小兒麻醉常用藥物超說明書使用專家ppt課件

.,小兒麻醉常用藥物超說明書使用專家共識(shí),麻醉科,.,前言,藥物說明書經(jīng)常滯后于臨床實(shí)踐，臨床藥物治療中超說明書用藥普遍存在兒科超說明書用藥可達(dá)50%90%，特別低齡新生兒、早產(chǎn)兒用藥無法獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前我國(guó)有關(guān)超說明書用藥的法規(guī)尚未完善，一旦發(fā)生醫(yī)療意外事件，并且合并了超說明書使用麻醉藥物，臨床一線麻醉科醫(yī)師將承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn),.,七氟烷（sevoflurane）,說明書摘要：應(yīng)由受過全身麻醉訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員使用適用于1歲18歲兒童和成年人的面罩誘導(dǎo)麻醉，早產(chǎn)兒MAC還未確定。七氟烷對(duì)呼吸抑制輕微，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的應(yīng)激性，對(duì)肝腎功能影響小。七氟烷與鈉石灰接觸可產(chǎn)生A物質(zhì)，因此在一段時(shí)間低流量緊閉麻醉后應(yīng)提高新鮮氣流量。,.,七氟烷（sevoflurane）,超說明書：早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒孕周37（2536）周，手術(shù)時(shí)4%與4%七氟烷吸入誘導(dǎo)，誘導(dǎo)失敗、咳嗽、喉痙攣、屏氣、體動(dòng)、低血壓、流涎、驚厥樣腦電圖、心動(dòng)過緩發(fā)生率無明顯差異。但高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)更容易發(fā)生窒息5（證據(jù)等級(jí)1a）。惡性高熱：已知對(duì)七氟烷或其他含氟藥物過敏、有惡性高熱或懷疑惡性高熱易感患者禁用。七氟烷和異氟烷觸發(fā)的惡性高熱事件中，發(fā)生時(shí)間（72.5minvs.65.0min，P=0.890）和死亡率（8.3%vs.10.0%，P=0.803）等方面并無差異，但兒童發(fā)生時(shí)間明顯早于年輕人（55.0minvs.120.0min，P=0.011）6證據(jù)等級(jí)4）,.,丙泊酚（propofol）,說明書摘要：小兒全麻誘導(dǎo)及維持：不推薦用于一個(gè)月以下的兒童；小兒重癥監(jiān)護(hù)期間的鎮(zhèn)靜：不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，鑒于安全性與有效性尚未明確，不建議用于兒童的清醒鎮(zhèn)靜。,.,丙泊酚（propofol）,超說明書用藥：早產(chǎn)兒、新生兒以及重病患兒用藥：丙泊酚可用于出生后第1周內(nèi)的早產(chǎn)兒、新生兒短小手術(shù)或操作，劑量為3mg/kg，靜脈推注時(shí)間大于10s。但無論是間歇給藥或者連續(xù)輸注都有藥物蓄積的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2c）。用于ICU機(jī)械通氣的重癥/心臟手術(shù)后患兒（年齡1周12歲，平均16月）鎮(zhèn)靜時(shí)，劑量4mg/(kgh)，持續(xù)時(shí)間4h28h（平均12h），可達(dá)滿意鎮(zhèn)靜。藥代動(dòng)力學(xué)符合三室模型，因外周分布容積增加和術(shù)后代謝清除下降，消除時(shí)間延長(zhǎng)（證據(jù)等級(jí)2c）。小兒清醒鎮(zhèn)靜：丙泊酚用于小兒（6月60月）門診MRI鎮(zhèn)靜，2.5mg/kg6mg/kg誘導(dǎo)30s，3mg/(kgh)維持，1歲患兒明顯用藥量增加，輸注20ml/kg生理鹽水不能減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生25（證據(jù)等級(jí)1b）。,.,依托咪酯（etomidate）,說明書摘要：兒童用藥劑量應(yīng)個(gè)體化：10歲以上兒童按成人劑量應(yīng)用，0.3mg/kg于30s60s內(nèi)注完；10歲以下兒童按醫(yī)囑用藥；6個(gè)月以內(nèi)的新生兒和嬰幼兒不宜使用。超說明書用藥：嬰兒、新生兒用藥：先天性心臟病手術(shù)患兒（0.3月11.7月）術(shù)前0.3mg/kg靜脈誘導(dǎo)，藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示清除率低于無心臟疾患年長(zhǎng)兒童（證據(jù)等級(jí)2c）兒童鎮(zhèn)靜：18歲以下兒童骨折復(fù)位鎮(zhèn)靜平均劑量0.24mg/kg（證據(jù)等級(jí)4）；用于2歲18歲門診骨折患兒鎮(zhèn)靜，起效和恢復(fù)快于咪達(dá)唑侖，不良反應(yīng)相似（證據(jù)等級(jí)3b）。,.,舒芬太尼（sufentanil）,說明書摘要：兒童用藥：舒芬太尼用于2歲以下兒童的有效性和安全性的資料非常有限。用于2歲12歲兒童以枸櫞酸舒芬太尼為主的全身麻醉中用藥總量建議為10g/kg12g/kg。如果臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)降低時(shí)，可追加1g/kg2g/kg。禁用于新生兒。