縱隔解剖ppt課件

縱隔結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)郭恒強(qiáng) 一 基本簡(jiǎn)介 縱隔是左右縱膈胸膜及其間所夾的器官和組織的總稱 其間有心臟及出入心臟的大血管 食管 氣管 胸腺 神經(jīng)及縱膈淋巴組織等 其前界為胸骨 后界為脊柱胸段 兩側(cè)是縱膈胸膜 向上達(dá)胸廓上口 向下抵橫膈 成人縱隔的位置略偏左側(cè) 下部較上部寬大 通常以胸骨角和第4胸椎下緣的假想平面 將縱膈分為上縱隔和下縱隔 下縱隔又以心包為界 分為前縱膈 中縱膈 后縱隔3部分 前縱隔為胸骨和心包之間的狹窄區(qū)域 后縱隔位于心包與脊柱之間 中縱隔即心包所在的位置 二 相關(guān)介紹 上縱隔內(nèi)主要有胸腺 出入心的大血管 迷走神經(jīng) 膈神經(jīng) 氣管 食管 胸導(dǎo)管等 前縱隔僅含有少量結(jié)締組織和淋巴結(jié) 中縱膈主要含有心包 心及出入心的大血管根部 后縱隔內(nèi)含有胸主動(dòng)脈 奇靜脈及其屬支 主支氣管 食管 胸導(dǎo)管 迷走神經(jīng) 交感神經(jīng)和淋巴結(jié)等 三 分區(qū)1 二分法前縱隔后縱隔 上縱隔前縱隔2 三分法下縱隔后縱隔 上縱隔3 四分法前縱隔下縱隔中縱隔后縱隔 3 九分法用于臨床放射科側(cè)位胸片的定位診斷和描述 在側(cè)位X線片上 以心包和升主動(dòng)脈陰影的前緣以及食管陰影的前緣分別作兩條縱線 將縱隔分為前 中 后三個(gè)縱區(qū) 再分別沿胸骨角和肺門下緣作兩條水平線 把縱隔分為上 中 下3個(gè)橫區(qū) 四 整體觀 一 縱隔器官位置關(guān)系的規(guī)律性縱隔諸器官中 血管干和神經(jīng)干的位置重要 因?yàn)?行經(jīng)縱隔的血管 神經(jīng)多為主干部分 如誤傷后 影響廣泛 后果嚴(yán)重 縱隔的血管 神經(jīng)干 與心 心包 氣管 肺根 食管等重要器官的位置排列比較恒定 上縱隔的主要結(jié)構(gòu) 由前向后成層排列 見上縱隔部分 下縱隔主要結(jié)構(gòu)的位置以肺根為中心描述 見縱隔側(cè)面觀 縱隔內(nèi)有三條縱行的血管干 上腔靜脈 升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干 二條橫行的血管干 左頭臂靜脈和右肺動(dòng)脈 及三對(duì)縱行的神經(jīng)干 左 右側(cè)膈神經(jīng) 迷走神經(jīng)和胸交感干 二 縱隔側(cè)面觀1 左側(cè)面觀 動(dòng)脈側(cè)以肺根為中心前 左膈神經(jīng) 心包膈血管后 左迷走神經(jīng) 胸主動(dòng)脈 交感干 內(nèi)臟大神經(jīng)上 主動(dòng)脈弓及其分支下 心包隆凸 食管上三角 由左鎖骨下動(dòng)脈 脊柱和主動(dòng)脈弓圍成 內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管的上份 食管下三角 由心包 胸主動(dòng)脈和膈圍成 內(nèi)有食管下份 動(dòng)脈導(dǎo)管三角 由左膈神經(jīng) 左迷走神經(jīng)和左肺動(dòng)脈構(gòu)成 內(nèi)有動(dòng)脈韌帶 左喉返神經(jīng) 心淺叢 2 右側(cè)面觀 靜脈側(cè)以右肺根為中心前 膈神經(jīng) 心包膈血管后 迷走神經(jīng) 食管 奇靜脈 交感干 內(nèi)臟大神經(jīng)上 右頭臂靜脈 上腔靜脈 奇靜脈弓 氣管 食管下 心包隆凸 下腔靜脈 五 上縱隔由前到后分三層淺層 靜脈層 胸腺 