肥城二院創(chuàng)建平安醫(yī)院自查評(píng)分表

肥城二院創(chuàng)建平安醫(yī)院自查評(píng)分表一、醫(yī)院管理（120分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.組織領(lǐng)導(dǎo)（25分）41.建立一個(gè)組織：成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的“四項(xiàng)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班查看相關(guān)文件院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人扣2分；未成立領(lǐng)導(dǎo)小組/工作專班扣2分醫(yī)務(wù)部62.制定一個(gè)方案：制定2011年“四項(xiàng)活動(dòng)”實(shí)施方案，對(duì)“四項(xiàng)活動(dòng)”進(jìn)行整體安排部署，按方案進(jìn)行自查查看相關(guān)文件未制定方案扣2分；方案未落實(shí)扣2分；無(wú)自查記錄扣2分23.召開一次動(dòng)員會(huì)：召開2011年“四項(xiàng)活動(dòng)”動(dòng)員大會(huì)，從上至下傳達(dá)“四項(xiàng)活動(dòng)”精神查看會(huì)議記錄無(wú)會(huì)議記錄扣2分44.開展一次重大活動(dòng)：領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)“四項(xiàng)活動(dòng)”工作方案安排，部署一次全單位的重大活動(dòng)。有開展活動(dòng)的方案、記錄和活動(dòng)的總體評(píng)價(jià)、工作總結(jié)。查看方案、記錄、總結(jié)無(wú)方案扣2分；無(wú)記錄扣1分；無(wú)總結(jié)扣1分45.建立一個(gè)整改機(jī)制：建立定期進(jìn)行考核、評(píng)估、整改機(jī)制。對(duì)歷年督導(dǎo)檢查中存在的問(wèn)題積極整改，措施有效查看整改措施無(wú)整改機(jī)制扣2分；無(wú)整改措施扣2分56.定期總結(jié)活動(dòng)成效，統(tǒng)計(jì)分析管理指標(biāo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查看2005-2009年醫(yī)院管理系列活動(dòng)總結(jié)報(bào)告，查看2005-2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及對(duì)比五年總結(jié)缺1年無(wú)總結(jié)扣0.5分；五年數(shù)據(jù)缺1年無(wú)統(tǒng)計(jì)扣0.5分2.宣傳教育（15分）31.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的培訓(xùn)查看培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率95%無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分；培訓(xùn)率不達(dá)標(biāo)扣扣1分醫(yī)務(wù)部2.開展患者宣傳教育。采取講座、義診、墻報(bào)宣傳、宣傳頁(yè)、專題報(bào)道等多種形式，進(jìn)行患者宣傳教育，且內(nèi)容貼近醫(yī)院診療范圍和就診人群（至少采用3種宣傳形式）現(xiàn)場(chǎng)查看未開展患者宣傳教育不得分；宣傳形式每少1種扣1分辦公室33.加強(qiáng)社會(huì)輿論宣傳引導(dǎo)。通過(guò)橫幅、通訊、宣傳欄、電子屏以及報(bào)紙、電視、電臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等形式對(duì)“四項(xiàng)活動(dòng)”進(jìn)行宣傳查看院內(nèi)外宣傳情況未進(jìn)行院內(nèi)宣傳,無(wú)宣傳稿件扣3分；未在報(bào)紙、電視、電臺(tái)等媒體進(jìn)行院外宣傳,無(wú)宣傳稿件扣2分3.依法執(zhí)業(yè)（35分）81.醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的時(shí)限、內(nèi)容執(zhí)業(yè)，其法人、診療科目、床位與登記內(nèi)容相同查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本與醫(yī)院實(shí)際法人、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)校驗(yàn)效期相符情況1項(xiàng)與實(shí)際不符扣2分辦公室44.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廣告管理辦法，不發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告通過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門調(diào)查了解，有無(wú)發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為；是否發(fā)布無(wú)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文號(hào)的廣告發(fā)布虛假醫(yī)療廣告扣2分；發(fā)布無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)廣告扣 2分42.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及科室命名規(guī)范，對(duì)外宣傳的“中心”需經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門審批實(shí)地查看未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自設(shè)立“中心”扣2分；未經(jīng)批準(zhǔn)，更改和加掛機(jī)構(gòu)名稱扣2分56.無(wú)“承包科室”和“出租科室”現(xiàn)象實(shí)地查看，通過(guò)財(cái)務(wù)資金往來(lái)款項(xiàng)了解醫(yī)院是否有科室承包或與企業(yè)合作項(xiàng)目（重點(diǎn)查眼科、美容科、皮膚科、口腔科、腫瘤治療）發(fā)現(xiàn)出租或轉(zhuǎn)讓行為扣3分；有非法性診療活動(dòng)扣2分83.醫(yī)務(wù)人員持證上崗：醫(yī)師持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；護(hù)士持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；醫(yī)師、護(hù)士在法定時(shí)限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)；無(wú)非法聘用人員抽查夜間獨(dú)立值班醫(yī)師、護(hù)士各4名，了解執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況1人執(zhí)業(yè)注冊(cè)不符扣1分財(cái)務(wù)科4.開放床位數(shù)與配設(shè)病房護(hù)士數(shù)之比不少于1：0.4；重癥監(jiān)護(hù)病房不少于1：2.5：CCU不少于1：1.5查看資料1項(xiàng)不符扣1分65.每年組織醫(yī)務(wù)人員開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等法律法規(guī)的培訓(xùn)查培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄和考核記錄，隨機(jī)抽查領(lǐng)導(dǎo)小組成員/科主任/護(hù)士長(zhǎng)/科室負(fù)責(zé)人/醫(yī)生/護(hù)士各1人（共6人），了解衛(wèi)生法律、法規(guī)的掌握情況無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分，無(wú)考核記錄扣1分，1人回答不完整扣0.5分醫(yī)務(wù)部4.醫(yī)療服務(wù)（25分）41.門（急）診就診流程、出入院服務(wù)流程公開宣傳，且流程合理、便捷、連貫現(xiàn)場(chǎng)查看流程未公開扣2分；現(xiàn)場(chǎng)秩序不順暢扣2分門診部22.門診提供就診咨詢及飲水、輪椅、電話等便民服務(wù)；服務(wù)環(huán)境和設(shè)施整潔、干凈現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)咨詢服務(wù)或便民服務(wù)扣1分；環(huán)境欠整潔干凈扣1分43.門（急）診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理。