外科手術(shù)后為什么要使用抗生素預(yù)防感染ppt課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 武警醫(yī)院藥劑科 2013年3月8日 人類(lèi)從細(xì)菌感染的陰影中走出 看似只用了不到一個(gè)世紀(jì) 但細(xì)菌給人類(lèi)社會(huì)帶來(lái)的苦難卻伴隨著人類(lèi)幾千年的文明史 抗菌藥物發(fā)展大事記 沒(méi)有抗生素的時(shí)代 人類(lèi)在細(xì)菌面前是如此的弱小 抗菌藥物發(fā)展大事記 1877年P(guān)asteur和Joubert首先認(rèn)識(shí)到微生物產(chǎn)品有可能成為治療細(xì)菌感染的藥物 1928年Fleming爵士發(fā)現(xiàn)了能殺死致命的細(xì)菌的青霉菌 1936年磺胺的臨床應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀(jì)元 1944年在新澤西大學(xué)分離出來(lái)第二種抗生素鏈霉素 1947年出現(xiàn)氯霉素 它主要針對(duì)痢疾 炭疽病菌治療輕度感染 1948年四環(huán)素出現(xiàn) 這是最早的廣譜抗生素 1956年禮來(lái)公司發(fā)明了萬(wàn)古霉素被稱為抗生素的最后武器 1980年喹諾酮類(lèi)藥物出現(xiàn) 抑制細(xì)胞壁合成青霉素 頭孢菌素 細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗菌藥物作用示意圖 我為磺胺 瘋狂 1936年 1939年 1941年 1945年 1種 2種 3種 5440種 任何感染疾病 首先想到是磺胺 其次考慮的是磺胺 最后考慮的仍然是磺胺 二戰(zhàn)時(shí)期 青霉素拯救了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的細(xì)菌感染的傷病員 人類(lèi)將完全消滅對(duì)其有害的病原菌 它們將從人類(lèi)居住的地球上消失 上世紀(jì)70年代曾有科學(xué)家樂(lè)觀的預(yù)言 事實(shí)真的如此 讓我們回顧歷史 磺胺 杯具 1937年 美國(guó)馬森基爾制藥公司生產(chǎn)的萬(wàn)能磺胺導(dǎo)致107人死亡瘋狂的濫用導(dǎo)致耐磺胺菌種迅速出現(xiàn) 其臨床價(jià)值逐年減少 在不久的將來(lái) 青霉素就將在世界普及 缺乏藥品知識(shí)的患者很容易會(huì)減少劑量 不足以殺滅體內(nèi)所有的細(xì)菌 從而使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 弗萊明 自20世紀(jì)八十年代以后 上市的新抗菌藥逐年減少 從本世紀(jì)初開(kāi)始 美國(guó)住院患者中每年發(fā)生院內(nèi)感染約200萬(wàn)例 其中有9萬(wàn)例死亡 70 以上的院內(nèi)獲得性感染已經(jīng)對(duì)臨床上常用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥 國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè) 2010 31 1 13 18 耐甲氧西林金葡菌 大腸埃希菌 克雷伯氏菌 鮑氏不動(dòng)桿菌 耐萬(wàn)古霉素球菌 銅綠假單胞菌 NDM 1細(xì)菌 也許有一天 我們又會(huì)回到?jīng)]有抗菌藥的灰暗時(shí)代 我國(guó)抗菌藥使用現(xiàn)狀 抗菌藥物使用率高于國(guó)際水平 中國(guó)80 國(guó)際30 英國(guó)23 英國(guó)20 數(shù)據(jù)來(lái)源 WHO 抗菌藥物使用檔次高于國(guó)際水平 我國(guó)抗生素用藥情況 非手術(shù)組 喹諾酮類(lèi) 三代頭孢 頭孢 酶抑制劑手術(shù)組 三代頭孢 二代頭孢 喹諾酮類(lèi) 歐洲國(guó)家用藥情況 青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物應(yīng)用量與應(yīng)用頻率非常低 濫用給我們帶來(lái)了什么 抗菌藥物不良反應(yīng)占所有不良反應(yīng)的三分之一 每年數(shù)以千萬(wàn)患者受累 抗菌藥物 其他藥物 目前國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人 19 2萬(wàn) 死于藥品不良反應(yīng) 其中有2 3與抗菌藥物相關(guān) 中國(guó)三分之一的殘疾人屬于聽(tīng)力殘疾 而60 到80 的致聾原因與使用抗菌藥物有關(guān) 臨床分離的細(xì)菌耐藥率極高 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 分離率高達(dá)60 以上 歐洲為1 45 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR PS 在30 以上 歐洲在10 左右 全耐藥不動(dòng)桿菌 PR AB 在50 以上 細(xì)菌的整體耐藥率大于45 臨床分離的細(xì)菌耐藥率極高 以慶大霉素為代表的氨基糖苷類(lèi)抗生素基層廣泛使用 現(xiàn)抗菌活性已不足50 青霉素類(lèi) 磺胺類(lèi) 紅霉素等不足過(guò)去的20 頭孢菌素 不同種類(lèi)頭孢菌素的抗菌活性明顯降低 