頭臂靜脈 上腔靜脈中層 動(dòng)脈層 主動(dòng)脈弓及其分支 膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)深層 管道層 氣管 食管 左喉返神經(jīng) 胸導(dǎo)管等 由淺到深分5層第一層 胸腺層 有胸腺或胸腺剩件及脂肪 第二層 靜脈層 有左 右頭臂靜脈和上腔靜脈 第三層 動(dòng)脈層 有主動(dòng)脈弓及其三大分支 第四層 氣管層 有氣管及氣管旁淋巴結(jié) 第五層 食管層 有食管和胸導(dǎo)管 在1 2層之間有膈神經(jīng) 2 3層之間有迷走神經(jīng) 4 5層之間有左喉返神經(jīng) 六 后縱隔內(nèi)有氣管杈及左 右主支氣管 食管 迷走神經(jīng) 胸主動(dòng)脈 胸導(dǎo)管 奇靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈 交感干胸段和淋巴結(jié)等 食管胸部的解剖1 分部與狹窄1 按解剖部位頸 胸 腹三段2 按臨床定位上 中 下三段3 食管胸部分段上胸段兩分法以氣管杈為界下胸段 上段 頸靜脈切跡至主動(dòng)脈弓上緣三分法中段 主動(dòng)脈弓至肺下靜脈 左肺根下緣下段 肺下靜脈 左肺根下緣至膈狹窄食管全長(zhǎng)有三個(gè)狹窄第一狹窄位于食管上口 即咽與食管移行處 距門齒15 17cm 平均管徑14mm 常阻礙內(nèi)窺鏡的插入 安靜狀態(tài)下處于閉合狀態(tài) 阻止吸氣時(shí)空氣進(jìn)入食管 第二狹窄位于氣管杈跨過(guò)處 相當(dāng)于胸骨角平面 由于主動(dòng)脈弓從其左側(cè)壁和左主支氣管從其前面跨過(guò)所致 又稱支氣管 主動(dòng)脈狹窄 其管徑平均15 17mm 距門齒25 27 5cm 第三狹窄位于食管穿膈處 在賁門上方2 4cm 相當(dāng)于第10胸椎平面 其管徑16 19mm 距門齒37 42cm 該狹窄可防止胃內(nèi)容物返流至食管 第一 三狹窄為生理性狹窄 而第二狹窄為主動(dòng)脈弓和左主氣管壓迫所致 無(wú)生理功能意義 在正常情況下 不影響食物通過(guò) 食管的狹窄部位 易致異物嵌頓 同時(shí)又是腫瘤的好發(fā)部位 2 位置與毗鄰位置 位于上縱隔和后縱隔內(nèi)毗鄰 1 按解剖方位觀察前方有氣管 氣管杈 左主支氣管 左喉返神經(jīng) 食管前叢 心包 膈腳等 后方有食管后叢 胸主動(dòng)脈 胸導(dǎo)管下段 奇靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈右肋間后動(dòng)脈 左側(cè)有左頸總動(dòng)脈 左鎖骨下動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓 胸主動(dòng)脈 胸導(dǎo)管上份 右側(cè)有右縱隔胸膜 上份 奇靜脈弓和右縱隔胸膜下份 2 按部位觀察 上1 3段 氣管杈以上 前面及側(cè)面有氣管 左主支氣管 左頸總動(dòng)脈 左鎖骨下動(dòng)脈 左喉返神經(jīng) 左迷走神經(jīng) 胸導(dǎo)管及縱隔胸膜等結(jié)構(gòu)緊密相貼 氣管與食管之間有大量的結(jié)締組織束相連 其間的蜂窩組織很少 故此段食管炎癥或腫瘤時(shí) 左喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)可與之粘連 給手術(shù)中尋找和分離這結(jié)構(gòu)造成一定的困難 中1 3段毗鄰關(guān)系復(fù)雜 前方有主動(dòng)脈弓 氣管杈 氣管杈淋巴結(jié) 