創(chuàng)新便民掛號(hào)方式實(shí)，提高預(yù)約掛號(hào)比例。現(xiàn)場(chǎng)查看服務(wù)窗口布局不合理扣2分；未進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)扣2分34.醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，無(wú)生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象現(xiàn)場(chǎng)查看和訪視3名患者1人不滿意扣1分45.采取有效措施，縮短輔助檢查等候時(shí)候、出報(bào)告時(shí)間（檢查結(jié)束到出報(bào)告不超過(guò)30分鐘）現(xiàn)場(chǎng)訪視4名患者1人不符合要求扣1分26.科室標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目查門診、急診、住院、檢驗(yàn)、影像、藥房、收費(fèi)處、安全設(shè)施、布局平面圖等是否清楚、醒目、易懂，是否及時(shí)調(diào)整重要部門無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分；標(biāo)識(shí)指引不正確扣1分門診部67.提供保護(hù)患者私密性的良好就醫(yī)環(huán)境查看門診設(shè)立獨(dú)立診室；放射科提供放射防護(hù)設(shè)備；超聲、心電檢查提供保護(hù)患者隱私設(shè)施1項(xiàng)不符扣2分5.患者安全服務(wù)（防范與減少患者跌倒、墜床事件的發(fā)生10分；防范與減少患者壓瘡事件10分，共20分）31.建立有效的跌倒與墜床防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行查看制度無(wú)制度扣2分；制度未落實(shí)扣1分護(hù)理部22.設(shè)立行之有效的防止患者跌倒與墜床發(fā)生的安全保障設(shè)施,如：氣墊床、床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑等設(shè)施（不少于2種）現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)施配置缺1種防范設(shè)施扣1分23.加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作抽查1名重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不符合規(guī)范扣2分34.開放床位數(shù)與配設(shè)病房護(hù)士數(shù)之比不少于1：0.4；查看資料1項(xiàng)不符扣1分35.各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間溝通制度查看制度無(wú)制度不得分，未實(shí)施扣2分36.建立有效的壓瘡管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行查看制度無(wú)制度扣2分, 制度未落實(shí)扣1分17.設(shè)立行之有效的防止患者壓瘡的安全保障設(shè)施,如氣墊床等設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)施配置沒(méi)有防范設(shè)施扣1分2.加強(qiáng)巡視,做好基礎(chǔ)護(hù)理工作抽查住院臥床大于一周以上患者2名,了解患者皮膚情況及護(hù)理記錄；1名未及時(shí)記錄扣1分1.壓瘡發(fā)生率為“0”，不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)在壓瘡發(fā)生前報(bào)護(hù)理部備案，并評(píng)估了解壓瘡患者情況，查看壓瘡上報(bào)、評(píng)估記錄無(wú)上報(bào)備案扣0.5分；有備案，無(wú)評(píng)估扣0.5分二、醫(yī)療管理（530分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系（28分）51.建立院、科二級(jí)質(zhì)控體系，各級(jí)質(zhì)控職責(zé)明確，并實(shí)施運(yùn)行良好查看文件和質(zhì)控記錄質(zhì)控體系不完整不得分；質(zhì)控體系未運(yùn)行扣3分；無(wú)定期質(zhì)控記錄扣2分醫(yī)務(wù)部52.醫(yī)院制定各科室診療常規(guī)和操作規(guī)程，并有效實(shí)施、定期檢查運(yùn)行情況隨機(jī)查看3個(gè)科室的診療常規(guī)1個(gè)科室文件不完整扣1分53.建立醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)體系，制定檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施，并實(shí)施運(yùn)行良好查看文件無(wú)工作制度、計(jì)劃扣2分，工作制度不完善扣1分，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)扣2分54.科主任為科室質(zhì)量第一責(zé)任人，每季度對(duì)科室質(zhì)量安全進(jìn)行總結(jié)分析查看5個(gè)科室季度總結(jié)1個(gè)科室缺資料扣1分85.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、內(nèi)、外科質(zhì)量管理委員會(huì)，病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查總結(jié)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行狀況查看文件缺1個(gè)委員會(huì)相關(guān)資料扣2分2.醫(yī)療核心制度（20分）20建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，有首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等的落實(shí)情況查看制度和職責(zé)；無(wú)規(guī)章制度扣2分；無(wú)崗位職責(zé)扣2分辦公室抽查4個(gè)住院病區(qū)：交接班記錄、死亡病例討論記錄、疑難危重病例討論記錄1個(gè)病區(qū)1項(xiàng)制度落實(shí)不全扣1分抽查4個(gè)住院病區(qū)各3份病歷，了解相關(guān)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度的落實(shí)情況1份病歷四項(xiàng)制度落實(shí)不全扣1分3.醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)（12分）41.制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，并按計(jì)劃實(shí)施查看制度、培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄無(wú)制度扣2分；無(wú)計(jì)劃扣1分；無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分醫(yī)務(wù)部82.考核醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”理論操作抽考手術(shù)科室、非手術(shù)科室各2名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師理論操作知識(shí)（如徒手心肺復(fù)蘇、體格檢查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、換藥、補(bǔ)液患者液體量的計(jì)算等）依據(jù)“三基三嚴(yán)”考核規(guī)范，1位不及格扣2分（考核滿分5分，及格3分）4.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（20分）101.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴(yán)格管理各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用；查看文件,抽查醫(yī)療技術(shù)檔案4份無(wú)分級(jí)管理規(guī)章制度扣2分；1份檔案不符合制度要求扣2分醫(yī)務(wù)部102.建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)名錄；按各級(jí)臨床技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求，開展臨床技術(shù)的審核申報(bào)工作，準(zhǔn)入審核通過(guò)，方能開展相關(guān)技術(shù)查看文件，一、二、三類技術(shù)各抽查1項(xiàng)未建立一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄不得分；三類技術(shù)實(shí)施前未審批，扣4分；二類技術(shù)實(shí)施前未審批，扣3分；一類技術(shù)實(shí)施前未審批，扣3分5.