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直腸癌放療知識(shí) 內(nèi)容提要 臨床流行病學(xué)術(shù)前分期外科治療放射治療放射性腸炎 臨床流行病學(xué) 發(fā)病率與死亡率發(fā)病趨勢(shì)老齡化性別構(gòu)成改變 發(fā)病率與死亡率 發(fā)病率與死亡率 發(fā)病率與死亡率 發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 全世界每年以2 速度上升中國(guó)上海每年以4 2 速度上升 發(fā)病率與死亡率 新病例數(shù) 芬蘭70 80年代直腸癌發(fā)病率上升男13 3 女10 9 挪威50年代中 90年代初直腸癌發(fā)病率上升150 上海70 80年代直腸癌發(fā)病率上6 1 年均0 6 結(jié)腸癌增加顯著 直腸癌也增加 發(fā)病率與死亡率 廣東省大腸癌死亡率亦呈上升趨勢(shì) 1970 19722 65 10萬(wàn)1985 19875 88 10萬(wàn)1990 19926 30 10萬(wàn) 發(fā)病率與死亡率 日本 1987 70歲以上13 7 美國(guó) 1993 54 4 上海 1972 1974 20 4 1990 1992 32 9 發(fā)病趨勢(shì)老齡化 大腸癌中位年齡增加 發(fā)病趨勢(shì)老齡化 發(fā)病趨勢(shì)老齡化 中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1964年 1999年住院大腸癌3751例 30歲60年代11 63 90年代6 17 性別構(gòu)成改變 性別構(gòu)成改變 中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1964年 1999年住院大腸癌3751例60年代70年代80年代90年代女性38 7 39 8 42 7 42 6 術(shù)前分期 直腸癌的準(zhǔn)確術(shù)前分期有利于選擇治療 除臨床檢查 指檢 常規(guī)X線檢查 內(nèi)鏡檢查外 尚可應(yīng)用 直腸腔內(nèi)B超CT掃描MRI掃描 放射免疫顯像 PET 術(shù)前分期 使用最多 簡(jiǎn)便 易行 經(jīng)濟(jì)T分期準(zhǔn)確率 67 97 LN檢測(cè)準(zhǔn)確率 62 83 直徑 0 4cm時(shí)準(zhǔn)確率 20 直腸腔內(nèi)B超 術(shù)前分期 T分期準(zhǔn)確率 33 77 LN檢測(cè)準(zhǔn)確率 22 73 CT掃描 對(duì)直腸周?chē)?rùn)情況判斷優(yōu)于CT對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)亦困難 MRI掃描 術(shù)前分期 Dukes分期與TNM分期 1997 1 Dukes分期 A期腫瘤侵犯粘膜 粘膜下層 部分肌層未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期穿透肌層 漿膜 未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 或已侵犯周?chē)M織 術(shù)前分期 2 TNM分期 第七版AJCC分期 2 TNM分期 第七版AJCC分期 術(shù)前分期 NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11 3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b2 3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下 腸系膜 無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸 直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植 TD tumordeposit 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a有4 6枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b有7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N區(qū)域淋巴結(jié) M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位 如肝 肺 卵巢 非區(qū)域淋巴結(jié) M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至一個(gè)以上的器官 部位 或腹膜轉(zhuǎn)移 術(shù)前分期 術(shù)前分期 TNM分期 第七版AJCC分期 術(shù)前分期 TNM分期和Dukes分期的比較 外科治療 微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡微手術(shù) 腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除手術(shù)全直腸系膜切除術(shù)保肛手術(shù) 直腸癌放射治療 術(shù)前放射治療術(shù)后放射治療 直腸癌的術(shù)前放療 直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn) 有利點(diǎn) 不利點(diǎn) 早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療 