后鄰胸導(dǎo)管 脊柱及其前方的蜂窩組織 左后方與奇靜脈相鄰 此段食管不與縱隔胸膜相接觸 食管四周的結(jié)締組織發(fā)達(dá)程度不一 并含有供應(yīng)食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)的動(dòng) 靜脈 手術(shù)中易發(fā)生大量的出血 由于此段與重要神經(jīng)和大血管相鄰 手術(shù)分離困難 下1 3段前鄰心包 左心房及迷走神經(jīng)形成的前下叢 手術(shù)中剝離此段食管易傷及心包 右側(cè)面有右迷走神經(jīng) 稍后方有奇靜脈 右迷走神經(jīng)向下轉(zhuǎn)至食管后方 移行為迷走神經(jīng)后干 右縱隔胸膜覆蓋其全長(zhǎng) 并延伸至其后方 左側(cè)面有左縱隔胸膜及左迷走神經(jīng)相貼 左迷走神經(jīng)下行轉(zhuǎn)至其前方 移行為迷走神經(jīng)前干 3 食管與胸膜的關(guān)系左側(cè)在食管上 下三角處與胸膜相貼 右側(cè)除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼 右側(cè)縱隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方 形成食管后隱窩 食管系膜 故經(jīng)左側(cè)胸腔做食管下段手術(shù)可破入右側(cè)胸膜腔而導(dǎo)致氣胸 食管中 下段穿孔可引起右側(cè)胸膜腔積液或氣胸 4 食管與胸導(dǎo)管的關(guān)系胸導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔后縱隔內(nèi) 在脊柱右前方 胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間 食管后方上行 并與右縱隔胸膜相貼 上行至第5胸椎平面時(shí) 橫跨脊柱前方 緊貼食管左側(cè)緣上行 進(jìn)入食管上三角內(nèi) 與左縱隔胸膜相貼 當(dāng)食管上段損傷時(shí) 常發(fā)生左側(cè)乳糜胸 5 食管的血供1 動(dòng)脈分段性 多支性 多來(lái)源 細(xì)小A 食管胸上段右側(cè)主要由來(lái)自第3肋間后動(dòng)脈的右支氣管動(dòng)脈的分支供應(yīng) 左側(cè)主要有發(fā)自主動(dòng)脈弓和胸主動(dòng)脈的左支氣管動(dòng)脈的分支供應(yīng) B 食管胸下段的動(dòng)脈來(lái)源有三 100 接受來(lái)自胸主動(dòng)脈的食管動(dòng)脈 來(lái)自右肋間后動(dòng)脈的食管支者占64 29 來(lái)自左肋間后動(dòng)脈的食管支者占7 14 C 食管動(dòng)脈的分布與吻 分布到食管各段的動(dòng)脈 一般經(jīng)過(guò)1 3級(jí)分支后 再分出升支和降支在食管表面互相連接形成動(dòng)脈吻合 該吻合上接甲狀腺下動(dòng)脈 下連上位肋間后動(dòng)脈的食管支 由縱行吻合再發(fā)出分支 穿肌層形成肌間和粘膜下吻合網(wǎng) 該吻合網(wǎng)與食管表面的動(dòng)脈有暢通的吻合 食管表面的動(dòng)脈吻合網(wǎng)和粘膜下的動(dòng)脈吻合網(wǎng)發(fā)育是否良好 對(duì)因食管剝離而阻斷部分血管后的側(cè)枝循環(huán)的建立影響很大 分布到食管各段的動(dòng)脈之間吻合不恒定 支氣管動(dòng)脈的分支與甲狀腺下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈的分支有吻合者 