手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理（20分）51.制定患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，定期進(jìn)行評(píng)估查看文件，抽查3份病歷無(wú)制度扣2分； 1份病歷不符扣1分臨床科室與醫(yī)務(wù)部52.建立手術(shù)分級(jí)管理制度（包括手術(shù)權(quán)限限定及考核辦法）；制定重大手術(shù)報(bào)告、審批制度查看文件，抽查3份手術(shù)病歷了解手術(shù)權(quán)限履行情況無(wú)分級(jí)管理制度扣1分；無(wú)重大手術(shù)報(bào)告審批制度扣1分；1份未落實(shí)扣1分53.加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量管理，術(shù)前討論，術(shù)中及時(shí)與家屬溝通，術(shù)后觀察；手術(shù)和麻醉同意書及時(shí)簽署、手術(shù)過(guò)程及檢查結(jié)果分析記錄及時(shí)如實(shí)抽查手術(shù)病歷5份1份病歷不符扣1分54.建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制；建立麻醉工作常規(guī)；麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分、麻醉意外處理及時(shí)、麻醉復(fù)蘇全程觀察、術(shù)后隨訪到位抽查5份病歷查看麻醉記錄和相關(guān)制度落實(shí)情況每份1處不符合要求扣1分6.病歷質(zhì)量管理（20分）31.組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）查看培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)簽到表及培訓(xùn)記錄缺一項(xiàng)扣1分醫(yī)務(wù)部病案室102.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）書寫門診病歷；申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，描述清楚；證明文件符合要求抽查10份門診病歷和10份申請(qǐng)單或醫(yī)療證明文件1份門診病歷、申請(qǐng)單或證明文件1處不符合規(guī)定要求扣0.5分103.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）書寫住院病歷隨機(jī)抽查10份病歷，每份平均分85分1份未達(dá)標(biāo)扣1分8.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性（30分）21.建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者查看識(shí)別制度及查對(duì)制度無(wú)識(shí)別制度扣1分；無(wú)查對(duì)制度扣1分臨床科室護(hù)理部32.抽血、給藥等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名患者，醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者1人不符合扣1分24.手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者查手術(shù)責(zé)任者術(shù)前按照制度要求，查對(duì)、識(shí)別患者未落實(shí)扣2分35.建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄查看管理流程和交接規(guī)范無(wú)流程規(guī)范扣2分查看交接記錄無(wú)記錄扣分急診科36.建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄查看管理流程和交接規(guī)范無(wú)流程規(guī)范扣2分手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員落實(shí)管理流程和交接規(guī)范的情況未落實(shí)扣分37.建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄查看相關(guān)管理流程和交接規(guī)范無(wú)流程規(guī)范扣2分產(chǎn)科現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員落實(shí)管理流程和交接規(guī)范的情況未落實(shí)扣1分28.建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度查看制度無(wú)制度扣2分護(hù)理部29.腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息現(xiàn)場(chǎng)抽查2名患者腕帶標(biāo)識(shí)1人不相符扣1分310.對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的 一種方法查看患者腕帶標(biāo)識(shí)完整性無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分查看醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)核對(duì)患者身份未核對(duì)扣1分311.在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法查看患者腕帶標(biāo)識(shí)完整性無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分查看醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)核對(duì)患者身份未核對(duì)扣1分212.患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況未保護(hù)手腕皮膚扣2分9.建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，完善醫(yī)患溝通（30分）31.建立健全醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間溝通制度查看制度無(wú)制度不得分；未實(shí)施扣2分32.建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語(yǔ)言抽查3個(gè)科室各2名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況，是否了解三級(jí)經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的姓名及診斷、治療方案，醫(yī)務(wù)人員是否做必要的說(shuō)明和解釋1位患者回答不全扣0.5分各臨床科室103.手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前履行告知義務(wù)并獲得患者書面知情同意抽查2009年10份出院病歷1例不符扣1分臨床科室病案室辦公室4.醫(yī)院開展臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)符合法律法規(guī)要求，在臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，對(duì)可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費(fèi)用作出明確交待，獲得患者書面知情同意45.健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中醫(yī)囑執(zhí)行情況一人回答不全2分，發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分臨床科室26.護(hù)士在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行口頭醫(yī)囑復(fù)述核對(duì)原則的落實(shí)未落實(shí)扣2分27.搶救車(箱)內(nèi),建立搶救用藥記錄本,記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查檢查搶救用藥記錄及執(zhí)行口頭醫(yī)囑記錄未落實(shí)扣2分臨床科室28.在執(zhí)行有雙重檢查要求(尤其是超常規(guī)用藥)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無(wú)誤后執(zhí)行并記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)務(wù)人員按主動(dòng)、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查未落實(shí)扣2分29.