予高糖40ml鼻飼及停用胰島素泵 后復(fù)測血糖3 1mmol l 繼續(xù)監(jiān)測血糖變化 夜間血糖波動在3 8 13 6mmol l之間 患者目前意識呈中昏迷狀 患者體溫高仍較明顯 約38度左右 呼吸平穩(wěn) 痰較前減少 雙瞳等大 等圓 直徑2mm 光反射遲鈍 頸軟 雙下肺聽診濕羅音減輕 右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng) 肌張力減低 左側(cè)肢體刺痛能屈曲 肌力可 右側(cè)巴氏征 左側(cè)巴氏征 繼續(xù)治療中 護(hù)理問題 2010 09 26 meiliman 護(hù)理診斷 2010 09 26 清理呼吸道低效 有顱內(nèi)壓增高的危險 軀體活動障礙 護(hù)理診斷 體溫過高 血糖不穩(wěn)定 有再出血的可能 有感染的危險 有深靜脈血栓形成的危險 營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 有壓瘡的危險 2010 09 26 護(hù)理診斷 措施 P I 嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化 如有異常并及時通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑予物理降溫 必要時予藥物降溫 嚴(yán)格無菌操作 做好各導(dǎo)管的護(hù)理 出汗多者及時更換衣服和被服 保持皮膚清潔干燥 做好口腔護(hù)理 尿道口護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 囑家屬多喂水 以滿足機(jī)體消耗 必要時遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液 調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度 定期消毒 減少陪客探視 體溫過高 與留置引流管 尿管有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 密切觀察呼吸及血氧情況 并定時聽診肺部痰鳴音 及時清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 定時濕化呼吸道 避免痰液粘稠 結(jié)痂 必要時給予霧化吸入 按時翻身拍背 抬高床頭30o 病情允許可以適當(dāng)振動排痰 保持適宜的病室溫濕度 給予面罩氧氣6L min吸入 清理呼吸道低效 與意識障礙不能自主咳痰有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 2010 09 20 密切觀察意識 瞳孔 生命體征變化 24h監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理 按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥 并注意觀察藥物療效及副作用 控制液體入量和輸液速度 準(zhǔn)確記錄出入量 囑絕對臥床休息 搬動病人時動作要輕 床頭抬高30o保持病室安靜 減少陪客 有顱內(nèi)壓增高危險 與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 按時翻身拍背 保持皮膚清潔干燥 床邊置床欄 防止墜床 盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺 測血壓等 定時按摩患側(cè)肢體 及早進(jìn)行肢體功能鍛煉 協(xié)助肢體被動活動促進(jìn)患肢血運(yùn) 保暖 避免受涼 隨時觀察患肢的皮膚溫度 做好生活護(hù)理 軀體活動障礙 與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān) 2010 09 26 護(hù)理診斷 措施 P I 定時監(jiān)測血糖 并根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素泵的速度 遵醫(yī)囑正確使用胰島素 并隨時觀察胰島素的作用和低血糖反應(yīng) 并警惕高滲性昏迷的發(fā)生 嚴(yán)格無菌操作 保護(hù)好測血糖處的皮膚 遵醫(yī)囑使用抗生素 控制感染 并做好各管道的護(hù)理 給予營養(yǎng)富含維生素 纖維素 優(yōu)質(zhì)蛋白 低脂 低膽固醇流質(zhì)飲食 控制總熱量 限糖限鹽 血糖不穩(wěn)定 與血糖代謝異常有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性 以及合理的飲食 達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng) 給予營養(yǎng)富含維生素 纖維素 優(yōu)質(zhì)蛋白 低脂 低膽固醇流質(zhì)飲食 控制總熱量 限糖限鹽 正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食 注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作 定期評估患者的營養(yǎng)狀況 并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整 必要時給予能全力等全營養(yǎng)素 或腸外營養(yǎng) 監(jiān)測體重 尿量 白蛋白及血紅蛋白等值 營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與意識障礙不能進(jìn)食有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化 若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多 瞳孔散大或不等大 脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理 密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出 應(yīng)考慮有再出血 及時通知醫(yī)生 必要時做好開顱止血準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物 并觀察藥物的療效 遵醫(yī)囑及時行CT檢查 保持病室內(nèi)安靜 無噪音 減少陪客探視 減少不良刺激 有再出血的可能 與原發(fā)病和外界刺激有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 嚴(yán)格無菌操作 做好各導(dǎo)管的護(hù)理 監(jiān)測體溫 每四小時一次 體溫升高給予物理降溫 按醫(yī)囑使用抗生素 并密切觀察藥物療效 定時翻身 拍背 振動排痰 促進(jìn)痰液排出 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 如氣切護(hù)理 口腔護(hù)理會陰擦洗等 定時遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 室內(nèi)通風(fēng) 保暖 嚴(yán)防感冒 有感染的危險 與留置尿管 氣管切開 長期臥床等有關(guān) 護(hù)理診斷 措施 P I 注意患者肢體情況 如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛 應(yīng)引起重視 并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理 協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉 每天按摩肢體 促進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10 15度給予物理治療 建議穿彈力襪 并教會家屬彈力襪的作用和使用方法 定期觀察患者肢體皮膚