新生兒溶血的檢測zhyPPT課件

1,.,復(fù)習(xí),新生兒溶血病的機制ABO-HDN的特點Rh-HDN的特點臨床表現(xiàn),2,.,病理生理,Rh溶血,ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,3,.,4,.,5,.,6,.,新生兒溶血病血清學(xué)檢查,通過血清學(xué)檢查可了解：母嬰血型是否不合、母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體及效價、患兒紅細(xì)胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏，從而對新生兒溶血病進(jìn)行預(yù)防診斷和治療。血型血清學(xué)檢查對新生兒溶血病的診斷、預(yù)防和治療有重要意義,7,.,產(chǎn)前檢查,孕婦血樣本檢查(產(chǎn)前檢查)是孕婦血液常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，用以鑒定這些孕婦妊娠患新生兒溶血病胎兒的危險，一旦被鑒定有此危險時，定期過篩試驗可用于確定影響的程度。,8,.,產(chǎn)前新生兒溶血病的預(yù)測,產(chǎn)前免疫血液學(xué)檢查羊水檢測其它檢查IgG分型B超、胎心等,9,.,產(chǎn)前免疫血液學(xué)檢查的內(nèi)容,孕產(chǎn)史與輸血史夫婦血型IgG不規(guī)則抗體,10,.,孕產(chǎn)輸血史的影響,抗體*：有臨床意義的不規(guī)則抗體數(shù)據(jù)來自Transfusion1984Nov-Dec;24(6):482-5.,11,.,孕婦血樣本檢查,1、血型鑒定：包括夫婦的ABO、Rh血型。,12,.,孕婦血樣本檢查,2、抗體篩選和鑒定取母親血清與篩選紅細(xì)胞作抗體篩選試驗。如果該試驗陽性，應(yīng)進(jìn)一步用配組譜細(xì)胞作抗體鑒定，以確定抗體的特異性。當(dāng)檢出某一抗體后，需進(jìn)一步鑒定雙親的相關(guān)紅細(xì)胞抗原。如夫婦ABO血型配合，可直接用孕婦血清加丈夫紅細(xì)胞做抗體篩查試驗。,13,.,檢出有意義的抗體后，應(yīng)定期復(fù)查，觀測抗體效價變化情況，抗體效價持續(xù)升高提示胎兒可能受害。必要時可準(zhǔn)備產(chǎn)后立即換血。,14,.,如果抗體篩選試驗陰性，只有丈夫紅細(xì)胞出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則提示孕婦血清中存在針對低頻率抗原的抗體。如果孕婦血清中抗體未針對其丈夫或嬰兒的血型抗原，則該抗體可能是由于輸血等原因引起的對胎兒無害。,15,.,檢測Rh系HDN的同時，注意母嬰ABO系HDN的并存，需以缺乏該Rh抗體相應(yīng)抗原的A(B)紅細(xì)胞進(jìn)行檢測證實。如母親RhD陰性，A型父親RhD陽性B型檢測母親體內(nèi)除抗-D外，是否存在抗B應(yīng)該用母親血清+RhD陰性的B型紅細(xì)胞反應(yīng),16,.,母嬰Rh血型不合溶血病的血清學(xué)檢查,孕婦血樣本的檢查Rh陰性第一次懷孕孕婦的抗體檢測應(yīng)分別在20、28、34周進(jìn)行。檢測包括對母親的血清用抗體篩選紅細(xì)胞以及(在ABO血型配合時）丈夫紅細(xì)胞作抗體篩選。經(jīng)產(chǎn)婦或曾輸過Rh陽性血，懷孕初期作抗體篩查，一旦檢出，則至少每4周檢測一次，密切觀察抗體效價變化。,17,.,孕婦血樣本檢查,3、血清中IgG抗體及效價的檢查：ABO系HDN由IgG抗A(B)引起，檢測母親血清中有無IgG性質(zhì)的抗A(B)抗體及效價，即可預(yù)ABO系HDN發(fā)生的可能性。,18,.,效價測定方法：應(yīng)用2-巰基乙醇（2-Me）或二硫蘇糖醇（DTT）破壞或中和IgM抗體使之不能再與鹽水介質(zhì)中相對應(yīng)的紅細(xì)胞凝集。經(jīng)處理后的血清加鹽水進(jìn)行倍比稀釋加入相對應(yīng)的紅細(xì)胞用間接抗球蛋白法檢測。,如何檢測IgG類血型抗體？,19,.,IgG抗體的檢測方法,當(dāng)IAT效價鹽水效價4倍或以上時結(jié)果可信。IgG抗A、B效價可以從32開始檢測，其它不規(guī)則抗體均從1或2開始檢測。用唾液血型物質(zhì)中和IgM抗A,B？值得注意的是無公認(rèn)的檢測高滴度抗A、抗B的實驗方法，亦無明確的實驗室操作指南。,20,.,思考：1、你認(rèn)為是否所有的孕婦都應(yīng)該作抗體篩查？為什么？2、如果不是，什么情況下建議孕婦作抗體篩查？,21,.,產(chǎn)前檢查羊水檢查,抽取羊水檢測膽紅素檢測羊水中卵磷脂和鞘磷脂的比例(L/S)檢測羊水中血型抗原幫助判斷ABO血型羊水穿刺術(shù)容易造成母親和胎兒出血，并引起母親的免疫反應(yīng)，因此現(xiàn)在很少有醫(yī)院采用。