建立接獲口頭和電話通知的危急值報(bào)告記錄本，對(duì)診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)有記錄查危急值記錄本；抽查5份有異常的檢查報(bào)告未建立記錄本扣1分，重要指標(biāo)未記錄扣分檢驗(yàn)科210.接收者必須在危急值報(bào)告本上規(guī)范，完整的記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，方可提供給醫(yī)師使用現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)務(wù)人員接收危急值報(bào)告的記錄和核對(duì)情況1處不合格扣1分10.嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（24分）41.建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程查看制度和工作流程無(wú)制度扣2分，無(wú)工作流程扣2分手術(shù)科室麻醉科22.建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像 資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接抽查2名手術(shù)患者交接記錄缺1名扣1分43.制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范查制度規(guī)范無(wú)手術(shù)部位標(biāo)示制度扣2分，無(wú)操作規(guī)范扣2分44.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)情況，查與患者共同確認(rèn)核對(duì)的記錄無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分，未按要求執(zhí)行扣2分45.手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)抽查2名手術(shù)患者交接記錄1名不符扣2分26.手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)抽查2名手術(shù)患者交接記錄1名不符扣1分11.中醫(yī)特色管理（30分） 21.制定中醫(yī)發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及分步實(shí)施計(jì)劃查看文件無(wú)中長(zhǎng)期規(guī)劃扣1分；無(wú)分步實(shí)施計(jì)劃扣1分中醫(yī)科22.建立中醫(yī)質(zhì)量管理組織并實(shí)施,科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理查看文件無(wú)質(zhì)量管理文件不得分；無(wú)科主任檢查記錄扣1分23.中醫(yī)專業(yè)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師查看資料負(fù)責(zé)人資格未達(dá)到扣2分24.中醫(yī)專業(yè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師中至少有60%中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師查看資料比例未達(dá)到扣2分35.中醫(yī)專業(yè)科室護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間不少于100學(xué)時(shí)）的比例不低于70%。查看培訓(xùn)資料培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到扣1分；比例未達(dá)到扣2分36.制定并實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案查看文件無(wú)中醫(yī)常規(guī)診療方案扣3分27.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能抽考2名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師理論操作1名不合格扣1分1.合理配置應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備查看設(shè)備未配置必要的中醫(yī)診療設(shè)備扣1分2.中醫(yī)專業(yè)科室門診處方中，中藥處方比例應(yīng)占60%以上，其中中藥飲片處方應(yīng)占門診處方總數(shù)比例的30%以上。查看資料中藥處方比例未達(dá)到扣1分；中藥飲片比例未達(dá)到扣1分21.制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施查看文件無(wú)重點(diǎn)專科發(fā)展規(guī)劃扣1分；無(wú)具體實(shí)施計(jì)劃扣1分211.制定本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c(diǎn)病種的中醫(yī)診療方案，對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)查看文件無(wú)重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案扣2分212.提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥，提高重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率查看資料無(wú)急危重癥討論分析扣1分；未統(tǒng)計(jì)中醫(yī)治療率扣1分15.建立和營(yíng)造富有中醫(yī)藥特色的服務(wù)文化、管理文化、醫(yī)院標(biāo)識(shí)和醫(yī)院環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)查看文化、標(biāo)識(shí)和環(huán)境未體現(xiàn)中醫(yī)特色扣2分（二）院感質(zhì)量管理（100分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系（10分）51.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)；查看相關(guān)文件未成立委員會(huì)不得分；無(wú)職責(zé)扣3分52.成立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)、配備專職工作人員持證上崗、制定明確的工作制度和崗位職責(zé)查看醫(yī)院組織架構(gòu)圖，相關(guān)文件及院感工作人員上崗證院感部門未獨(dú)立不得分；無(wú)制度扣3分，無(wú)職責(zé)扣2分；工作人員無(wú)上崗證，1人扣2分（扣完為止）2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（15分）51.定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染報(bào)告符合醫(yī)院感染管理辦法要求，有資料分析、反饋及改進(jìn)措施查看醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告；未定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不得分；監(jiān)測(cè)不連續(xù)缺3分；報(bào)告1項(xiàng)扣1分52.建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，及時(shí)完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告查看相關(guān)文件和醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告無(wú)制度扣3分；報(bào)告不及時(shí)、欠完整扣2分53.有參與全院抗菌藥物管理的具體制度與措施；向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息查看相關(guān)文件無(wú)制度扣3分；無(wú)措施扣2分3.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理（35分）101.