（醫(yī)學PPT課件）前列腺電切術

前列腺電切術 1 前列腺的位置和結構 前列腺位于膀胱與原生殖膈之間 前列腺底與膀胱頸 精囊腺和輸精管壺腹相鄰 前方為恥骨聯(lián)合 后方為直腸壺腹 前列腺的表面由十分柔韌的3層結構構成的被摸覆蓋包裹 外層由疏松的結締組織和靜脈構成 中層為纖維鞘 內層為肌層 前列腺的包膜形成了 屏障 對前列腺有保護意義 前列腺分為5葉 分別稱作前葉 中葉 后葉和兩側葉 后葉位于中葉和兩側葉的后面 醫(yī)生在直腸指檢時摸到的即為此葉 2 生理功能 第一 具有外分泌功能 前列腺是男性最大的附屬性腺 亦屬人體外分泌腺之一 它可分泌前列腺液 是精液的重要組成成分 對精子正常的功能具有重要作用 對生育非常重要 前列腺液的分泌受雄性激素的調控 第二 具有內分泌功能 前列腺內含有豐富的5 還原酶 可將睪酮轉化為更有生理活性的雙氫睪酮 雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發(fā)病過程中起重要作用 通過阻斷5 還原酶 可減少雙氫睪酮的產生 從而使增生的前列腺組織萎縮 第三 具有控制排尿功能 前列腺包繞尿道 與膀胱頸貼近 構成了近端尿道壁 其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部 參與構成尿道內括約肌 發(fā)生排尿沖動時 伴隨著逼尿肌的收縮 內括約肌則松弛 使排尿順利進行 第四 具有運輸功能 前列腺實質內有尿道和兩條射精管穿過 當射精時 前列腺和精囊腺的肌肉收縮 可將輸精管和精囊腺中的內容物經射精管壓入后尿道 進而排出體外 綜上所述 前列腺有四項重要的功能 在人體內發(fā)揮了重要作用 3 前列腺炎 在50歲以下的男性中為最常見的泌尿系統(tǒng)疾病 1978年Drach提出前列腺炎綜合征的概念 將前列腺炎分為4類 急性細菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 慢性細菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非細菌性前列腺炎 chronicnon bacterialprostatitis CNP 前列腺痛 prostatodynia PD 其中 ABP CBP約占5 CNP占64 PD占31 急性前列腺炎癥或慢性前列腺炎癥的急性發(fā)作常具有尿路刺激癥狀 包括尿頻 尿急 尿痛 尿道分泌物等 并可出現包皮 龜頭的紅腫與潰爛 少數患者在疾病痊愈后可形成尿道狹窄 4 前列腺增大 前列腺增生癥是老年男性常見病 男性40歲以上前列腺開始增生 但發(fā)病年齡均在50歲以后 發(fā)病率隨著年齡的增大而增加 前列腺增生癥的發(fā)病原因仍不很清楚 多數學者認為可能與體內性激素的平衡失調有關 5 癥狀體癥 1 尿頻 早期以夜尿次數增多為明顯 2 排尿困難 3 充盈性尿失禁或尿潴留 4 并發(fā)感染 結石則有尿急 尿痛 血尿 5 因排尿時腹壓增加 久之出現痔 疝 脫肛等并發(fā)癥 6 晚期可以出現腎積水 腎功能受損 尿毒癥 7 慢性尿潴留時下腹可捫及充盈的膀胱 8 肛查 可觸及前列腺增大 中央溝變淺或消失 6 治療原則 1 腎功能明顯損害并發(fā)尿毒癥者 