,22,.,新生兒溶血患兒血樣本檢查,患兒血樣本檢查是診斷HDN的最有利證據(jù)，證實患兒紅細(xì)胞是否被來自母體的IgG抗A（B）抗體所致敏。試驗包括紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體放散試驗。,23,.,實驗室檢查,24,.,新生兒溶血患兒血型鑒定,ABO血型鑒定：常規(guī)方法Rh血型鑒定：常規(guī)方法,ABO-HDN患兒,25,.,新生兒溶血患兒血型鑒定,ABO血型鑒定：常規(guī)方法Rh血型鑒定：Rh溶血病嬰兒的Rh血型定型比較困難，原因是嬰兒紅細(xì)胞的直抗呈強陽性，無論在酶，抗球蛋白中都必然呈陽性，所以一般的檢測方法都不能適用。,Rh-HDN患兒,26,.,Rh-HDN患兒Rh血型鑒定,對新生兒紅細(xì)胞進(jìn)行熱放散（不必放散到直抗完全陰性）后再用酶法或抗球蛋白法或鹽水法鑒定血型。用恰當(dāng)?shù)柠}水介質(zhì)抗體。包括所有的單克隆鹽水介質(zhì)試劑;對于化學(xué)改性的鹽水介質(zhì)試劑除非說明書中注明可以用于直抗陽性細(xì)胞的血型鑒定，一般不能在此應(yīng)用。,27,.,新生兒紅細(xì)胞的“遮斷現(xiàn)象”新生兒RhD陽性并且紅細(xì)胞完全被母親的抗D所飽和，以至于紅細(xì)胞上沒有D位點與鹽水介質(zhì)定型試劑起反應(yīng)，又稱封閉性D。此時用鹽水介質(zhì)抗體檢測結(jié)果可能出現(xiàn)弱陽性甚至陰性。因此此時如果母親為RhD陰性，且血清中已經(jīng)檢出抗D，新生兒直抗強陽性且與抗D產(chǎn)生陰性或模棱兩可的結(jié)果，應(yīng)考慮這種情況，根據(jù)需要將細(xì)胞熱放散后再定型。,28,.,HDN患兒血樣本檢查,1、紅細(xì)胞直接抗球蛋白如果新生兒紅細(xì)胞被IgG抗體所致敏，直接抗球蛋白試驗?zāi)艿玫疥栃越Y(jié)果。由于新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少，呈弱陽性的混合視野外觀。RH血型不合HDN的直抗試驗往往強陽性。這是區(qū)別ABO新生兒溶血病的重要標(biāo)志。直抗試驗越強，通常病情越重。,29,.,30,.,2、游離抗體試驗ABO-HDN患兒血樣本檢查新生兒血清中的IgG抗A(B)抗體來自母親，如果患兒血清中發(fā)現(xiàn)有與其紅細(xì)胞不配合的IgG抗A(B)時，應(yīng)將其血清與A、B、O試劑紅細(xì)胞用間接抗球蛋白試驗加以證實。,31,.,Rh-HDN患兒游離試驗,Rh溶血病的游離試驗要求最好用母親的血清代替嬰兒血清做一組譜細(xì)胞。該試驗陽性不能證實新生兒溶血病，因為該試驗檢出的抗體可能是由于母親以前經(jīng)輸血或孕產(chǎn)留下的。該試驗只能確定嬰兒血清中可能存在的血型抗體。確診Rh新生兒溶血病要靠直抗和釋放試驗。同時用嬰兒自身血清加相應(yīng)A、B細(xì)胞排除ABO溶血病。加入的A、B細(xì)胞應(yīng)不含能與母親血清中Rh抗體反應(yīng)的抗原。,32,.,3、抗體放散試驗用放散法提取致敏于紅細(xì)胞表面的抗體。將抗體放散于鹽水溶液中，然后加入A、B、O紅細(xì)胞，作間接抗球蛋白試驗，放散試驗中使用的紅細(xì)胞是直抗試驗的幾百倍，因此此法甚為敏感，即使是直接抗球蛋白試驗陰性的患兒，一旦本試驗出現(xiàn)陽性結(jié)果，即可明確診斷。本試驗是新生兒溶血病三項試驗中最具價值的一項試驗。,33,.,ABO-HDN患兒血樣本檢查,熱放散法提取致敏紅細(xì)胞表面的抗體，將抗體放散于鹽水溶液中，然后加入經(jīng)酶處理的A、B、O紅細(xì)胞，做間接抗球蛋白試驗。注意事項：洗出盡可能多的紅細(xì)胞進(jìn)行放散；放散液的溫度不能超過56，以防溶血；天冷時放散液離心注意保溫；將盡可能多的放散液吸出；注意除去放散液中殘留的紅細(xì)胞。,34,.,注意在放散試驗的結(jié)果觀察中，會遇到一種交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，它針對的特異性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型紅細(xì)胞，抗-AB同樣可引起ABO溶血病。,ABO-HDN患兒血樣本檢查,35,.,ABO新生兒溶血病判讀中可能遇到的問題,直抗陽性而釋放試驗陰性可能是試驗誤差或抗C3陽性造成或是藥物引起新生兒溶血病在A(B)細(xì)胞的釋放液中檢出抗-B(A)在釋放試驗的結(jié)果觀察中，會遇到交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，如果在A(B)細(xì)胞的釋放液中僅僅檢出抗B(A),卻未檢出抗A(B)時，仍認(rèn)為是陰性。,36,.,Rh-HDN患兒的放散試驗,放散試驗當(dāng)直抗2時，釋放試驗該用乙醚放散，放散液做一組譜細(xì)胞。