工傷保險業(yè)務(wù)交流匯報材料.doc

工傷保險股業(yè)務(wù)交流材料尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們大家好。首先，我向大家介紹一下我們工傷保險股的主要工作。根據(jù)分工的不同，工傷保險業(yè)務(wù)主要分為保險的申報繳納、職工工傷（亡）認定及傷殘等級評定、工傷待遇賠付三個環(huán)節(jié)，分別由稽核申報股、人勞局工資股、工傷保險股負責(zé)。企業(yè)依法參加工傷保險后，最為關(guān)心的就是企業(yè)出現(xiàn)工傷職工后，能否及時的得到賠付，就如同商品銷售的售后環(huán)節(jié)，在很大程度上決定著參保企業(yè)對工傷保險工作的滿意度。而我們工傷保險股的工作就是依照工傷保險條例為工傷職工落實工傷保險待遇，用我們的服務(wù)讓企業(yè)積極參保，讓工傷職工的權(quán)益得到維護。我縣現(xiàn)有工傷參保企業(yè)164家，參保職工51168人，是參保人數(shù)最多的險種。 下面我就我負責(zé)的具體業(yè)務(wù)向領(lǐng)導(dǎo)做簡單匯報。 工傷保險待遇就是職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損失的一種補救和補償。其作用是使傷殘病者的醫(yī)療、生活有保障，使工亡者的遺屬的基本生活得到保障。工傷保險待遇按照內(nèi)容可分為三大類：一是醫(yī)療救治和康復(fù)期間的待遇；二是一次性經(jīng)濟補償待遇；三是生活保障的長期待遇。我今天要說的是工傷職工醫(yī)療救治和康復(fù)期間的待遇支付工作。工傷職工治療期結(jié)束后，可到我股申請報銷醫(yī)療待遇。參保單位申請報銷時，需填寫工傷（亡）職工醫(yī)療（康復(fù)）費用報銷申報表并提供以下資料： 1、工傷（亡）職工居民身份證或戶口簿原件及復(fù)印件；2、工傷認定書原件及復(fù)印件；3、工傷（亡）職工的醫(yī)療費用票據(jù)及收費清單，各種檢查報告單及收費清單，醫(yī)療病歷，出院時的診斷證明等；4、在非工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需提供經(jīng)辦機構(gòu)簽批的已定（擬定）工傷職工在非工傷定點醫(yī)療機構(gòu)搶救治療情況報告表；5、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需提供經(jīng)辦機構(gòu)簽批的已定（擬定）工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療申請表；6、因交通事故發(fā)生工傷的，需提供交警隊等部門出據(jù)的事故責(zé)任認定書。我們在對工傷職工治療期間的用藥情況進行審核時，主要依據(jù)工傷保險藥品目錄用藥在藥品目錄以內(nèi)且無限制的全部報銷，有限制的用藥，根據(jù)實際情況確定是否給予報銷，在藥品目錄以外用藥的不予報銷。由于市局沒有制訂下發(fā)工傷保險診療目錄，所以我們在審核中依照市局要求，只要是用于工傷部位的檢查治療，全部給予報銷。住院床位費不能超過每天30元的標準，超出部分不予報銷。另外根據(jù)市局的規(guī)定，醫(yī)療費申報金額在10000元以下的，由我股審核，醫(yī)療費在10000元以上（含10000元）的先由我股審核，再由市社保局工傷處審批。下面舉例說明一下我們是如何對藥費進行審核的。工傷參保職工甲某因工頭部受傷，10天后治療結(jié)束。其所在單位工傷保險專管員帶齊所需材料到我股報銷待遇。甲某治療期間費用共計10000元，經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)甲某使用了藥品目錄中未列入的甲芬那酸、限制使用的高烏甲素以及非治療工傷藥品金嗓子喉寶，共計1200元。甲某還對腿部做了X光檢查，費用150元。甲某所住病房的標準為每天50元，10天共超標200元。以上所列費用，都是工傷保險基金不予負擔(dān)的，不能報銷，所以甲某實際報銷醫(yī)療費是8450元（10000元-1200元-150元-20元10天=8450元）。依據(jù)唐山市工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程，說一下必須到社保局工傷股進行審批才可進行的診療項目，主要是大型診療項目、舊傷復(fù)發(fā)二次住院以及康復(fù)治療、在非工傷定點醫(yī)療機構(gòu)救治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、配置更換輔助器具四種。我下面就以上四種診療項目的辦理流程分別做具體說明。1、大型診療項目工傷職工在治療期間，根據(jù)傷情需做300元以上大型檢查（如核磁共振）以及1000元以上一次性植入性特殊耗材(如鈦板)的使用，要由主治醫(yī)生提出意見，填寫工傷職工特殊治療項目申請表，并經(jīng)工傷股審批后方可進行，急危重癥的工傷職工可行進行治療，但必須在2日內(nèi)補辦審批手續(xù)，否則所發(fā)生費用不予報銷。2、舊傷復(fù)發(fā)二次住院以及康復(fù)治療工傷職工傷情治愈后，因舊傷復(fù)發(fā)和二次住院治療的（主要是取鈦板等內(nèi)固定物），由用人單位填寫工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表和工傷職工二次住院申請表，需康復(fù)治療的，填寫工傷職工康復(fù)醫(yī)療申請表，由就診的醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，到工傷股簽批，經(jīng)同意后才可進行進行治療，未經(jīng)批準的診療費用不予報銷。