消毒供應(yīng)中心：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行；分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施/設(shè)備符合要求；消毒滅菌檢測(cè)符合要求；人員防護(hù)與用品符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)規(guī)章制度扣2分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣2分；分區(qū)及流程不合理扣2分；設(shè)施設(shè)備不符合要求扣2分；消毒滅菌監(jiān)測(cè)不合格不得分；人員防護(hù)不到位扣2分54.手術(shù)室：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)規(guī)章制度扣2分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實(shí)施不到位扣1分55.感染性疾病科：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)規(guī)章制度扣2分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實(shí)施不到位扣1分4.消毒器械和一次性醫(yī)療器械的入庫(kù)審核（8分）8對(duì)消毒器械和一次性醫(yī)療器械的消毒滅菌資質(zhì)和效果進(jìn)行了審核抽查4種消毒器械滅菌效果院感審核記錄缺1種扣2分5.醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放和處理（10分）51.建立醫(yī)療廢物的管理制度；病區(qū)醫(yī)療廢物分類合格；盛放容器符合要求、登記項(xiàng)目（種類、重量、收發(fā)人簽名、日期）符合要求并保存3年；醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)正確、清晰；封扎正確查看相關(guān)制度，抽查內(nèi)外科各1個(gè)病區(qū)無(wú)制度扣1分；1個(gè)病區(qū)醫(yī)療廢物處置不符合扣2分52.建立醫(yī)療廢物暫存地及管理制度；按規(guī)定登記、項(xiàng)目齊全；有暫存地工作人員必備的防護(hù)用品、清潔的專用運(yùn)輸車/箱，暫存地清潔干燥；病區(qū)登記的重量與暫存地的重量相符合；送有資質(zhì)的單位處置；登記、交接清楚，記錄保存符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看廢物暫存地1處不符合要求扣2分6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（12分）41.檢查手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生實(shí)施情況，手消毒設(shè)施配備齊全分別抽查內(nèi)外科病區(qū)（各1個(gè)）的洗手設(shè)施、用品及洗手標(biāo)識(shí)，查看科室洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量；無(wú)干手設(shè)施或設(shè)備不得分；配備不齊全，不能滿足需要扣2分；無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分22.查清洗消毒用品配備情況查看全院2009年第3季度速干手消毒劑的進(jìn)貨量，了解其使用的真實(shí)情況進(jìn)貨量與日常使用量差異較大不得分43.制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行手衛(wèi)生控制查看手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范；現(xiàn)場(chǎng)查看抽查4名醫(yī)護(hù)人員洗手方法是否正確和無(wú)菌操作的規(guī)范無(wú)制度規(guī)范扣2分；1名醫(yī)務(wù)人員洗手不正確扣0.5分（三）藥事質(zhì)量管理（100分）（藥學(xué)部、醫(yī)療部趙海專）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)并履行相應(yīng)職責(zé)41.建立健全藥事管理委員會(huì)，制定委員會(huì)工作制度和職責(zé)。查看相關(guān)文件未成立委員會(huì)不得分；無(wú)制度扣2分，無(wú)職責(zé)扣2分22.定期組織抗菌藥物管理使用情況、特殊藥物管理使用情況和處方質(zhì)量的抽查(每季度1次)查看全年檢查記錄缺1次抽查記錄扣1分43.開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作和培訓(xùn)及監(jiān)督工作。組織醫(yī)師學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則查看培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；無(wú)培訓(xùn)記錄扣2分2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)41.根據(jù)藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定相應(yīng)的制度和程序查看文件及實(shí)施記錄未成立ADR監(jiān)測(cè)小組不得分；無(wú)制度扣2分，無(wú)程序扣2分22.做好抗菌藥物和藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作,建立藥品安全預(yù)警、干預(yù)措施，提高用藥安全現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查記錄無(wú)安全預(yù)警扣1分；無(wú)干預(yù)措施扣1分43.建立藥品濫用登記及報(bào)告制度。積極參與本地區(qū)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的工作查藥品濫用登記本及報(bào)告登記本無(wú)制度扣2分；無(wú)濫用登記及報(bào)告登記本扣2分3.認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則21.建立醫(yī)院抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度查看相關(guān)文件無(wú)相關(guān)文件扣2分22.制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南或管理辦法查看相關(guān)文件無(wú)相關(guān)文件扣2分43.建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度；制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)有管理查有關(guān)文件、記錄無(wú)分級(jí)管理制度扣2分；無(wú)分級(jí)目錄扣2分24.加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)，抗菌藥臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制查住院病歷中的病原微生物培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)報(bào)告未開展扣2分55.合理使用抗菌藥物抽查10份病歷，對(duì)照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，檢查抗菌藥物用藥合理性及處方權(quán)限實(shí)施情況發(fā)現(xiàn)1處不合理用藥扣0.5分4.建立健全臨床藥師制度51.建立健全臨床藥師制度；有專職臨床藥師，參與臨床用藥、查房、會(huì)診查看臨床藥師工作記錄無(wú)臨床藥師扣3分，未參加查房、會(huì)診等工作扣2分52.臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會(huì)診和搶救，病例討論，并能及時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo)性意見不按要求執(zhí)行扣5分5.加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，規(guī)范合理用藥，實(shí)行按藥品通用名處方51.按照處方管理辦法，檢查處方的書寫是否符合規(guī)范；處方是否使用藥品通用名；處方用藥的合理性；藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品；是否對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核；調(diào)劑處方是否做到“四查十對(duì)”抽查門診處方10份1處不符要求扣0.5分122.全面推行藥品通用名制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品；同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或規(guī)格是否合理；是否經(jīng)過(guò)審批；注射劑型和口服劑型是否超過(guò)2種；處方組成類同的復(fù)方制劑是否為12種查相關(guān)文件，抽查10種藥品無(wú)制度扣2分；1種藥品未使用通用名扣1分53.