必要時另加相應(yīng)的A、B紅細(xì)胞排除ABO新生兒溶血病。如此項試驗陽性，就可以直接確診為由免疫抗體所致的溶血病。,37,.,小結(jié)HDN的檢測,產(chǎn)前檢測父母血型檢測、抗體篩查、IgG類抗體效價的監(jiān)測產(chǎn)后檢測新生兒血型，Rh-HDN新生兒Rh血型的檢測直抗試驗游離試驗放散試驗：ABO-HDN熱放散，Rh-HDN乙醚放散Rh-HDN排除合并ABO：新生兒血清、放散液加相應(yīng)A、B細(xì)胞排除ABO溶血病。加入的A、B細(xì)胞應(yīng)不含能與母親血清中Rh抗體反應(yīng)的抗原。,38,.,病例分析1：,臨床資料患者,40歲,回族,無輸血史,孕3產(chǎn)3。第1胎產(chǎn)健康兒;第2胎足月順產(chǎn),產(chǎn)后嚴(yán)重黃疸,經(jīng)治療無效死亡。第3胎,產(chǎn)后12h后出現(xiàn)黃疸,并逐漸加重,2天后送省血液中心做新生兒溶血病血型血清學(xué)檢查。該產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)該做哪些檢測項目？并寫出原因,39,.,血型檢查:孕婦為O、CcDee、NN型;丈夫為A、ccDEE、MM型;患兒為O、ccDEe、MN型,40,.,孕婦血清抗體初篩與鑒定檢測：孕婦血清與譜細(xì)胞反應(yīng)格局見下表孕婦血清IgG抗體效價檢測,41,.,根據(jù)結(jié)果分析，可能由哪種抗體引起的HDN?,42,.,根據(jù)檢查結(jié)果，孕婦血清在鹽水介質(zhì)中與譜細(xì)胞均不凝集,在抗人球介質(zhì)中僅與E抗原陽性的紅細(xì)胞反應(yīng),提示孕婦血清中含有抗-E,效價為1:128。,43,.,新生兒血型血清學(xué)三項實驗檢測結(jié)果：患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白實驗2+;游離抗體試驗患兒血清中檢出抗-E;新生兒紅細(xì)胞采用乙醚放散試驗,放散液中檢出抗-E,證實新生兒溶血病是由來自母體的Rh血型系統(tǒng)抗-E免疫所致。,44,.,病例分析2,患兒,女,生后1h,因生后皮膚黃染、吐沫1h轉(zhuǎn)入本科?；純合的冈?0+1周第2胎剖宮產(chǎn)分娩(第1胎女孩,7歲,血型Rh陽性O(shè)型),因母親血型疑為Rh陰性A型,由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入本科。查體:體溫36.8,呼吸60次/min,心率130次/min,體質(zhì)量3750g,反應(yīng)可,皮膚輕度黃染,以顏面及軀干部為主,未見出血點,雙肺呼吸音粗,心音有力,律齊,無雜音。腹軟,肝右肋下可及,脾不大,四肢無水腫,新生兒反射可引出,經(jīng)皮膽紅素126mol/L,即刻送血檢測。,45,.,病例分析2,Coombs試驗報告:新生兒血型ABO系統(tǒng)A型,Rh系統(tǒng)Du型。新生兒血清學(xué)檢驗:1.直接抗人球蛋白試驗陽性;2.抗體釋放試驗陽性;3.游離抗體檢測陽性。疑難血型鑒定報告:ABO血型A型,Rh(D)CCDuee。血清中免疫性抗D效價64,故考慮溶血病發(fā)生為Rh血型系統(tǒng)抗D引起母親血型A型Rh(D)CCDuee血清中免疫性抗-D效價256,明確診斷新生兒RhDu血型不合溶血病。,46,.,病例分析3,一般資料：產(chǎn)婦，女，36歲，漢族，14年前因產(chǎn)后大出血而輸全血1U4年前因做淋巴結(jié)切除術(shù)而輸全血2u。曾懷孕4次存活一子女此次再次分娩產(chǎn)下一男嬰。患兒，男，4d，因膽紅素高(3OmddL)，貧血嚴(yán)重懷疑為血型不合引起的新生兒溶血病,47,.,結(jié)果,血型鑒定：母親A型，Rh紅細(xì)胞表型為ccdee。新生兒ABO血型正定型為O，Rh紅細(xì)胞表型為Ccdee。新生兒直抗試驗強陽性(+)游離及釋放試驗：取患兒血清用譜細(xì)胞做游離試驗同時取三洗后的患兒壓積紅細(xì)胞用乙醚做釋放試驗。結(jié)果見下表,48,.,49,.,結(jié)果分析,根據(jù)譜細(xì)胞格局，患兒血清中可能存在抗一D，抗一C和抗一E，放散液中可能存在抗一D，抗一C。4號譜細(xì)胞只有D抗原而無C和E抗原但它與患兒血清和釋放液在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清和釋放液中均存在抗一D。同樣，5號譜細(xì)胞只有C抗原，而無D和E抗原但它與患兒血清和釋放液在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清和釋放液中均存在抗一C。6號譜細(xì)胞只有E抗原而無D和C抗原，但它與患兒血清在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清存在抗一E。