右側(cè)占68 左側(cè)占22 支氣管動(dòng)脈的分支與主動(dòng)脈分支之間有吻合者 右側(cè)為34 左側(cè)為12 至食管下段的主動(dòng)脈的兩條分支之間有吻合者占56 2 靜脈食管靜脈的特點(diǎn) 在粘膜下層形成粘膜下靜脈叢 在食管表面匯集成食管周圍靜脈叢 且叢與叢之間借大量穿支形成廣泛吻合 食管靜脈與食管動(dòng)脈不完全伴行 食管上胸段靜脈注入奇靜脈 半奇靜脈 再匯入上腔靜脈 在下胸段匯集成兩條較明顯的靜脈干 分別伴行迷走神經(jīng)前 后干 向下匯入胃左靜脈 6 食管的淋巴回流食管胸上段的淋巴管注入頸下深淋巴結(jié) 氣管支氣管淋巴結(jié) 椎前淋巴結(jié) 胸下段的淋巴管注入縱隔后淋巴結(jié) 胃左淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié) 部分 20 淋巴管直接注入胸導(dǎo)管 腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移 這是食管癌轉(zhuǎn)移比較迅速的原因之一 7 食管的神經(jīng)食管的橫紋肌由喉返神經(jīng)支配 屬軀體神經(jīng) 平滑肌接受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配 屬內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 8 食管周圍間隙1 在上縱隔內(nèi) 食管與氣管之間的食管前蜂窩組織不甚發(fā)達(dá) 甚至缺如 這給上段食管手術(shù)時(shí)食管與氣管的分離帶來(lái)困難 在氣管杈下方 主支氣管與食管之間有較多的蜂窩組織和淋巴結(jié) 形成一間隙 并與食管前面和心包后面之間的蜂窩組織相延續(xù) 2 食管后蜂窩組織間隙在食管后面 胸膜與胸內(nèi)筋膜之間 側(cè)面無(wú)明顯界限 此間隙向上與頸部的椎前筋膜間隙延續(xù) 并通過(guò)膈腳間隙與腹膜后間隙相通 該間隙蜂窩組織較豐富 有利于食管的吞咽運(yùn)動(dòng) 同時(shí)該間隙如發(fā)生感染 積液 可以廣泛蔓延 七 縱隔淋巴結(jié)分群 一 解剖學(xué)分群按所在位置分四群1 縱隔前淋巴結(jié)群位于縱隔前份 大血管周圍又可分左 右兩群 1 左群位于主動(dòng)脈弓周圍 成為主動(dòng)脈淋巴結(jié) 一般3 6個(gè) 可多至10個(gè) 多數(shù)位于主動(dòng)脈弓及其大分支的前面 少數(shù)位于主動(dòng)脈弓的前下壁 該群淋巴結(jié)收容左肺上葉 氣管 心包及左半心的淋巴管 匯入左支氣管縱隔干 左肺上葉腫瘤常轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈淋巴結(jié) 根治手術(shù)時(shí)應(yīng)將其清除 主動(dòng)脈淋巴結(jié)靠近左迷走神經(jīng) 左膈神經(jīng) 和左喉返神經(jīng) 淋巴結(jié)腫大時(shí)可壓迫這些神經(jīng) 引起自主神經(jīng)功能紊亂 膈肌活動(dòng)異常和喉返神經(jīng)麻痹等癥狀 2 右群位于上腔靜脈周圍 也稱靜脈前淋巴結(jié)有2 3個(gè) 多至10個(gè) 收納氣管 心包和右半心淋巴管 注入右支氣管淋巴干 2 氣管支氣管淋巴結(jié)根據(jù)部位分為5組1 肺淋巴結(jié)位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi) 每側(cè)多達(dá)18 