首先恥骨上膀胱穿刺造婁引流尿液 2 前列腺較小 癥狀較輕 殘尿 60毫升者可采用藥物治療 物理治療 經尿道前列腺切開等方式 3 前列腺 度以下 殘尿 60毫升者 可采用經尿道前列腺電切除術 經尿道前列腺鐳射切除術 經尿道球囊擴張術 開放手術前列腺摘除等方式 4 前列腺 度以上者前列腺開放摘除手術 5 全身情況差 殘尿 60毫升 不能耐受手術者或全身情況尚好 殘尿 60毫升 但拒絕手術者 可放置網狀記憶合金支架管 6 合并有膀胱結石 3公分 或膀胱腫瘤者 前列腺開放手術摘除術 7 全身支援療法 8 抗生素治療預防感染 7 經尿道前列腺電切術 前列腺電切術是隨著電切鏡制作技術的進步 各種切割銳利有效 電凝止血迅速可靠 沖洗系統(tǒng)理想的電切鏡相繼面世而興起的 近20年來 由于訓練方法的進步 操作技術的熟練 前列腺電切術得到了比較迅速的發(fā)展 前列腺切除手術完成以后 患者被送回病房 予以持續(xù)膀胱沖洗 前列腺電切術一個月內 患者生活上要小心謹慎 注意避免抬舉重物 不喝酒 不性交 避免便秘 8 手術特點 1 非開放性手術手術后病人身體上看不到傷痕 是經尿道前列腺切除的一大特點 醫(yī)生只需將電切鏡通過尿道插入就可以完成全部手術操作 不需要切開皮膚等各層組織 術后也不遺留任何疤痕 2 手術時間短電切鏡插入后尿道即直接達到前列腺組織 省略了切開和縫合多層組織的操作程序 節(jié)約了很多時間 而且 由于電切操作時需要不斷用大量沖洗液保持視野的清晰和帶走切除的組織 時間過長有引起經尿道電切綜合征 發(fā)生 水中毒 的危險 因此 手術本身要求在一小時之內結束 這也決定了手術時間不能太長 3 手術創(chuàng)傷較小由于經尿道前列腺電切術是非開放性手術 手術時間又短 對患者的打擊較開放性手術自然要小 一些難以承受開放性手術的高年患者 部分有全身合并癥的病人也可以接受這種手術 4 電切術可以重復進行不單對前列腺增生過大的患者可采用分次經尿道電切最終完成整個增生前列腺的切除手術 而且對于開放性前列腺切除術有組織殘留 癥狀不能緩解 或者經尿道電切術后癥狀復發(fā)者 仍可以進行電切術或者再次電切以解除梗阻 另外 其它各種原因引起的膀胱頸部梗阻也可以通過經尿道電切術解決問題 9 適應癥 一 尿潴留包括急性 慢性和復發(fā)性尿潴留 二 梗阻癥狀明顯如尿頻 排尿困難 尿流率檢查有異常 三 殘余尿量增多致腎功能損害 四 反復發(fā)作難治性尿路感染 五 前列腺靜脈出血 六 BPH合并癥合并膀胱結石 膀胱腫瘤 10 禁忌癥 1 心腦血管疾患 嚴重高血壓 急性心肌梗塞 未能控制的心力衰竭 近期因腦血管意外發(fā)生偏癱者 2 呼吸系統(tǒng)疾病 嚴重支氣管哮喘 肺氣腫合并肺部感染 肺功能顯著減退者 3 嚴重肝腎功能不全 4 全身出血性疾病 5 嚴重糖尿病 6 裝有心臟起搏器患者一般不宜作TURP術 7 腺瘤太大 超過60克者 8 急性泌尿生殖系統(tǒng)感染 11 術前準備 一 治療并發(fā)疾病合并心腦血管 肺 肝及糖尿病等全身性疾患 術前應進行適當治療 二 抗生素應用有尿路感染應用抗生素治療 三 尿道擴張尿道狹窄應作尿道擴張治療 四 留置導尿尿潴留致腎功能損害者 應引流膀胱 留置導尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺 待腎功能改善后再行TURP術 五 有必要的備血 術前備血200 400ml 六 清潔灌腸 七 手術前一天晚餐后禁食 手術當天禁飲 12 麻醉與體位 經尿道前列腺電切術通常在硬膜外阻滯麻醉下進行 亦可選用腰麻 或全身麻醉 硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛 給術者提供有利操作條件 全身麻醉可以消除病人緊張情緒 亦可提供肌肉松弛條件 利于膀胱適當充盈 使于觀察視野 體位 截石體位 13 物品準備 一套完好的電切器械 膀胱鏡包 手術衣 紗布 石蠟油 三腔導尿管 沖洗液 電切鏡 沖洗裝置 冷光源 顯像系統(tǒng) 注射器 沖洗瓶 網篩 腦科貼膜 無菌手套 尿袋等 14 手術配合 熟悉手術步驟 按手術順序鏈接好各種電線 光源線 沖洗裝置等 根據手術要求調試好儀器功能 手術過程中隨時更換沖洗液 注意不可漏空 溫度在32 33度之間 沖洗液距離患者的高度80 100之間 15 切除順序 1 順序總原則 開始電切 從何處開始第一刀 各人習慣不同 并無特殊要求或規(guī)定 總體上分3個區(qū)切除 1 膀胱頸區(qū) 錐形切除暴露內括約肌 2 前列腺中區(qū) 切除前列腺包膜內組織 3 尖區(qū) 切除尖部組織 這一步驟很重要 應小心操作 切除不足時會影響手術效果 切除過多時則有損及外括約肌引起尿失禁的危險 2 小腺瘤切除 介紹小腺瘤的切除方法如下 1 6點處切出灌洗道 或標志溝 用先定起點的切割法 置入切除鏡與軀體縱軸線平行 將切割環(huán)置于膀胱頸后方 然后向鏡鞘內縮回切割環(huán) 再用先定終點的切割法 將切出之溝延伸到精阜附近 切割深度 灌洗道近端顯露內括約肌纖維 余處達被膜 2 左右兩側葉的切除 從標志溝開始向左側葉或右側葉切除 切除方法與上述相似 先從近側顯露內括約肌纖維 繼而可采用延伸切割法向遠端延伸 深度顯示被膜 直到近尖部為止 3 12點處切除腹側組織 將切除鏡倒轉180 切除方法也是先顯露內括約肌 然后延伸至近尖部 需注意腹側組織通常不肥厚 需小心作薄層切除 4 尖部組織切除 切除尖部組織可從一側精阜開始 需作小塊狀切除 切除鏡的方向與包膜接近平行 或直腸內食指托起尖部組織 這樣操作易切除尖部腺瘤 3 大腺瘤的切除 介紹大腺瘤的切除方法如下 1 6點處或中葉切除 切除方法同小腺瘤的切除 在切除中葉時可采用從中葉中間開始切 或從中葉和側葉之間切出一條溝 阻斷供給中葉的血運 對側作同樣的切除 這時再切中葉出血就很少 2 1點或11點切出標志溝 如左葉大 先從1點處切出一條放射狀的標志溝 此溝由尿道通向包膜 內括約肌纖維 3 切除側葉 上述標志溝切除完成后 側葉下垂 需要切除的組織和手術界限皆已明顯 術者可在正常體位和水平方向有順序地進行側葉的切割 4 12點切除腹側組織 同小腺瘤切除 5 尖部組織切除 同小腺瘤切除 尖部組織切除后 將切除鏡退入球部尿道觀察 可見到精阜上方呈圓形 16 TURP術后 一 吸出切除組織塊排空器吸滿灌洗液后加壓沖洗 吸出切除前列腺組織塊 應反復沖洗直至無前列腺組織塊吸出為此 二 準確止血止血主要指的是動脈出血 靜脈竇出血 如試止血不成功時可放之不管 不要浪費時間 電凝止血應在手術過程中隨時進行 