,50,.,結(jié)果分析,吸收放散試驗：為了進(jìn)一步確認(rèn)血清和放散液中抗體的種類，做了吸收放散試驗。患兒放散液與OccDee型紅細(xì)胞在37吸收1h吸收后的放散液與CCdee細(xì)胞在抗球蛋白介質(zhì)中無反應(yīng)說明放散液中無抗一C?；純貉迮cOCCdee型紅細(xì)胞在37C吸收1h吸收后的血清與ccDee細(xì)胞在抗球蛋白介質(zhì)中有反應(yīng)，而與CCdee無反應(yīng)，說明血清中有抗一D。,51,.,討論,患兒母親有多次妊娠史并多次輸注全血這兩種途徑均有可能產(chǎn)生免疫性抗體。RH抗體往往具有聯(lián)合作用，具有C和(或)D抗原的紅細(xì)胞幾乎無例外地都有G抗原。雖然抗一G表現(xiàn)是抗一CD，但是它不能被分離為抗一C和抗一D?？挂籊顯然是與D和C的一個共同部位特異性反應(yīng)。D陰性人被C(一)D(+)血免疫后，產(chǎn)生的抗體不僅與D陽性紅細(xì)胞反應(yīng)也與C陽性紅細(xì)胞反應(yīng)：而D陰性人被C(+)D(一)血免疫后，得到的抗體也包含抗D成分,52,.,G抗原的概念能夠解決血清學(xué)存在的一些迷惑，如此例中該患兒母親Rh血型為ccdee新生兒Rh血型為Ccdee。患兒紅細(xì)胞表面缺乏D抗原，而釋放液中卻存在抗一D說明患兒紅細(xì)胞吸附的是抗一G而不是抗一D。而患兒血清中也相應(yīng)存在抗一G。,53,.,患兒出生第1天即出現(xiàn)嚴(yán)重的黃染,脾大,尿液茶色,血紅蛋白126g/L,總膽紅素467.1mol/L。頭部B超發(fā)現(xiàn)室管膜下出血。送本實驗室檢測時為出生后4d,患兒母親孕4次,存活子女為第2胎。有2次輸血史:14年前產(chǎn)后大出血時輸血,4年前在醫(yī)院切除淋巴結(jié)時輸注2單位懸浮紅細(xì)胞。上海血液中心,病例分析,54,.,試劑ABO和RH定型試劑(單克隆抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e、標(biāo)準(zhǔn)A、B、O細(xì)胞)均購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司。血型抗體鑒定使用的譜細(xì)胞購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司和IMMUCOR,INC.PANOCELL-10。DAT(直接抗球蛋白試驗)和IAT(間接抗人球蛋白試驗)實驗采用多特異性抗球蛋白試劑、單特異性抗-IgG、單特異性抗-C3d購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司和Ortho-ClinicalDiagnostics,Inc。檢測抗體效價使用的Dce/Dce、dCe/dCe、dcE/dcE紅細(xì)胞均來自3d以內(nèi)的合格獻(xiàn)血者。,55,.,血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dce/dce,患兒分型RH為dCe/dce。直抗強陽性,患兒紅細(xì)胞抗-D、抗-E檢測結(jié)果開始為陽性,經(jīng)磷酸氯喹處理后呈陰性,56,.,4抗體鑒定母親血清中檢出抗-D+C+G+E4種抗體效價為抗-D(檢測細(xì)胞:Dce/Dce):64;抗-C(檢測細(xì)胞:dCe/dCe):64;抗-E(檢測細(xì)胞:dcE/dcE):8?；純貉逯袡z出抗-D+C+G+E效價為抗-D(檢測細(xì)胞:Dce/Dce):16;抗-C(檢測細(xì)胞:dCe/dCe):2;抗-E(檢測細(xì)胞:dcE/dcE):,57,.,患兒放散液檢出抗-C和抗-D特異性,但患兒RH分型為RHD陰性(dCe/dce),所以放散液中應(yīng)存在抗-G而不是抗-D。用dCe/dCe紅細(xì)胞和患兒放散液做吸收,原始患兒放散液吸收后無任何抗-C和抗-D特異性,說明原始患兒放散液不含單獨的抗-D;用Dce/Dce紅細(xì)胞和患兒放散液做吸收,原始患兒放散液吸收后無任何抗-D特異性,但仍然具有抗-C特異性,說明原始患兒放散液含單獨的抗-C由此可證實為抗-C+G引起的新生兒溶血病。,58,.,文獻(xiàn)報道,在27例產(chǎn)生抗-D和抗-C的病例統(tǒng)計中,3例是單純抗-D+抗-C+而無抗-G;24例是有抗-G,其中4例為抗-G+C,13例是抗-D+C+G,7例為抗-D+G。理論上抗-G對于有D或者C抗原新生兒都會引起HDN。但根據(jù)多篇報道,抗-G引起HDN的嚴(yán)重程度往往更取決于C抗原,而不是D抗原。