用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無(wú)明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗菌素、有否重復(fù)用藥抽查10份門診處方一份病歷不符要求扣0.5分54.按處方管理辦法規(guī)范書寫門診處方，門診處方書寫合格率90%抽查20份門診處方未達(dá)標(biāo)扣5分35.建立處方點(diǎn)評(píng)制度并進(jìn)行藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)查看相關(guān)文件無(wú)處方點(diǎn)評(píng)制度扣2分；未行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)扣1分6.提高用藥安全（30分）31.醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度查藥品管理制度及管理規(guī)范缺1項(xiàng)制度規(guī)范扣0.5分22.對(duì)病區(qū)藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)查管理規(guī)范無(wú)管理規(guī)范扣1分落實(shí)藥品管理規(guī)范未落實(shí)管理規(guī)范扣1分23.依法進(jìn)行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無(wú)誤檢查毒、劇、麻醉3類藥品的管理、登記及核查情況1項(xiàng)不相符扣2分24.高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放,并有醒目標(biāo)識(shí)檢查高危藥品是否單獨(dú)存放1項(xiàng)不相符扣1分檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)1項(xiàng)不相符扣1分25.注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識(shí)檢查注射藥，內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置1項(xiàng)不相符扣1分檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)1項(xiàng)不相符扣1分26.建立健全醫(yī)囑查對(duì)制度查看制度無(wú)制度扣2分27.在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤錯(cuò)誤1次扣1分1.在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表放置用藥配伍禁忌表無(wú)配伍禁忌表扣1分1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全查醫(yī)生開具的處方發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分11.護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射查護(hù)士按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分211明確規(guī)定病區(qū)需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉查看重點(diǎn)觀察藥物目錄無(wú)目錄扣1分抽查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌握情況1人不掌握扣0.5分212.各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序查相關(guān)文件無(wú)制度扣1分，無(wú)程序扣1分113.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序,并認(rèn)真執(zhí)行抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況1人不合格扣1分214.藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo),并向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法抽查門診藥局是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)1項(xiàng)不合格扣1分抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法11人不知曉扣分215.建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度查看制度缺1項(xiàng)制度扣1分116.護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度檢查護(hù)理人員對(duì)上述制度的執(zhí)行情況1項(xiàng)不合格扣1分藥庫(kù)217.護(hù)理人員在輸液過(guò)程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度,積極預(yù)防輸液反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查2名輸液患者的輸液速度未按要求執(zhí)行，1例扣1分113.中藥房設(shè)置符合醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣1分214.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范、關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知的有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)查看1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)扣1分3分4.公布醫(yī)院藥劑科、物價(jià)科的業(yè)務(wù)范圍和咨詢電話。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號(hào)、規(guī)格、價(jià)格現(xiàn)場(chǎng)查看（四）臨床檢驗(yàn)及臨床用血管理（70分）（檢驗(yàn)科、醫(yī)療部）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.臨床檢驗(yàn)（50分）1.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科設(shè)專業(yè)診療科目設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目4開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查4個(gè)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)1個(gè)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合規(guī)定扣1分2.臨床實(shí)驗(yàn)室是否建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)4有完善的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)文件缺制度扣2分；無(wú)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)扣2分3.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度、危急結(jié)果報(bào)告制度41.有審核制度、危急結(jié)果報(bào)告制度查看檢驗(yàn)報(bào)告審核制度、危急結(jié)果報(bào)告制度的落實(shí)情況；缺1項(xiàng)制度扣1分；1項(xiàng)制度不完整扣1分42.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范抽查8份住院病人化驗(yàn)單，了解臨床檢驗(yàn)報(bào)告，內(nèi)容是否完整1份化驗(yàn)單不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不規(guī)范、無(wú)審核人簽名扣0.5分4.