肺部感染性疾病-ppt課件VIP

.,第三章肺部感染性疾病,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科劉超,.,.,.,肺炎概述,肺炎（pneumnia）指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因病原微生物理化因素免疫損傷過(guò)敏藥物細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎,.,流行病學(xué),歐美：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年發(fā)病率為12/1000醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)年發(fā)病率為101000肺炎病死率門(mén)診患者為1%5%，住院為12%原因：人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素-耐藥性增加部分人群貧困化加劇,.,病因與發(fā)病機(jī)制,病原體宿主因素社區(qū)獲得性肺炎：1、病原體由空氣吸入2、血流播散3、鄰近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎：1、誤吸胃腸道的定植菌2、人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,.,病理,病原體抵達(dá)下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞肺炎治愈后多不遺留瘢痕,.,分類(lèi),一、解剖分類(lèi)1大葉性（肺泡性）肺炎典型者為肺實(shí)質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實(shí)變陰影2小葉性（支氣管性）肺炎X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊3間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,.,二、病因分類(lèi),1細(xì)菌性肺炎需氧革蘭氏染色陽(yáng)性球菌需氧革蘭氏染色陰性桿菌厭氧桿菌2非典型病原體所致肺炎軍團(tuán)菌、支原體、衣原體3病毒性肺炎,.,4真菌性肺炎5其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化學(xué)性肺炎類(lèi)脂性肺炎,.,三、患病環(huán)境分類(lèi),(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎1臨床診斷依據(jù)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征或濕羅音（4）WBC10109/L或4109/L（5）胸部X線示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液14項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng)除外其它疾?。悍谓Y(jié)核、肺腫瘤等常見(jiàn)：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌和非典型病原體,.,(二)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)無(wú)特異性注意鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS無(wú)感染高危因素患者的病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌和肺克等有感染高危因素患者的病原體：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等,.,臨床表現(xiàn),癥狀咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、血痰、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等體征重癥呼吸率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺肺實(shí)變體征；并發(fā)胸腔積液體征肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點(diǎn)肺實(shí)變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫可波及胸膜,.,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別肺炎與其他類(lèi)似肺炎區(qū)別鑒別診斷1肺結(jié)核2肺癌3急性肺膿腫4肺血栓栓塞癥5非感染性肺部浸潤(rùn)：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎,.,二、評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度下列因素會(huì)增加嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)1病史：年齡65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2體征：R30次/分P120次/分BP90/60mmHgT40或35意識(shí)障礙存在肺外感染,.,3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常WBC20109/L或4109/LN計(jì)數(shù)1109/LPaO260mmHg、PaO2/FiO2300、PaCO250mmHgCr106mol/L或BUN7.1mmol/L；HB90g/L血細(xì)胞比容0.3；血漿白蛋白25g/L有感染中毒癥或DIC證據(jù)例：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代酸、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)證據(jù)；血小板減少X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上,出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,.,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（未認(rèn)同）需要呼吸支持需要循環(huán)支持需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)）意識(shí)障礙；R30次/minPaO260mmHg、PaO2/FiO2300BP90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%少尿：尿量20ml/h或80ml/4h、或急性腎衰需要透析,.,三、確定病原體（一）痰：室溫采集2小時(shí)內(nèi)送檢1、“合格標(biāo)本”：鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，白細(xì)胞25個(gè)；或兩者的比值1：2.52、痰定量培養(yǎng)分離的致病菌濃度107cfu/ml為致病菌104cfu/ml為污染菌；介于二者之間，復(fù)查如分離到相同細(xì)菌，濃度105106cfu/ml兩次以上，認(rèn)可,.,（二）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引細(xì)菌培養(yǎng)濃度105cfu/ml認(rèn)可，低于此濃度為污染菌（三）防污染樣本毛刷103cfu/ml認(rèn)可（四）支氣管肺泡灌洗104cfu/ml認(rèn)可（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸：敏感性、特異性好（六）血和胸液培養(yǎng)臨床上，病原菌診斷的陽(yáng)性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，常估計(jì)可能的病原選用抗生素,.,治療,經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)等老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi),.,重癥肺炎治療：選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)+第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類(lèi)青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類(lèi)+氨基苷類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：喹諾酮類(lèi)或氨基苷類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶類(lèi)、