,59,.,同樣是dCe/dce的患兒,也是由抗-C+G引起的嚴(yán)重新生兒溶血病,實驗者用患兒放散液和dCe/dce、DCe/dce、DCe/DCe細(xì)胞反應(yīng)均呈強陽性;和Dce/dce、DcE/dce、DcE/DcE細(xì)胞反應(yīng)均為弱陽性;和dce/dce、dcE/dce細(xì)胞反應(yīng)呈陰性。Skov曾做過Rh表型上G抗原位點數(shù),結(jié)果顯示DCe/DCe9900-12200;dCe/dCe8200-9700;DCE/DCE5400;DcE/DcE3600-5800;Dce/Dce4500-5300;DcE/dce4200。dCe/dCe的G抗原量遠(yuǎn)多于DcE/DcE?？?G抗體與C抗原反應(yīng)強度大于D抗原。,.,60,新生兒溶血病的治療,61,.,產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。,血漿置換藥物治療宮內(nèi)輸血提前分娩,62,.,孕婦的血漿置換,孕婦血中不規(guī)則抗體效價過高時應(yīng)考慮血漿置換。可保存胎兒直到可以作宮內(nèi)輸血時；作為宮內(nèi)輸血的輔助手段（妊娠末3月）。血漿置換并不能顯著降低血清中抗體的量，常常只能阻止抗體量的增加。,63,.,藥物治療,靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.51g/Kg治療5天，隔5天為一個療程）封閉巨噬細(xì)胞Fc受體抑制補體的激活減少胎兒對有害IgG的吸收促進(jìn)內(nèi)源性IgG的清除，下調(diào)IgG的產(chǎn)生,64,.,藥物治療,魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d,以誘導(dǎo)胎兒肝酶產(chǎn)生。中藥：茵陳沖劑,65,.,宮內(nèi)輸血,糾正貧血:血紅蛋白2，提示胎肺已成熟，可考慮提前分娩。一般提早至3234周分娩分娩后一般需新生兒換血,68,.,產(chǎn)后新生兒的治療,光療藥物換血輸血,69,.,新生兒光療,原理：膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外。膽紅素的吸收光帶是400500毫微米，尤其是在420440毫微米波長時光分解作用最強，蘭色熒光波長主峰在425475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進(jìn)行治療。近年來，有報告綠光退黃效果勝于蘭光者。,70,.,71,.,72,.,新生兒光療,指征：總膽紅素205mol/L（12mg/dL）已明確為新生兒溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。換血準(zhǔn)備期間及換血前后均應(yīng)進(jìn)行光療。,73,.,光療的方法,方法：蘭光箱光源距裸體嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。光照時間可連續(xù)照射2472小時。,74,.,光療注意事項,注意事項：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素64.8mol/L(4mg/dl)、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。,75,.,新生兒藥物治療,靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一次，共1-2次。靜注白蛋白：劑量1g/kg，每日1-2次,對貧血、心衰的病人禁用皮質(zhì)激素：地塞米松0.3-0.5mg/kg.d靜脈或強的松1-2mg/kg.d口服。,76,.,新生兒藥物治療,口服葡萄糖：以增加糖原，促進(jìn)葡萄糖醛酸形成魯米那：5mg/kg.d口服，但起效慢，不能阻止膽紅素的快速上升，在溶血病時意義不大。,77,.,新生兒換血,目的：移除抗體移除致敏紅細(xì)胞，減少溶血換出大量膽紅素，預(yù)防核黃疸糾正貧血,78,.,新生兒換血指癥,出生時臍血Hb12mg/dl,伴水腫，肝脾腫大，充血性心力衰竭等。血清膽紅素增加到需要換血水平：臍血3.5-4.0mg/dl生后4小時8-9mg/dl生后24小時16mg/dl生后48小時20mg/dl任何時間20mg/dl,79,.,新生兒換血指癥,不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如肌張力減低、嗜睡、吸允反射減弱者。早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬指征。生后一周以上，無核黃疸癥狀者，血清膽紅素即使達(dá)25mg/dl，也可暫不換血。,80,.,換血中的血型選擇,ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿單純Rh-HDN：ABO型同嬰兒，Rh血型同母親?