（醫(yī)學(xué)課件）呼吸機(jī)的使用(基本)

呼吸機(jī)的使用 1 一 呼吸系統(tǒng)解剖生理 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個(gè)概念整個(gè)呼吸過(guò)程 廣義的 呼吸 自主呼吸的過(guò)程呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題 2 整個(gè)呼吸過(guò)程 廣義的 呼吸 肺部換氣 外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺內(nèi)氣體交換 氧合 血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外的交換擴(kuò)散靜脈血?jiǎng)用}血血液循環(huán) 血液將動(dòng)脈血 O2 帶到身體各部分 將靜脈血 CO2 帶回肺泡毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)呼吸 血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散動(dòng)脈血靜脈血 機(jī)械通氣 3 肺內(nèi)氣體交換 氧合 4 一 呼吸系統(tǒng)解剖生理 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個(gè)概念整個(gè)呼吸過(guò)程 廣義的 呼吸 自主呼吸的過(guò)程呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題 5 自主呼吸的換氣過(guò)程 主動(dòng)吸氣 被動(dòng)呼氣 主動(dòng)吸氣 被動(dòng)呼氣 6 呼吸機(jī)基本概念 什么是呼吸機(jī) 呼吸機(jī) 電子打氣筒 開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng) 送氣 無(wú)反饋 Vs 閉環(huán)控制系統(tǒng) 監(jiān)測(cè) 反饋控制 安全 準(zhǔn)確 7 呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖 8 二 呼吸機(jī)的基本模式 呼吸機(jī)的基本概念機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā) 9 呼吸模式 呼吸模式 輔助 控制型 A C Assist Control CMV 半自主型 同步間歇指令呼吸SIMV自主型 Spontaneous 控制呼吸方式 容量控制方式 VCV VolumeControl壓力控制方式 PCV PressureControl自主呼吸方式 持續(xù)正壓呼吸 CPAP壓力支持 PSV PressureSupport 10 輔助 控制模式 A C 機(jī)控呼吸 臨床應(yīng)用 病人基本沒(méi)有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣 潮氣量或壓力流速和流速波形 或吸氣時(shí)間呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng) 也可由病人同步觸發(fā)通氣 Time Pressure 11 優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿(mǎn)足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo) Po2 Pco2 當(dāng)輔助呼吸增加時(shí) 分鐘通氣量可能會(huì)增加可引起過(guò)度通氣需設(shè)定高呼吸頻率 潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警 輔助 控制模式 A C 機(jī)控呼吸 12 半自主型 同步間隙指令通氣 SIMV 臨床應(yīng)用 病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng) IMV 或病人觸發(fā) SIMV 在自主呼吸時(shí) 病人決定潮氣量和呼吸頻率 Time Pressure 病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣 病人觸發(fā) 自主呼吸 機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣 13 半自主型 同步間隙指令通氣 SIMV 優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗相比A C模式 可減少過(guò)度通氣的發(fā)生 缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低 對(duì)病人的支持就會(huì)不足 14 自主型 Spontaneous 臨床應(yīng)用 病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力連續(xù)氣道正壓 CPAP 恒定的正壓 PEEP 作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中可提供或不提供吸氣支持 PSV 15 可減少呼吸作功 WOB 潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式 10cmH2OPEEP Time 自主型 Spontaneous 16 壓力通氣源 17 容量 流速x時(shí)間 容量 流速 時(shí)間 18 容量通氣源 19 同步觸發(fā)方式 壓力觸發(fā) Press Trigger 流速觸發(fā) FlowTrigger 20 觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度 病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí) 呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā) 21 壓力觸發(fā) 封閉回路 吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮 開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 22 壓力觸發(fā) 當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí) 呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間 有短暫的延遲時(shí)間 吸氣閥打開(kāi)時(shí)間 氣體從吸氣閥到插管時(shí)間 如存在AUTO PEEP 觸發(fā)較困難 須克服AUTO PEEP 氣道漏氣時(shí) 如小兒無(wú)囊氣切 氣插 無(wú)法應(yīng)用 Baseline Patienteffort 23 壓力觸發(fā) 壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 2cmH2O圖中 前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度 呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度 呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣 2cmH2O 24 流速觸發(fā) 開(kāi)放系統(tǒng) 吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末 呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流 基礎(chǔ)流速 進(jìn)入病人呼吸回路 Nopatienteffort BaseFlow 無(wú)觸發(fā) 吸入端流速 呼出端流速 25 流速觸發(fā) 病人橫膈收縮 吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣 一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處 呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸 病人觸發(fā) 吸入端流速 呼出端流速 觸發(fā)靈敏度 26 機(jī)械通氣的目的 1 維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體需要 改善氣體交換功能 維持有效的氣體交換 2 減少呼吸肌的作功 3 肺內(nèi)霧化吸入治療 4 預(yù)防性機(jī)械通氣 用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥 休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療 27 禁忌癥 1 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 張力性氣胸病人 4 心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 28 呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式 1 緊閉面罩 2 經(jīng)口氣管插管 3 經(jīng)鼻腔氣管插管 4 氣管切開(kāi)插管 29 喉罩圖片資料 三代復(fù)用型喉罩 一次性喉罩 30 31 食道氣道盲插管 32 33 急救呼吸球和麻醉面罩 34 經(jīng)口氣管插管 通過(guò)病人的口腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi) 35 36 經(jīng)氣道造口氣管切開(kāi)術(shù) 是指在病人的氣管前壁切開(kāi)以輔助呼吸導(dǎo)管可以使空氣直接進(jìn)入氣管和肺內(nèi) 而不通過(guò)鼻腔 咽和喉 37 環(huán)甲膜穿刺術(shù) PORTEX迷你氣切套管操作簡(jiǎn)便 38 使用呼吸機(jī)的基本步驟 1 確定是否有機(jī)械通氣的指征 2 判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥 進(jìn)行必要的處理 3 確定控制呼吸或輔助呼吸 39 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整1 確定機(jī)械通氣的通氣量 潮氣量一般為10ml kg 2 確定所需的頻率 f 和吸氣時(shí)間 IT 3 確定FiO2 一般從0 3開(kāi)始 根據(jù)PaO2的變化漸增減 避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧通氣 40 4 確定PEEP 當(dāng)FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 應(yīng)加用PEEP 并將FiO2降至0 5以下 PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增 達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響 5 調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度 根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整 一般為 2 4cmH2O或0 1L S 6 調(diào)節(jié)溫化 濕化器 一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34 36攝氏度 7 確定報(bào)警限不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同 參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié) 41 人機(jī)對(duì)抗 42 呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理 人機(jī)對(duì)抗的原因 一 機(jī)械通氣治療早期神志清楚 呼吸急促的病人 在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期 由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的 不能很好合作 易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗 43 二 治療過(guò)程中的病情變化具體原因包括 1 機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽 易發(fā)生氣流沖突 2 發(fā)熱 抽搐 肌肉痙攣耗氧量增加 CO2產(chǎn)量增多 原來(lái)設(shè)定的MV和FiO2已不能滿(mǎn)足肌體需要 3 疼痛 煩躁 體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高 自主呼吸頻率增快 4 發(fā)生氣胸 肺不張 肺栓塞 支氣管痙攣等 5 心臟循環(huán)功能發(fā)生改變 44 三 患者以外的原因1 人工氣道被分泌物阻塞 此外氣管插管過(guò)深 進(jìn)入右側(cè)支氣管 回路管道內(nèi)積水過(guò)多 PEEP閥發(fā)生故障等2 氣道或通氣管道漏氣 不能觸發(fā)同步供氣 并且通氣量不足 體內(nèi)CO2潴留 45 病人與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的原因 病人吸氣作功與呼吸機(jī)觸發(fā)不協(xié)調(diào)吸氣流速與病人不相符潮氣量不恰當(dāng)機(jī)器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致 46 人機(jī)對(duì)抗的處理 一 爭(zhēng)取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人 在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的目的 意義 方法及合作的要求 力爭(zhēng)患者積極配合治療 二 逐漸過(guò)渡對(duì)于呼吸急促 躁動(dòng)不安 不能合作的病人 可采取簡(jiǎn)易呼吸器接于病人 按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸 并逐漸增大擠壓的氣量 待缺氧和高PaCO2漸緩解 且PaCO2降到一定的程度 使呼吸中樞受到抑制 自發(fā)呼吸減弱至消失 然后接用呼吸機(jī) 并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù) 逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣 47 三 排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤 接口是否緊閉 呼氣活瓣是否開(kāi)放靈活 PEEP是否放在零位等 在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗 不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí) 應(yīng)先停用呼吸機(jī) 用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代 查明呼吸機(jī)本身的原因 四 針對(duì)原因處理 對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及 產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗 可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2 調(diào)節(jié)吸氣速度 I E PEEP值等來(lái)解決 48 2 對(duì)于煩躁 疼痛 精神緊張引起的對(duì)抗 可給予鎮(zhèn)靜 止痛劑 如安定0 2 0 4mg kg靜注 嗎啡5 10mg靜注 哌替啶25 50mg靜注 據(jù)病人情況選用 3 對(duì)于痰阻塞 管道不暢者 應(yīng)給予吸痰等處理 4 對(duì)于氣胸 肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗 應(yīng)對(duì)癥處理 5 對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人 除了給予鎮(zhèn)靜劑外 可向氣管內(nèi)注入1 地卡因1 2ml或2 4 利多卡因1 2ml 行表面麻醉 49 6 對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快 潮氣量過(guò)小的病人 應(yīng)用上述方法未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí) 可給予呼吸抑制劑 如芬太尼0 1 0 2mg 必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑 打掉自主呼吸 常用的藥物有 1 卡肌寧 Atracurium 0 3mg kg靜注 1 2分鐘起效 維持15 20分鐘 它對(duì)循環(huán)的影響較小 且在體內(nèi)自行緩解 肝腎功能不良時(shí)可以選用 2 潘可羅寧 3 萬(wàn)可松 Ve