21個(gè) 收納肺組織的深淋巴管 注入肺門淋巴結(jié) 2 支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門處 肺血管與支氣管之間 也稱肺門淋巴結(jié) 3 5個(gè) 收納肺的淺 深淋巴管 輸出淋巴管注入氣管支氣管上 下淋巴結(jié) 3 氣管支氣管上淋巴結(jié)位于氣管下段兩側(cè)與左 右主支氣管之間 每側(cè)各有3 6個(gè) 收納兩肺的淋巴 并接受左 右支氣管肺淋巴結(jié)和氣管支氣管下淋巴結(jié)的輸出管 注入氣管旁淋巴結(jié) 4 氣管支氣管下淋巴結(jié)位于氣管杈的下方 又稱氣管杈淋巴結(jié) 2 5個(gè) 可多達(dá)10個(gè) 常連結(jié)成塊 收納兩肺下葉 右肺中葉和兩肺上葉下部的部分淋巴管 其輸出 管注入氣管支氣管上淋巴結(jié) 該群淋巴結(jié)是左 右肺淋巴交通的橋梁 兩側(cè)肺癌均可侵犯該群淋巴結(jié) 5 氣管旁淋巴結(jié)沿氣管兩側(cè)排列 兩側(cè)各有3個(gè) 收納氣管支氣管上 下淋巴結(jié)的輸出管 還接受食管 氣管 咽 喉及甲狀腺的淋巴管 輸出管沿氣管兩旁上行 參與組成支氣管縱隔干 3 縱隔后淋巴結(jié)位于心包后方 食管兩側(cè) 有8 12個(gè) 主要收納食管 心包后面及膈后面的淋巴管 輸出管直接注入胸導(dǎo)管 4 心包前 外側(cè)和肺韌帶淋巴結(jié)心包前淋巴結(jié)位于心包前面 有1 4個(gè) 有時(shí)缺如 心包外側(cè)淋巴結(jié)位于心包與縱隔胸膜之間 沿心包膈血管排列 每側(cè)有2 3個(gè) 肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶的兩層胸膜之間 下肺靜脈的后方 每側(cè)有1 3個(gè) 收納肺下葉底部的淋巴管 輸出管注入氣管支氣管淋巴結(jié) 兩肺下葉的腫瘤常轉(zhuǎn)移至肺韌帶淋巴結(jié) 有時(shí)可經(jīng)此結(jié)侵犯腹部 二 臨床分區(qū)縱隔淋巴結(jié)分區(qū)對(duì)于臨床腫瘤診斷 特別在放射診斷學(xué)上有重要意義 但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 1 美國(guó)胸科協(xié)會(huì) ATS 分區(qū)法將縱隔淋巴結(jié)分為12區(qū) 右上氣管旁淋巴結(jié) 2R區(qū) 指位于氣管中線右側(cè) 主動(dòng)脈弓上緣平面至肺尖平面之間的淋巴結(jié) 左上氣管旁淋巴結(jié) 2L區(qū) 指位于氣管中線左側(cè) 主動(dòng)脈弓上緣平面至肺尖平面之間 的淋巴結(jié) 右下氣管旁淋巴結(jié) 4R區(qū) 位于氣管中線右側(cè) 上自主動(dòng)脈弓平面 下到奇靜脈弓遠(yuǎn)側(cè) 左下氣管旁淋巴結(jié) 4L區(qū) 位于氣管中線左側(cè) 上自主動(dòng)脈弓平面 下到隆突平面 主動(dòng)脈肺淋巴結(jié) 5區(qū) 包括主動(dòng)脈弓下和主動(dòng)脈弓旁兩組淋巴結(jié) 前縱隔淋巴結(jié) 6區(qū) 位于升主動(dòng)脈和頭臂干前方的淋巴結(jié) 隆嵴下淋巴結(jié) 7區(qū) 位于氣管隆嵴下方 肺門前方的淋巴結(jié) 食管旁淋巴結(jié) 8區(qū) 在隆嵴下區(qū)平面以下 食管中線左側(cè) 8L區(qū) 和中線右側(cè) 8R區(qū) 左 右肺韌帶淋巴結(jié) 9區(qū) 位于肺韌帶內(nèi) 右氣管支氣管淋巴結(jié)