制定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程4查看2類檢驗(yàn)項(xiàng)目和2種大型檢驗(yàn)儀器的相關(guān)資料檢查儀器的操作規(guī)程、維修規(guī)定無(wú)操作規(guī)程、維修規(guī)定扣1分檢查操作和維修記錄無(wú)操作和維修記錄扣1分5.進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制4室內(nèi)質(zhì)量控制情況對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法現(xiàn)場(chǎng)檢查未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制,無(wú)記錄扣2分；對(duì)不合格的室內(nèi)質(zhì)控的未及時(shí)糾正的扣2分7.建立臨床實(shí)驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)體系4制定差錯(cuò)事故管理制度，室內(nèi)質(zhì)控失控、室間質(zhì)評(píng)不及格的控制程序，并記錄查看相關(guān)文件及記錄無(wú)制度扣2分；無(wú)記錄扣2分8.實(shí)驗(yàn)室生物安全管理21.有實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)章制度及監(jiān)督員；實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率100%查看文件資料及實(shí)施記錄；查看安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查2名相關(guān)人員的掌握情況1項(xiàng)制度未建立或未實(shí)施扣1分；無(wú)培訓(xùn)記錄1分；1名相關(guān)人員考核不合格扣1分三、院務(wù)公開（120分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.向社會(huì)公開的醫(yī)院院務(wù)信息（41分）1.1醫(yī)院基本信息（19分）3分1.公布醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及有效期限、醫(yī)院名稱、等級(jí)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、法定代表人姓名、所有制形式、診療科目、床位、聯(lián)系電話、網(wǎng)址現(xiàn)場(chǎng)查看：1.醫(yī)院通過(guò)在門診、病房以及對(duì)公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄。2.通過(guò)自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布。3.設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。信息每少3項(xiàng)（不足3項(xiàng)按3項(xiàng)計(jì)算），扣1分；門診辦公室醫(yī)學(xué)生物工程3分2.公布職能科室設(shè)置、業(yè)務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員資質(zhì)及組成未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分3分3.公布門診、急診就醫(yī)流程圖，掛號(hào)、就診、取藥、交費(fèi)等事項(xiàng)的流程與服務(wù)地點(diǎn)未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分3分4.公布節(jié)假日、法定假日普通門診、急診、專家門診的開診時(shí)間、出診專家及各項(xiàng)檢查治療項(xiàng)目未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分3分5.公布主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況，或提供查詢服務(wù)。工作人員在崗時(shí)佩戴的注有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌未公布注冊(cè)基本信息扣1分；抽查2名員工佩戴名牌情況，1名不符扣1分4分6.公布醫(yī)院布局圖、指示標(biāo)牌、路標(biāo)、應(yīng)急避難流程圖缺1項(xiàng)扣1分1.2醫(yī)療服務(wù)信息（16分）5分1.公布醫(yī)院綜合指標(biāo)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，定期更新現(xiàn)場(chǎng)查看：1.醫(yī)院通過(guò)在門診、病房以及對(duì)公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄.2.通過(guò)自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布.3.設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。1信息未按規(guī)定更新扣3分，未公布不得分5分2.公布單病種指標(biāo)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息單病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，每半年更新一次信息未按規(guī)定更新扣3分，未公布不得分3分3.公布常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)容，計(jì)價(jià)單位，價(jià)格；常用藥品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，或提供服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的查詢服務(wù)醫(yī)療服務(wù)、藥品和高值醫(yī)用耗材缺1類扣1分，未公布不得分3分4.公布其他醫(yī)療服務(wù)信息：醫(yī)院管理單項(xiàng)評(píng)審和綜合評(píng)審、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、重大醫(yī)療事件等醫(yī)療服務(wù)綜合或單項(xiàng)信息未公布不得分1.3行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況（6分）3分1. 健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度，制定醫(yī)師定期考核管理辦法落實(shí)措施；建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度，并定期公示現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)文件扣2分，未公布扣1分人事處3分2.公布醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話現(xiàn)場(chǎng)查看未公布不得分門診辦公室、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦2.向患者公開的醫(yī)院院務(wù)信息（35分）2.1收費(fèi)信息（10分）6分1、對(duì)住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清”制度，提供費(fèi)用查詢服務(wù)，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單抽查兩個(gè)病區(qū)4名住院患者無(wú)制度扣2分；1名不符扣1分計(jì)財(cái)處4分2、為門診患者提供費(fèi)用清單抽查4名門診患者1名不符扣1分2.2服務(wù)信息（25分）4分1.向患者及家屬宣傳病情告知制度現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)2名患者或家屬無(wú)制度扣1分；未宣傳扣分；1名對(duì)病情不清楚扣1分6分現(xiàn)場(chǎng)查看超聲、放射、心電檢查前注意事項(xiàng)的告知情況，詢問(wèn)3名患者是否了解1類檢查注意事項(xiàng)未宣傳扣1分；1名患者對(duì)注意事項(xiàng)不清楚扣1分3分3.公布醫(yī)院已開展特殊診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用、服務(wù)流程及相關(guān)的專業(yè)信息現(xiàn)場(chǎng)查看未宣傳特殊診療專業(yè)信息扣1分；未宣傳費(fèi)用扣1分，未公布服務(wù)流程扣1分14.公布醫(yī)院藥劑科、物價(jià)科的業(yè)務(wù)范圍和咨詢電話。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號(hào)、規(guī)格、價(jià)格現(xiàn)場(chǎng)查看2.