減少瘤床種植 急性毒性較少 小腸照射少 由于較多的氧合細(xì)胞 放射敏感性較高 增加保存括約肌功能的機(jī)率 降低分期 提高切除率 減少瘤床種植 急性毒性較少 小腸照射少 由于較多的氧合細(xì)胞 放射敏感性較高 減少瘤床種植 急性毒性較少 小腸照射少 增加保存括約肌功能的機(jī)率 由于較多的氧合細(xì)胞 放射敏感性較高 減少瘤床種植 急性毒性較少 小腸照射少 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 DutchColorectalCancerGroup 可切除直腸癌 術(shù)前放療 25Gy 5F 7d 直腸切除術(shù) 全直腸系膜切除 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 可切除直腸癌 術(shù)前放療 25Gy 5F 7d 直腸切除術(shù) 全直腸系膜切除 可切除直腸癌 術(shù)前放療 25Gy 5F 7d 隨機(jī)分組 術(shù)前放療 手術(shù) 手術(shù) 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 DutchColorectalCancerGroup KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 隨機(jī)分組 術(shù)前放療 手術(shù) 手術(shù) 隨機(jī)分組 術(shù)前放療 手術(shù) 手術(shù) 術(shù)前放療 手術(shù) 手術(shù) 隨機(jī)分組 術(shù)前放療 手術(shù) 手術(shù) 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 DutchColorectalCancerGroup 結(jié)果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 RT S 924 S 937 P 全組OS 2 years 82 0 81 8 0 84 全切 1748 局部復(fù)發(fā) 2 yrs 2 4 8 2 0 001 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究 結(jié)論 5 20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響 30 40Gy降低局部復(fù)發(fā)率 毒性和劑量 分次方式有關(guān) 未對(duì)保存括約肌功能作出評(píng)價(jià) 由于術(shù)前放療降低臨床分期并提高切除率 其療效評(píng)價(jià)需慎重 直腸癌術(shù)前放療的重要目的 應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)45 50Gy 1 8 2Gy F 放療結(jié)束休息4 6周后手術(shù) 保留肛門(mén)括約肌 以緩解急性毒副作用 并使 腫瘤退縮 直腸癌根治術(shù)后放療 直腸癌根治術(shù)后放療 有利點(diǎn) 不利點(diǎn) 準(zhǔn)確病理分期 避免早期腫瘤的不必要照射 照射較多小腸 APR手術(shù)時(shí) 需包括會(huì)陰部手術(shù)疤痕 術(shù)后潛在的乏氧瘤床 放射敏感性較低 有利點(diǎn) 不利點(diǎn) 照射較多小腸 術(shù)后潛在的乏氧瘤床 放射敏感性較低 APR手術(shù)時(shí) 需包括會(huì)陰部手術(shù)疤痕 照射較多小腸 術(shù)后潛在的乏氧瘤床 放射敏感性較低 直腸癌術(shù)后放療適應(yīng)癥 T3 4N0 區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性 腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達(dá)直腸周?chē)M織或器官并固定 AnyT N1 2 直腸癌根治術(shù)后單純放療 未顯著改善局部控制率 未能提高生存率 未顯著改善局部控制率 未能提高生存率 直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療 改善局部控制率 提高生存率 直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究 CT RTRTP值 局部復(fù)發(fā)率13 5 25 0 036 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28 8 46 0 011 生存率減少死亡率29 0 043 NEnglJMed 324 709 715 1991 N 104例N 100例 直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究 CT RTSP值 局部復(fù)發(fā)率12 30 0 01 5年生存率64 50 0 05 TveitKM BrJSurg 84 1130 1135 1997 5年無(wú)病生存率64 46 0 01 136例病人 局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后同步化放療的比較 局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 入組條件 uT3 4或uN 術(shù)前化放療或術(shù)后化放療 化療 5 FU 放療 盆腔DT50 4Gy 局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 