與上市初相比 已降低了20 80 三代頭孢降低了40 以上 喹諾酮類(lèi)藥物 臨床應(yīng)用極為廣泛 耐藥現(xiàn)狀非常突出 其療效僅為上市初的30 40 我們?cè)撛趺崔k 衛(wèi)生部近年來(lái)加強(qiáng)抗菌藥物管理文件 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2008年關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 2012年關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知 抗菌藥物分級(jí)管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用 長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全性 有效性確切 對(duì)細(xì)菌耐藥性低 藥價(jià)較低 與非限制使用抗菌藥比 安全性較差 不良反應(yīng)較多 較重 療效不如非限制使用類(lèi)抗菌藥確切 相對(duì)較易耐藥 需倍加保護(hù)品種 不良反應(yīng)明顯 嚴(yán)重品種 新上市品種 不優(yōu)于現(xiàn)用品種 安全性或療效資料尚較少 價(jià)格昂貴 我院現(xiàn)有非限制抗菌藥物 青霉素 苯唑西林 阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢替安 頭孢西丁 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢匹胺 頭孢硫脒 丁胺卡那 慶大霉素 阿米卡星 阿奇霉素 磺胺甲惡唑 甲氧芐啶 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 諾氟沙星 左氧氟沙星 甲硝唑 我院現(xiàn)有限制抗菌藥物 頭孢曲松 頭孢克肟 頭孢米諾 頭孢他啶 頭孢地尼 頭孢美唑 頭孢噻肟 頭孢孟多 頭孢哌酮舒巴坦 派拉西林舒巴坦 頭孢哌酮他唑巴坦 氯霉素 星氟羅沙 奧硝唑 我院現(xiàn)有特殊使用抗菌藥物 美羅培南 亞胺培南西司他丁 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 帕珠沙星 抗菌藥物分級(jí)使用要求 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥 毒副反應(yīng)和給藥劑量 用法 制定給藥方案 避免濫用應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物 對(duì)接受限制使用級(jí)以上抗菌藥物治療的患者 應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果選擇用藥嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征預(yù)防感染 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí) 可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物 抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)處方權(quán)及調(diào)劑資格的規(guī)定 對(duì)醫(yī)師和藥師需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核后 方可取得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配權(quán)普通醫(yī)師只能開(kāi)具非限制抗菌藥 使用限制抗菌藥需主治醫(yī)師開(kāi)具 對(duì)應(yīng)用特殊使用類(lèi)抗菌藥物 應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù) 經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意 由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開(kāi)具處方 TARGET 門(mén)診患者抗菌藥物使用率 按處方 TARGET 全院累積DDD數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度 TARGET 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 預(yù)防用藥可能有效病毒感染 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤等不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 常見(jiàn)外科手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率 11 0 12 5 2 4 9 7 2 4 4 1 14 8 1 9 在一些重大手術(shù) 器官 腔隙感染可占三分之一 手術(shù)部位感染病人死亡 77 與感染有關(guān) 其中90 是器官 腔隙感染 InfectControlandHospitalEpidemiology 1999 20 4 247 280 TARGET 