結(jié)核性胸膜炎.ppt

胸腔積液 pleuraleffusions 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科王文軍 引言 胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙 胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡 任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增多 即產(chǎn)生胸腔積液 一 胸水的循環(huán)機(jī)制 舊觀點(diǎn) 以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差 臟層胸膜薄的動(dòng)物 液體從壁層胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔 然后由臟層胸膜吸收 胸水的循環(huán)機(jī)制 新觀點(diǎn) 人類臟層胸膜厚 壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔 胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過 主要由上部濾過 下部吸收 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下 臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小 胸水形成的壓力梯度 二 病因和發(fā)病機(jī)制 1 胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高2 胸膜通透性增加3 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低4 壁層胸膜淋巴管引流障礙5 損傷 三 臨床表現(xiàn) 一 癥狀胸痛 與呼吸相關(guān)呼吸困難 最常見癥狀咳嗽原發(fā)疾病的癥狀 二 體征 氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音 胸水少時(shí) 心界 肝上界 四 輔助檢查 一 診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要 疑為滲出液必須作胸腔穿刺 如有漏出液病因則避免胸腔穿刺 不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查 外觀 漏出液透明清亮 靜置不凝固 比重 1 016 1 018滲出液可呈多種顏色 以草黃色多見 易有凝塊 比重 1 018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣 多見于腫瘤 結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能 黑色胸水可能為曲霉感染 黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 細(xì)胞 胸膜炎癥時(shí) 胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞 漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100 106 L 以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主 滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500 106 L 膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000 106 L以上 中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥 淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性 寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多 惡性胸水中約有40 90 可查到惡性腫瘤細(xì)胞 反復(fù)多次檢查可提高檢出率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí) 可找到狼瘡細(xì)胞 PH 正常胸水PH接近7 6 PH降低可見于多種原因的胸腔積液 如膿胸 食管破裂 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 結(jié)核 惡性積液 PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖 病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng) 有助于病原診斷 結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng) 陽性率僅20 巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體 蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高 30g L 胸水 血清比值于0 5 粘蛋白試驗(yàn)陽性 漏出液的蛋白含量較低 30g L 胸水 血清比值小于0 5 粘蛋白試驗(yàn)陰性 類脂 乳糜胸 多見于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀 離心后不沉淀 蘇丹 染成紅色 甘油三酯含量 1 24mmg L 膽固醇不高 假性乳糜胸 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān) 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒 胸水呈淡黃或暗褐色 甘油三酯含量正常 含膽固醇結(jié)晶 膽固醇含量 5 18mmd L 葡萄糖 測定胸水葡萄糖含量 有助于鑒別胸腔積液的病因 漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常 而膿胸 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可 3 3mmd L 酶 LDH 滲出液中LDH含量增高 200U L 且胸水 血清 0 6LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo) 其值越高 表明炎癥越明顯 LDH 500U L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染 淀粉酶 淀粉酶升高可見于急性胰腺炎 惡性腫瘤 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷 如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂 則惡性腫瘤可能性極大 腺苷脫氨酶 ADA ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高 結(jié)核性胸膜炎ADA 45U L 但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者 ADA不升高 免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 且以CD4 為主 r 干擾素 200pg ml 惡性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 系統(tǒng)性斑狼胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 抗體滴度可達(dá)1 160以上 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原 CEA 在惡性胸水早期即可升高 且比血清更顯著 若胸水CEA 20ug L或胸水 血清CEA 1 常提示為惡性胸水 