毒副作用 術(shù)前化放療術(shù)后化放療P 318 310 腹瀉10 12 0 05 術(shù)后并發(fā)癥13 12 0 05 吻合口瘺3 4 0 05 傷口愈合延遲5 6 0 05 放射性直腸炎防治 急性放射性直腸炎 指放療開(kāi)始1 2周后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及腸痙攣 表現(xiàn)為腸鳴音增強(qiáng) 腹痛 水樣腹瀉及里急后重 多在放療結(jié)束后2周至1月內(nèi)自行消失 慢性放射性直腸炎 指放療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年 多為6月 36月 3年后極為罕見(jiàn) 出現(xiàn)腹痛 鮮紅血便或粘液血便 肛門(mén)墜痛 里急后重 排便困難 通常所指的放射性直腸炎為慢性放射性直腸炎 腸壁血管放射性損傷 使腸壁局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙 致局部粘膜壞死脫落 形成潰瘍 結(jié)締組織增生和組織纖維化 造成腸壁僵硬 粘膜水腫 增厚 脆弱易出血 易感染及腸腔狹窄 RTOG分級(jí) 級(jí) 輕微腹瀉 每天大便不超過(guò)5次 輕微痙攣 輕微直腸滲液或出血 級(jí) 中度腹瀉 每天大便超過(guò)5次 中度痙攣 過(guò)多直腸滲液或間歇出血 級(jí) 需外科處理的阻塞或出血 級(jí) 壞死 穿孔或直腸瘺 轉(zhuǎn)歸 放射性直腸炎輕者癥狀可耐受并能自己愈合 重者癥狀可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間 還可伴有慢性直腸出血及發(fā)展為直腸狹窄或形成瘺 直腸陰道或直腸膀胱瘺 給患者生活造成很大痛苦與不便 放射性直腸炎的預(yù)防 在盆腔惡性腫瘤的放射治療中 若能減少直腸的受照射劑量或受照體積 即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生 消炎止痛藥米索前列醇直腸栓劑 Khan等用米索前列醇直腸栓劑預(yù)防急慢性放射性直腸炎產(chǎn)生 用隨機(jī)雙盲法對(duì) 期前列腺癌放療患者于每次放療前1小時(shí)將栓劑放在直腸內(nèi) 放療后4周 8周 12周 36周評(píng)價(jià)放射性直腸炎分?jǐn)?shù)值 安慰栓劑 可可粉 黃油 組7例平均值分別為 4 86 5 86 5 71及3 83 米索前列醇栓劑 200mg 2片 組9例平均值分別為 0 78 0 67 0 33及0 37 兩組有顯著性差異 說(shuō)明米索前列醇栓劑具有減少放射性直腸炎產(chǎn)生的作用 硫糖鋁 Brien將86例前列腺癌放療患者分為兩組 治療組每天用硫糖鋁懸液15ml灌腸1次 結(jié)果硫糖鋁組直腸炎發(fā)生率較低 產(chǎn)生時(shí)間較晚 但與空白組無(wú)顯著性差異 雖然硫糖鋁灌腸不能明顯減少急性直腸炎發(fā)生率 但遠(yuǎn)期效果還需隨訪 中藥灌腸 陳昆田報(bào)道 對(duì)500例婦癌病人用我院放射生物室自行研制的RP 白術(shù) 防風(fēng) 黃芪 白芍 丹參 元胡 黃芩 甘草配伍而成的純中藥水煎劑 分裝成15ml的膠囊內(nèi) 后裝治療前由醫(yī)生注入肛門(mén) 每周1次 余6天 周由病人自行在放療前注入肛門(mén) 直至完成腔內(nèi)放療為止 即連用10周 對(duì)照組100例用15ml生理鹽水膠囊代替 方法同實(shí)驗(yàn)組 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組急性直腸炎1級(jí)分別為1 對(duì)34 2級(jí)分別為0 2 對(duì)3 有效地保證了放射治療順利進(jìn)行 慢性放射性直腸炎的治療 據(jù)報(bào)道盆腔放療后約6 59 出現(xiàn)慢性放射性直腸炎 主要表現(xiàn)為便血 里急后重 肛門(mén)墜痛 腹瀉四大癥狀 尤以便血為明顯 常致貧血需輸血 治療原則 臥床休息 進(jìn)食易消化無(wú)刺激性少渣飲食 軟化大便 使用收斂 解痙 止痛 止血藥物對(duì)癥處理 氬離子激光凝固術(shù) 氬離子激光自從1991年進(jìn)入臨床以來(lái) 在出血性病變的治療上療效確切 通過(guò)不同流量的帶電氬離子產(chǎn)生高頻交流電產(chǎn)生激光 距離粘膜1cm處非接觸照射 形成2mm直徑光斑 若治療區(qū)大于2mm時(shí) 從周邊向中心凝固 控制功率 40 60W 使穿透深度在0 5 3mm 血紅蛋白選擇性吸收能量 使小血管閉塞 潰爛面凝固 出血減少或停止 不需麻醉 門(mén)診治療 無(wú)任何副作用 為治療出血性放射性直腸炎理想方法 高壓氧治療 1986年Charneau首先報(bào)道1例74歲嚴(yán)重便血需反復(fù)輸血的放射性直腸炎病人 經(jīng)全身用藥 低渣飲食 類(lèi)固醇灌腸及2次激光治療無(wú)效后 用高壓氧治療便血停止 隨診9月均未再出血 Oxer認(rèn)為高壓氧有血管生成效應(yīng) 軟組織內(nèi)血管密度有8 9倍增加 改善炎癥區(qū)缺氧 乏血管 乏細(xì)胞 從而起抗厭氧菌 消炎 加速修復(fù)作用 思密達(dá)治療 思密達(dá)是從天然蒙脫石中提取的微粒 含氧化硅和氧化鋁 覆蓋粘膜面 固定和清除細(xì)菌 促進(jìn)上皮再生和愈合 潘波等報(bào)道28例放射性直腸炎 用思密達(dá)6g 兩袋 溫開(kāi)水50ml用注射器慢注入直腸 導(dǎo)尿管入肛門(mén)5cm 慢注10分鐘 俯臥位深吸氣縮肛保留30分鐘以上 連用7 20天 CR25 28 PR2 28 高伏