；騌h血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。,81,.,換血時母親血的使用無法找到合適的血液時，可以考慮用母親的血換血，但使用母親的血液之前，必須進(jìn)行必要的處理：去除血漿（避免將更多的抗體帶入患兒體內(nèi)）；去除白細(xì)胞，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。,82,.,新生兒換血治療對血液的要求,選用新鮮的紅細(xì)胞：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子,83,.,新生兒換血治療對血液的要求,換血用的其它血液成分：可在紅細(xì)胞中加入血漿或5白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55左右。換血時，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。,84,.,對血液的其它要求,輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)50%，減少嬰兒心臟負(fù)擔(dān)和貧血抗凝劑：每100ml血加肝素3-4mg,換血結(jié)束時，應(yīng)用半量肝素的魚精蛋白中和。CMV（可以考慮）照光（可以考慮）,85,.,換血的量,換血量：二倍小兒血容量，一般可按130200mlkg，換血后余留的原血液百分比可由以下公式計算：剩余原血百分比（1-一次注射的血量嬰兒血量）N*N為注射的次數(shù)能換出60%的膽紅素，85%所致敏的紅細(xì)胞。,86,.,新生兒換血方法,換血前準(zhǔn)備：光療；換血前1小時應(yīng)用白蛋白1g/kg靜脈輸入（亦可血漿替代）；肌注苯巴比妥鈉10-15mg/kg并口服水合氯醛1.5ml；術(shù)前抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐。,87,.,新生兒換血方法,臍靜脈插管：臍靜脈位于橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30度，插入深度約進(jìn)入臍輪5-6cm。或局麻下，沿臍輪上方0.8-1cm處做1.5cm長之半圓型切口，找到臍帶延續(xù)部分（一般位于正中線稍偏右）寬約0.5cm,切開靜脈即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入）。,88,.,新生兒換血方法,測靜脈壓：插入導(dǎo)管見回血后立即測靜脈壓，以后每換100ml血監(jiān)測一次。如靜脈壓超過8cmHg，宜多抽少注，以降低靜脈壓。如靜脈壓低時，可少抽多注。,89,.,新生兒換血方法,換血量：換血量以150-180ml/kg計算，為嬰兒全血量的二倍，總量為400-600ml。嚴(yán)重心力衰竭或有明顯貧血者，可用濃縮血。（如：500ml枸櫞酸血可傾去上面150ml血漿）開始每次抽出和注入量為10-20ml。,90,.,新生兒換血方法,換血速度：約抽20ml/2分鐘，注入血量比抽出要少5-10ml。當(dāng)達(dá)20ml時，如靜脈壓不高，即可進(jìn)行等量換血。總出入量差約30-70ml，一般在2小時內(nèi)完成。換血完畢，用鹽水沖凈插管內(nèi)的血，緩慢注入魚精蛋白，結(jié)扎靜脈。,91,.,新生兒換血方法,檢測指標(biāo)：換血前后取血測全套血常規(guī)。換血時第一管及末一管血送檢膽紅素及其他電解質(zhì)。換血后：立即做光療，一般連續(xù)照光24-48小時。,92,.,新生兒換血后的輸血,換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白，若血紅蛋白70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。換血后2個月患兒體內(nèi)仍有可能殘存致溶血的抗體，注意選擇配合型血液。,93,.,換血療法中新生兒的配血,Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上；因此，當(dāng)母嬰的ABO血型配合時，采用母親血清作主側(cè)配血試驗；當(dāng)母、嬰的ABO不配合，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替血清作主側(cè)配血。當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗為陽性時，次側(cè)配血試驗陽性不作為配血禁忌考慮，只求主側(cè)配合即可。,94,.,病例分析,病例資料女，31歲。孕3產(chǎn)1,第1胎足月順產(chǎn)1女嬰,第2胎孕8個月時因胎兒嚴(yán)重水腫致胎死宮內(nèi),現(xiàn)孕22周,要求保胎治療而入院。