手術結束時 應仔細檢查所有切面 對動脈出血應作準確可靠的電凝止血 三 檢查膀胱沖洗完畢再作最后一次檢查 1 有無損傷 檢查膀胱注意有無三角區(qū)和輸尿管口損傷 因為在切除突向膀胱的中葉時 有誤傷三角區(qū)和輸尿管口損傷 因為在切除突向膀胱的中葉時有誤傷三角區(qū)和輸尿管口的危險 2 有無未清除的組織 檢查有無未清除的切除組織塊和血塊 膀胱內如有組織碎塊和血塊 應徹底消除 否則會阻塞尿管 影響術后恢復 3 檢查前列腺窩內有無殘余腺瘤和外括約肌功能 1 修正 掃視前列腺窩內壁 注意切除區(qū)是否平滑 如有突出或懸垂的組織塊 應給予修平 2 觀察外括約肌功能 將切除鏡從膜部尿道漸漸退入球部尿道時 可觀察到外括約肌的環(huán)狀縮小 再從球部尿道漸入膜部尿道 可見到環(huán)狀張開 4 檢查排尿控制 膀胱內灌入300ml左右液體 退出切除鏡 如有液體不斷地從尿道口流出 暗示有外括約肌損傷的可能 行被動排尿試驗 如壓迫膀胱有尿流噴出 停止壓迫時尿流中斷 暗示外括約肌功能良好 5 術后留置尿管 尿道置F18 22Foley氏三腔氣囊導尿管 氣囊內注入外用鹽水20 30ml 17 18 術后護理 一 持續(xù)沖洗術后持續(xù)沖洗以防止創(chuàng)面滲血形成血塊堵塞引流管 沖洗速度與時間 可根據沖洗顏色決定 二 嚴密觀察病情變化因TURP術病人多是高齡 常合并心血管 肺等全身疾患 術后應嚴密觀察BP P R等變化 懷疑有低鈉血癥者 及時復查電解質后進行準確處理 三 抗生素應用應用抗生素防止感染 四 輸液術后靜脈補液應注意適當多給5 葡萄糖鹽水 以利排除體內積存的水 五 術后活動如無出血現象 術后第3天就可下地適當活動 六 導管拔除如有恥骨上膀胱造瘺 停止膀胱沖洗后即可拔除尿管 一般導尿管術后3 5d即可拔除 少數病例可適當延長至一周拔除 19 常見合并癥及處理 一 尿道損傷操作技術不熟練 導入切除鏡受阻如強行用力 有可能損傷尿道 嚴重者可造成尿道穿孔 假道 外滲等 插入器械一定要動作輕巧 遇阻力切勿使用暴力 可直視下將切除鏡導入膀胱 二 出血術中大出血時有發(fā)生 要予以徹底止血 術后當日出血主要是術中出 止血不完善所致 如為小動脈出血 出血嚴重者需要重新放入電切鏡止血 繼發(fā)性出血多發(fā)生在術后1 4周內 膀胱內血塊較多者 需排凈血塊 放入三腔Foley導尿管 持續(xù)沖洗膀胱1 2d 三 穿孔與外滲 四 TUR癥候群亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒 發(fā)生原因是所有電切創(chuàng)面長時間暴露在灌洗液中 大量灌洗液從創(chuàng)面快速 大量吸收所致 防治方法 1 采用低壓沖洗 如采用高壓沖洗 應經常排空膀胱防止膀胱常處于過度充盈狀態(tài) 2 避免外科包膜穿孔及切破靜脈竇 3 應用等滲沖洗液 4 高壓沖洗手術不宜超過90min 五 感染術后可發(fā)生尿道炎 膀胱炎 附睪炎 菌血癥甚至敗血癥 術前已有感染者應做尿培養(yǎng)與藥敏試驗 術中注意無菌操作 術后應用抗生素并及早拔除導尿管 六 三角區(qū)和輸尿管口損傷一般無需特殊處理 七 外括約肌損傷 八 尿道狹窄是TURP術后晚期并發(fā)癥 1 狹