預(yù)防手術(shù)后切口感染 以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防 一般的清潔切口手術(shù) 如頭頸 軀干 四肢的體表手術(shù) 無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 甲狀腺腺瘤切除術(shù) 乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等 大多無(wú)須使用抗素 全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE SIGN ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork 適應(yīng)癥 類(lèi)清潔 污染切口及部分 類(lèi)污染切口手術(shù)清潔手術(shù) 時(shí)間長(zhǎng) 創(chuàng)傷大 一旦感染后果嚴(yán)重者使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有感染高危因素 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 SUMMARY 應(yīng)選擇相對(duì)廣譜 有效 殺菌劑 安全 價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管 頭頸 胸腹壁 四肢手術(shù) 首選一代頭孢進(jìn)入消化道 呼吸道 女性生殖道的手術(shù) 多用二代頭孢 少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性 選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類(lèi)藥物 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 外科手術(shù)用藥的時(shí)機(jī) 趕在污染發(fā)生之前 嚴(yán)陣以待 過(guò)早給藥無(wú)益 屬無(wú)的放矢 頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥 萬(wàn)古霉素 克林霉素為2h 要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度 我院常用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)及特點(diǎn) SUMMARY 病案分析 男性患者 6歲 上呼吸道感染處方 0 9 NS100ml 頭孢曲松1 0 iv qd用藥分析 上呼吸道感染大多由病毒所致 病程有自限性 抗生素對(duì)病毒感染是無(wú)效的 根本不需使用抗菌藥物 只需對(duì)癥治療 只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染 此時(shí)才予以抗菌治療 即使發(fā)生細(xì)菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌 鏈球菌為主 治療以氨芐青霉素 阿莫西林或一代頭孢為首選 而不宜選用三代頭孢 青霉素過(guò)敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或克林霉素 病案分析 男性患者 50歲 膽囊切除術(shù)后處方 來(lái)立信 0 2g iv bid 氨曲南 2 5g iv bid用藥分析 來(lái)立信作為喹諾酮類(lèi)的抗生素 為廣譜抗菌藥 抗菌譜均包括需氧革蘭氏陰性菌 與氨曲南抗菌譜重疊 屬重復(fù)用藥 另外 除特殊需要 上述兩種抗生素一般不用于外科手術(shù)后預(yù)防用藥 病案分析 男性患者 50歲 膽囊切除術(shù)后處方 來(lái)立信 0 2g iv bid 頭孢替安 2g iv bid用藥分析 作為術(shù)后預(yù)防性用藥 來(lái)立信一般不推薦 從本案例來(lái)看 來(lái)立信和頭孢替安都為廣譜抗菌藥 對(duì)G 和G 都有很好的殺菌作用 兩藥抗菌譜重疊 無(wú)協(xié)同作用 增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 還增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能性 病案分析 女性患者 54歲 骨折處方 頭孢西丁 2g iv bid 克林霉素 1 0g iv bid 使用兩天后 將頭孢西丁換成羅氏芬 1 0 iv qd用藥分析 本例中克林霉素與頭孢西丁聯(lián)用 也許是為了彌補(bǔ)克林霉素抗G 的不足 但我們發(fā)現(xiàn)臨床在使用時(shí) 沒(méi)有注意到上述兩藥給藥順序?qū)Ο熜У挠绊?像此例中先用克林霉素 會(huì)影響到頭孢西丁作用 導(dǎo)致耐藥菌 二重感染等 正確的是先用頭孢菌素 殺菌劑 再用克林霉素 抑菌劑 另外本例中羅氏芬和頭孢西丁同為三代抗生素 理論上兩藥抗菌譜是一致的 中間更換使用的目的不明確 我院止血藥簡(jiǎn)介及合理應(yīng)用 武警醫(yī)院藥劑科 凝血過(guò)程示意圖及常用止血藥作用機(jī)制 凝血塊 內(nèi)源凝血系 外源凝血系 凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白 血小板 血管壁破損處 嚴(yán)格掌握止