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素,.,抗生素治療的評(píng)價(jià)體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常72小時(shí)癥狀無(wú)改善原因：（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥（2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病誤診為肺炎（5）藥物熱,.,預(yù)防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射肺炎疫苗,.,第二節(jié)細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變,.,病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌為革蘭氏陽(yáng)性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬19型，以第3型毒力最強(qiáng)以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒吸煙者、慢支、支擴(kuò)、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲致病力菌體的多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞,.,病理,充血期：1224小時(shí)紅肝變期：發(fā)病后12天灰肝變期：發(fā)病后35天消散期：35天病變消散后不留纖維瘢痕。機(jī)化性肺炎：肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全未及時(shí)抗生素510并發(fā)膿胸肺外感染：腦膜炎、心包炎等,.,臨床表現(xiàn),誘因受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒戰(zhàn)、高熱：稽留熱2、胸痛：3、咳嗽、咳痰：血絲或呈鐵銹色,.,體征急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。敗血癥、腦膜炎癥肺部早期：可無(wú)異常肺實(shí)變典型體征：消散期：濕羅音嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、ARDS及神經(jīng)精神癥狀自然病程約12周使用抗生素，體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常,.,并發(fā)癥,感染性休克：血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常胸膜炎膿胸肺膿腫,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)有1020109/L中性粒細(xì)胞在80%以上核左移或中毒顆粒痰涂片、培養(yǎng)PCR檢測(cè)和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)重癥患者做血培養(yǎng)有胸液者做胸腔抽液培養(yǎng),.,X線檢查,早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊典型大葉實(shí)變：實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征肋膈角有少量胸腔積液征肺炎消散期：炎性浸潤(rùn)逐漸吸收“假空洞”征機(jī)化性肺炎,.,.,.,診斷與鑒別診斷,干酪樣肺炎其他病原體所致的肺炎急性肺膿腫肺癌其他：與滲出性胸膜炎、肺梗塞與膽囊炎、闌尾炎等鑒別,.,治療,一、抗菌藥物治療：青霉素為首選重癥：頭孢唑啉46g/d。氟喹諾酮類(lèi)藥物頭孢噻肟或頭孢曲松；萬(wàn)古霉素療程：14天，或在退熱后3天停藥改口服二、支持療法：臥床休息；營(yíng)養(yǎng)、鼓勵(lì)飲水觀測(cè)生命體征；一般不用退熱藥重癥患者需補(bǔ)液、吸氧、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等,.,三、并發(fā)癥的處理,用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退或下降如體溫降而復(fù)升或3天后仍未降，考慮有并發(fā)癥肺外感染如膿胸、心包炎和關(guān)節(jié)炎其他：混合細(xì)菌感染藥物熱,.,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者,.,病因和發(fā)病機(jī)制,金葡菌產(chǎn)生各種毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用外毒素：溶菌酶、過(guò)氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白溶解酶、-內(nèi)酰胺酶、凝固酶等院內(nèi)感染占1125%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌,.,病理,吸入性：呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺?？砂榘l(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等血源性感染：皮膚感染灶,敗血癥,肺膿腫,.,臨床表現(xiàn),癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，帶血絲重癥者早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。常有傷口。體征：不平行胸部X線：肺段或肺葉實(shí)變，呈小葉狀浸潤(rùn)，空洞、液氣囊腔。膿胸或膿氣胸四大X線征象：肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸。易變性。,.,.,實(shí)驗(yàn)室檢查1、WBC1525109/L（高達(dá)50109/L）N:90%，核左移并有中毒顆粒2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)可為金葡菌，凝固酶陽(yáng)性3、胸部X線,.,診斷,全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多X線表現(xiàn)痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng),.,血源性金黃色葡萄球菌肺炎,.,治療,早期引流原發(fā)病灶選用敏感的抗菌藥物：1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）2、聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星）阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效3、對(duì)MRSA，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等4、療程68周,.,第三節(jié)其他病原體所致肺炎,肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%,.,病因和發(fā)病機(jī)制,在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物之一通過(guò)呼吸道傳播以?xún)和扒嗄耆司佣?，嬰兒間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮本病病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),.,病理,肺部病變：片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎肺泡內(nèi)可含少量滲出液可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲液,.,臨床表現(xiàn),癥狀：乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等體檢：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大胸部體檢無(wú)明顯體征肺外表現(xiàn)：皮炎（斑丘疹或多形紅斑）,.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線胸片：肺部多形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)血WBC正?；蚵栽龈呃淠囼?yàn)陽(yáng)性1：32血清支原體抗體IgM測(cè)定單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交及PCR技術(shù)等,.,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血清學(xué)檢查