向患者宣傳主要檢查項(xiàng)目的預(yù)約及取報(bào)告流程，宣傳輔助檢查前的注意事項(xiàng)門診辦公室3分5.按照山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的管理辦法向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)相關(guān)制度扣2分；制度未落實(shí)扣1分分病案室3分6.公開醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的程序和相關(guān)職能部門的電話現(xiàn)場(chǎng)查看未公布程序扣2分，未公布電話扣1分醫(yī)療部3分7.宣傳新農(nóng)合病人就診流程，獲取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的方法，費(fèi)用及獲得補(bǔ)助情況現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)就診流程扣2分；無(wú)費(fèi)用補(bǔ)助宣傳扣1分市場(chǎng)部3.向內(nèi)部職工公開的醫(yī)院院務(wù)信息（44分）3.1“三重一大”制度的信息（12分）3分1.通過(guò)有效途徑，及時(shí)公布醫(yī)院重大事項(xiàng)決策。有關(guān)醫(yī)院改革與發(fā)展的重大決策,至少應(yīng)包括醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及完成情況查看相關(guān)文件，詢問(wèn)2名醫(yī)院人員無(wú)文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，黨政辦3分2. 通過(guò)有效途徑，及時(shí)公布重要人事任免。院、科兩級(jí)干部的任免情況查看相關(guān)文件，詢問(wèn)2名醫(yī)院人員無(wú)文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，3分3. 通過(guò)有效途徑，公布重要項(xiàng)目安排。按規(guī)定的項(xiàng)目，如重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等的決策和執(zhí)行情況查看相關(guān)文件，詢問(wèn)2名醫(yī)院人員無(wú)文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，3分4. 通過(guò)有效途徑，公布大額度資金使用情況。按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況查看相關(guān)文件，詢問(wèn)2名醫(yī)院人員無(wú)文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，3.2業(yè)務(wù)管理（18分）4分1.醫(yī)院各科室備份一套醫(yī)院管理文件，包括醫(yī)療質(zhì)量管理方案、醫(yī)院管理制度工、診療護(hù)理常規(guī)、重點(diǎn)部門工作流程、應(yīng)急管理方案等。查看相關(guān)文件，抽查2個(gè)科室1個(gè)科室無(wú)文件扣2分2分2.公布質(zhì)量與安全信息：醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故的處理結(jié)果。查看定期醫(yī)療事故分析報(bào)告無(wú)報(bào)告不得分2分3.公布醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組成、工作開展情況、藥事管理規(guī)定、對(duì)違法違規(guī)藥品供應(yīng)商停止采購(gòu)其藥品情況現(xiàn)場(chǎng)查看缺1項(xiàng)扣1分2分4.定期公布藥物、耗材使用監(jiān)控結(jié)果： 主要藥物如抗菌藥物等臨床應(yīng)用的監(jiān)控結(jié)果；主要高值耗材使用監(jiān)控結(jié)果；處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)查看缺1項(xiàng)扣1分黨政辦2分5.定期公布財(cái)務(wù)管理：年度財(cái)務(wù)預(yù)、決算情況；投資及其收益情況；招待費(fèi)、出差費(fèi)支出情況現(xiàn)場(chǎng)查看缺1項(xiàng)扣1分2分6.定期公布院感管理：醫(yī)療器械的消毒情況、醫(yī)院環(huán)境的消毒情況；發(fā)熱門診的設(shè)置情況、預(yù)檢分診情況；醫(yī)療廢物的處理途徑及方式現(xiàn)場(chǎng)查看缺1項(xiàng)扣1分2分7.定期檢查并公布醫(yī)院食堂的食品安全情況現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)檢查記錄扣1分，未公布結(jié)果扣1分2分8.定期檢查并公布醫(yī)院用血的來(lái)源及安全管理情況現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)檢查記錄扣1分，未公布結(jié)果扣1分3.3廉政建設(shè)（6分）3分1.宣傳行風(fēng)建設(shè)，公布糾正行業(yè)不正之風(fēng)投訴電話，設(shè)立信箱?，F(xiàn)場(chǎng)查看未公布不得分紀(jì)委3分2.宣傳廉政建設(shè)，公布領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況。現(xiàn)場(chǎng)查看未公布不得分3.4職工關(guān)注事項(xiàng)（8分）4分1.公布與職工權(quán)益相關(guān)的信息，包括：職工的工資、福利、勞動(dòng)保護(hù)等涉及職工切身利益等情況；養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障基金的繳納情況：重大科研課題的立項(xiàng)及經(jīng)費(fèi)使用情況，科研開發(fā)、科研成果的轉(zhuǎn)化及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等情況；專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、條件、程序和結(jié)果；衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃查看文件，詢問(wèn)2名員工文件不全扣2分；1名員工不清楚扣1分黨政辦人事處4分2.公布醫(yī)院人事管理的信息，包括：人事管理和改革方案；工作崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位條件；新聘用工作人員的計(jì)劃、招聘標(biāo)準(zhǔn)、程序和招聘情況；工作人員辭職、辭退、聘用、解聘的政策；內(nèi)部績(jī)效工資分配方案查看文件，詢問(wèn)2名員工文件不全扣2分；1名員工不清楚扣1分四、平安醫(yī)院創(chuàng)建（230分）督查指標(biāo)分值督查內(nèi)容督查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣 分1.改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境（14分）1.1組織創(chuàng)建21.成立創(chuàng)建活動(dòng)組織。查閱資料未成立組織不得分；組織不健全扣0.5分22.有計(jì)劃、有步驟的開展創(chuàng)建活動(dòng)，制定并落實(shí)具體工作方案。查閱資料無(wú)方案不得分；方案不完整扣0.5分；工作不落實(shí)扣1分23.工作人員明確創(chuàng)建工作的目標(biāo)和任務(wù)，熟悉具體內(nèi)容。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查（抽考相關(guān)職能科室人員及工作人員510人）目標(biāo)和任務(wù)不明確不得分；發(fā)現(xiàn)1人不知曉扣0.5分1.2改善執(zhí)業(yè)環(huán)境41年度內(nèi)未發(fā)生封堵、沖砸醫(yī)院，毆打醫(yī)務(wù)人員的事件。查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)了解發(fā)生1起扣1分保衛(wèi)處42.年度內(nèi)積極向新聞媒體投稿，開展健康教育，形成尊重病人、尊重醫(yī)療、尊重醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)氛圍。抽查當(dāng)?shù)刂饕侣劽襟w報(bào)道（電腦搜索）未投稿扣1分，未開展健康教育扣1分宣傳部2.改進(jìn)醫(yī)院周邊及院內(nèi)安全狀況（24分）2.1醫(yī)院周邊安全監(jiān)管4醫(yī)院配合公安、城管、市容等部門，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院周邊流動(dòng)人口、暫住人口和出租屋、旅館、招待所的管理，排查并