其敏感性為40 60 特異性為70 88 端粒酶 診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90 近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測 如神經(jīng)元特異性烯醇酶 NSE CYFRA21 1等 可作為鑒別診斷的參考 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物 可提高陽性檢出率 右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影 影像診斷X線 胸部X線 少量積液0 3 0 5LX線僅見肋膈角變鈍 胸部X線 中量積液 為外高內(nèi)低的弧形積液影 液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量 胸部X線 大量積液 外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量 胸部X線 包裹性積液 邊緣光滑飽滿 不隨體位而變動(dòng) 超聲檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高 定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量 協(xié)助胸腔穿刺定位 B 超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液 胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義 可發(fā)現(xiàn)腫瘤 結(jié)核和其他胸膜病變 擬診結(jié)核病時(shí) 活檢標(biāo)本除作病理檢查外 還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 胸腔鏡或開胸活檢 對(duì)上述檢查不能確診者 必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 支氣管鏡 對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查 五 診斷與鑒別診斷 確定有無胸腔積液 滲漏鑒別 尋找胸腔積液的病因 三步驟 一 確定有無胸腔積液 癥狀 體征可以初步診斷證實(shí)診斷 胸部X線和B超檢查 二 區(qū)別漏出液和滲出液 滲出液診斷 Light標(biāo)準(zhǔn) 胸腔積液 血清蛋白比例 0 5胸腔積液 血清LDH比例 0 6胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2 3胸腔積液膽固醇濃度 1 56mmol L胸腔積液 血清膽紅素比例 0 6血清 胸腔積液白蛋白梯度 12g L 三 胸腔積液的病因診斷 結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液 首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液 多為心 肝 腎疾患 如果為滲出液 多為結(jié)核 腫瘤 類肺炎胸胸腔積液或膿胸 自身免疫性疾病等 漏出液的常見病因 充血性心力衰竭 多為雙側(cè)胸腔積液 積液量右側(cè)多于左側(cè) 強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液 肝硬化 多伴腹水 腎病綜合征 多為雙側(cè)胸腔積液 可表現(xiàn)為肺底積液 低蛋白血癥 多伴全身水腫 幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn) 結(jié)核性胸膜炎 一 概念是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血 滲出 壞死 增生 纖維化等炎性病變 結(jié)核性胸膜炎 二 發(fā)病機(jī)制 1 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過敏反應(yīng) 在過去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因 其主要依據(jù)是 1 胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性 2 由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到 3 PPD試驗(yàn)常呈陽性 4 抗結(jié)核治療有效 2 結(jié)核桿菌直接感染胸膜 結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有 1 肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜 2 肺部病變直接蔓延到胸膜 3 血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶 4 胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰 三 主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲?表面有纖維素滲出 繼而漿液滲出形成胸腔積液 多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成 并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶 胸膜間形成粘連 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎 多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀 PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連 胸水易形成包裹趨勢胸水檢查 滲出液 淋巴細(xì)胞為主 ADA 45U L 胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率 95 以上抗結(jié)核治療有效 癌性胸水 惡性胸腔積液 指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加 常由肺癌 乳腺癌和淋巴瘤引起 胸水多為血性 量大 增長迅速 CEA和LDH明顯升高 胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞 抗炎和抗結(jié)核治療無效 胸部影像 支氣管鏡 胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷 類肺炎性胸腔積液 是指肺炎 肺膿腫 支氣管擴(kuò)張感染引起的胸水 多有發(fā)熱 咳嗽 咳痰和胸痛血象 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶 胸水量一般不多胸水 細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主 糖和PH值明顯降低 涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸 積液為膿性 極易形成包裹慢性膿胸 表現(xiàn)為慢性消耗 杵狀指和胸廓塌陷 五 一 治療 結(jié)核性胸膜炎 一般治療抗結(jié)核治療 早期 全程 適量 規(guī)律 聯(lián)合初治涂陰常用化療方案為2HRZ 4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE 4HR胸穿抽液 原則是盡快抽盡液體 避免形成包裹和粘連 糖皮質(zhì)激素 大量胸水或毒性癥狀明顯者 在抗癆基礎(chǔ)上 強(qiáng)的松20 30mg d 療程4 6周支持治療 胸腔穿刺注意事項(xiàng) 首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml 次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理 吸氧 皮質(zhì)激素 利尿劑胸