ABO血型B型,Rh血型ccdee型,血漿IgG抗-D效價1：256,既往無輸血史,入院后監(jiān)測胎心音正常,為減輕孕婦血漿高效價抗-D對胎兒可能造成的損害,行血漿去除治療,每周1次,每次600mL,檢測抗-D效價1：64128,同時加強營養(yǎng)支持,B超監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況。,95,.,于孕滿34周時備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個單位和AB型新鮮冰凍血漿200mL,行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)出一男嬰,時體重2.05kg,輕度水腫,心率132/min,皮膚蒼白,Apgar評分為10分。臍血免疫血液學(xué)檢查:ABO血型B型,Rh血型CcDee型,紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(DAT)陽性,血漿IgG抗-D效價為16,紅細(xì)胞放散液抗-D效價為64。出生30min檢測結(jié)果顯示:紅細(xì)胞2.051012/L,血紅蛋白85g/L,總膽紅素122.4mol/L。,96,.,給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氫鈉3.0mL/kg;出生后3h檢測結(jié)果:紅細(xì)胞1.601012/L,血紅蛋白66g/L,總膽紅素18511mol/L。立即進(jìn)行換血治療,換血持續(xù)3h。換血后檢測結(jié)果:紅細(xì)胞5.631012/L,血紅蛋白183g/L,總膽紅素146.8mol/L,DAT弱陽性(鏡下呈混合凝集),血漿IgG抗-D效價4,紅細(xì)胞放散液抗-D效價16。,97,.,繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后3d內(nèi)患兒總膽紅素仍有所升高,至出生后72h最高達(dá)213.5mol/L,此后逐漸下降。患兒換血后無嗜睡、發(fā)熱尖叫、抽搐等癥狀,于生后36h開始正常經(jīng)口喂養(yǎng),生后10d測總膽紅素101.8mol/L,查體各項指標(biāo)無異常,新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)39分,經(jīng)過臨床綜合治療,痊愈出院。,98,.,思考,以上病例中，對HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？為什么病例選擇了血漿去除而不是血漿置換？,99,.,病例介紹,患女，39歲，孕4產(chǎn)1停經(jīng)23周，自覺胎動減弱為主訴入院，A型RhD抗原陰性。此次入院前曾應(yīng)用中藥(茵陳，大黃甘草等)治療，并于孕20周開始十日療法(葡萄糖，VitC靜注，每日吸氧)，抗D效價256?；颊咴?7歲時困貧血輸A型血200ml。并于1983年第一次順產(chǎn)一足月女嬰，15d后嬰兒死亡。產(chǎn)后患者輸A型血200ml，有意識不清，寒戰(zhàn)，發(fā)熱血紅蛋白尿等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，患者血型為A型，ccdee，當(dāng)時結(jié)臺病史和化驗確診為Rh血型不合新生兒溶血?。?985年第二次妊娠，于24周出現(xiàn)胎兒腹水，行血漿置換(PE)兩次，每次換出血漿500ml，置換液為新鮮冰凍血漿，胎兒于32周死亡；1989年有短暫孕史。,100,.,21血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周行3次膜式血漿置換，每次換出血漿2000ml，置換血漿為A型新鮮冰凍血漿在第三次置換末應(yīng)用了600mIA型Rh陰性血漿。為減少Rh陽性血漿內(nèi)殘余的紅細(xì)胞抗原對機體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存。患者于第一次置換過程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。并有自覺呼吸困難經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人10mg地塞米松后緩解。,101,.,第二次置換時，置換前輸入20mg地塞米松，無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次PE后1天患者抗體效價降為32，鑒于抗體效價已有效控制，故決定于25周開始每周置換一次，但在25周準(zhǔn)備置換前2天測抗體效價反跳為2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自25周開始B超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。