3、在非工傷定點醫(yī)療機構(gòu)救治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工原則上應(yīng)在本屬地工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療，情況緊急的可就近搶救，待傷情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)往工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)，但用人單位應(yīng)及時報告情況，并在職工受傷3日內(nèi)向我股報送已定（擬定）工傷職工在非工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)搶救治療情況報告表。如果沒有及時報告，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。工傷職工需要轉(zhuǎn)院治療的，由用人單位填寫已定（擬定）工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療申請表，工傷職工的主治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫病歷摘要，科主任簽署意見，經(jīng)工傷股批準后可轉(zhuǎn)入市內(nèi)工傷保險定點醫(yī)院診治。情況緊急、病情嚴重的，可直接到市級定點醫(yī)院診治，但用人單位在3日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治的，由工傷股審核，市社保局審批后才可前往。凡未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的工傷職工，產(chǎn)生的費用不予報銷。4、配置更換輔助器具工傷職工需要配置輔助器具的，由用人單位或工傷職工填寫工傷職工配置（更換）輔助器具審批表，連同唐山市勞動能力鑒定委員會出具的工傷職工勞動能力鑒定（確認）結(jié)論通知書一起報工傷股，我們將依照河北省工傷職工輔助器具支付標準對輔助器具的配置項目和費用限額進行審核，經(jīng)報市社保局審批。審批后，工傷職工可到工傷保險指定廠家配置輔助器具。自行配置更換輔助器具的費用不予報銷。依據(jù)新修改的工傷保險條例規(guī)定，從2011年1月1日起，工傷職工住院治療工傷的伙食補助費和工傷職工到唐山市以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用由工傷保險基金支付。下面我就支付的標準和審批程序做下說明：職工住院治療工傷的伙食補助費標準為唐山市范圍內(nèi)的每人每天20元，唐山市范圍外的每人每天35元。工傷職工到唐山市以外就醫(yī)的交通費用補貼標準為市內(nèi)交通每人每天15元，長途公共汽車實報實銷，火車硬座實報實銷，臥鋪須由工傷股審核后，報市社保局同意后可實報實銷。工傷職工到唐山市以外就醫(yī)的食宿費用補助標準為省內(nèi)每人每天80元，省外每人每天150元。補助時間段是從工傷職工從所在地出發(fā)之日起到住院之日止。 以上介紹的只是醫(yī)療救治和康復(fù)期間的待遇中由工傷保險基金支付的部分。由于時間關(guān)系，由企業(yè)支付的部分不做介紹。我們在業(yè)務(wù)辦理的過程中嚴格把關(guān)，要求參保單位和個人填寫的原始表格需經(jīng)辦人、審核人、負責(zé)人簽字或蓋章，并注明經(jīng)辦日期；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間傳遞信息的表格，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)都做認真復(fù)核，確保無誤。對已支付待遇的檔案及各種票據(jù)按規(guī)定進行分類整理，分別裝訂，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。在工傷保險股工作的兩年時間，使我對工傷保險工作有了全面的了解和更深刻的認識。我認為要做好工傷保險工作必須要加強學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，強化服務(wù)意識，為企業(yè)和工傷職工排憂解難。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，企業(yè)職工的素質(zhì)普遍提高，用法律維權(quán)的意識也得到增強。這就對我們工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的素質(zhì)和能力提出了更高的要求。隨著形勢的變化，不斷有新的工傷保險政策出臺，我們只有努力學(xué)習(xí)工傷保險的政策法規(guī)，不斷掌握新的業(yè)務(wù)知識，才能更好的完成本職工作。同時就企業(yè)、職工關(guān)注的熱點、難點問題多請示上級主管部門，及時了解其它縣區(qū)的新經(jīng)驗、新做法，結(jié)合我們的實際，提出切實可行的解決辦法，爭取讓企業(yè)和工傷職工滿意。對于來咨詢政策和查詢相關(guān)待遇的工傷職工，我們都是熱情接待，笑臉相迎，耐心細致的做好政策解釋工作，直到工傷職工聽懂、滿意為止。由于工傷保險待遇支付環(huán)節(jié)很多，從發(fā)生工傷到待遇支付的時間很長，短的也要四五個月，引起很多工傷職工的誤解，經(jīng)常有工傷職工來找我們討說法。這時我們都會耐心的為工傷職工講解我們的業(yè)務(wù)流程，取得他們的理解。從