再進(jìn)行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實行自體血漿體外吸收后回輸和靜脈注射免疫球蛋白方法以控制抗體效價。,102,.,分析其抗體效價反跳可能與以下因素有關(guān)胎兒Rh陽性紅細(xì)胞持續(xù)入血可能是開始治療后抗體效價仍然上升的原因之一。置換液中殘留紅細(xì)胞污染?？贵w合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無力的病人進(jìn)行PE時也存在抗體反跳的現(xiàn)象。,103,.,22自體血漿體外吸收將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機換出液收集在2000ml裝無菌袋中，每袋收集血漿l000ml，每次換出血漿量見表1。血漿內(nèi)加入等量ABO同型Rh陽性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。將血袋放于37水浴箱內(nèi)孵育，每15min輕搖混勻。2h后取出血袋，在超凈臺內(nèi)分入400ml裝無菌血袋內(nèi)，3600rmin，離心10min。,104,.,將血漿分入2000ml無菌袋中留樣品測游離血紅蛋白、pH值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測抗體效價。符合輸注條件，放入一80冰箱內(nèi)冰凍貯存下次置換時回輸，置換程序見表1。每次置換末靜脈注白蛋白50g、球蛋白10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見表2。,105,.,106,.,應(yīng)用自體血漿有以下益處：回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生；大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。由于抗D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無變化避免血液中免疫球蛋白的過分下降避免了陽性紅細(xì)胞的刺激。,107,.,23用此方法共對患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血，2次分別輸入35ml、15mlRh(一)O型RBC?；颊哂谠?8W自覺胎動停止，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心停跳，胎兒死亡。,108,.,病例分析,病例報告患者33歲，孕5產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠l8周；平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)1998年8月3日，預(yù)產(chǎn)期1999年5月10日。停經(jīng)4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗(+)，孕l(wèi)6周始自覺胎動。孕8周檢查IgG抗A抗體效價為1：512，給予茵陳湯治療。孕l(wèi)3周IgG抗A抗體效價為1：256，孕l(wèi)6周及l(fā)7周均為1：512。在我院行B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺，ABO溶血待查。,109,.,婚育史：結(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，因孕8個月、5個月、5個月B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)，1996年人工流產(chǎn)1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無黃染，無水腫、瘀癍、出血點等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音(一)。產(chǎn)科檢查：腹圍81m，宮高15m，胎方位不清，胎音148次，骨盆外測量各徑線在正常范圍。,110,.,實驗室檢查：血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無異常。女方為O型血，男方為A型血，RhD均陽性，IgG抗A抗體效價為1：2048。羊水檢查胎兒血型為A型，羊水IgG抗A抗體效價為1：256，羊水總膽紅素為1026umol/L。入院后給予吸氧，服茵陳湯、維生素、葉酸、強的松等治療，行血漿置換共10次，并分別在孕27周及30周行宮內(nèi)輸血