超說明書用藥：新生兒應(yīng)用：術(shù)中反復(fù)注射5g/kg15g/kg，術(shù)后持續(xù)輸注2g/(kgh)鎮(zhèn)痛可顯著降低心臟手術(shù)新生兒的應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率102（證據(jù)等級(jí)1b）。蛛網(wǎng)膜下隙給藥：1.5g舒芬太尼（0.3ml）與0.5%布比卡因2.5ml聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙給藥，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)103（證據(jù)等級(jí)1b）,.,瑞芬太尼（remifentanil）,說明書摘要：成人0.5g/(kgmin)1g/(kgmin)持續(xù)靜滴。也可在靜滴前負(fù)荷0.5g/kg1g/kg，靜推時(shí)間應(yīng)大于60s。2歲12歲兒童用藥與成人一致，但因尚沒有臨床資料，2歲以下兒童不推薦使用。超說明書用藥：滴鼻：瑞芬太尼4g/kg滴鼻復(fù)合七氟烷吸入用于1歲7歲兒童，2min3min能達(dá)到良好的氣管插管條件，無并發(fā)癥發(fā)生91（證據(jù)等級(jí)1b）。瑞芬太尼滴鼻復(fù)合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和ED95為0.36g/kg和0.998g/kg92（證據(jù)等級(jí)1b）。蛛網(wǎng)膜下隙給藥：1.5g舒芬太尼（0.3ml）與0.5%布比卡因2.5ml聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙給藥，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)103（證據(jù)等級(jí)1b）,.,瑞芬太尼（remifentanil）,超說明書用藥：滴鼻：瑞芬太尼4g/kg滴鼻復(fù)合七氟烷吸入用于1歲7歲兒童，2min3min能達(dá)到良好的氣管插管條件，無并發(fā)癥發(fā)生91（證據(jù)等級(jí)1b）。瑞芬太尼滴鼻復(fù)合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和ED95為0.36g/kg和0.998g/kg92（證據(jù)等級(jí)1b）。低于2歲患兒：瑞芬太尼負(fù)荷劑量0.1g/kg，0.05g/(kgmin)維持聯(lián)合2mg/kg丙泊酚用于12個(gè)月36個(gè)月燒傷患兒換藥時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，安全有效，蘇醒時(shí)間快于丙泊酚聯(lián)合氯胺酮93（證據(jù)等級(jí)1b）；極低體重新生兒及新生兒靜注瑞芬太尼1g/kg2g/kg可安全用于氣管插管9497（證據(jù)等級(jí)見參考文獻(xiàn)標(biāo)注）；瑞芬太尼0.25g/(kgmin)0.8g/(kgmin)可用于新生兒及嬰兒術(shù)后機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜9899（證據(jù)等級(jí)見參考文獻(xiàn)標(biāo)注）,.,羅庫溴銨（rocuronium）,說明書摘要：嬰兒和兒童的起效較成人快，臨床作用時(shí)間兒童較成人短，尚無充分資料推薦該藥用于新生兒（01月）。超說明書用藥：新生兒、早產(chǎn)兒氣管插管：隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為羅庫溴銨可安全用于新生兒、早產(chǎn)兒計(jì)劃性氣管插管，并顯著提高首次插管成功率148（證據(jù)等級(jí)1b）小兒低劑量羅庫溴銨氣管內(nèi)插管：丙泊酚和阿芬太尼全憑靜脈麻醉下，羅庫溴銨劑量降低至0.45mg/kg可為擇期日間短小手術(shù)小兒提供滿意的插管條件，同時(shí)顯著縮短麻醉蘇醒時(shí)間，提高日間手術(shù)效率149（證據(jù)等級(jí)1b）,.,順式阿曲庫銨（cis-atracurium）,說明書摘要：用法與用量：2歲12歲兒童首劑順苯磺酸阿曲庫銨注射液的推薦給藥劑量為0.1mg/kg，在5min10min內(nèi)靜脈注射。2歲12歲兒童靜脈持續(xù)輸注推薦：首先以3mg/(kgmin)0.18mg/(kgh)的速度輸注，一旦達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，大部分患者只需要以1mg/(kgmin)2mg/(kgmin)0.06mg/(kgh)0.12mg/(kgh)的速度連續(xù)輸注，即可維持阻滯作用。目前尚無2歲以下兒童用藥資料，故無法提供推薦劑量。本品尚未用于兒童心臟手術(shù)中。,.,順式阿曲庫銨（cis-atracurium）,超說明書用藥：2歲以下兒童：1月23月嬰幼兒與2歲以上兒童使用順式阿曲庫銨，劑量0.15mg/kg基本可達(dá)滿意神經(jīng)肌肉阻滯，2歲以下嬰幼兒起效更快、肌松效果維持時(shí)間更長(zhǎng)；血壓和心率改變輕微。因此，該劑量對(duì)2歲以下嬰幼兒效果及耐受性良好155（證據(jù)等級(jí)1b）；2歲以下先心術(shù)后患兒在ICU使用順式阿曲庫銨，平均持續(xù)輸注速率2.8mg/(kgmin)，肌松恢復(fù)較快，但不影響預(yù)后156（證據(jù)等級(jí)1b）。小兒體外循環(huán)心臟術(shù)中應(yīng)用：低溫可能影響Hoffman降解，小兒（平均年齡10.8月）中低溫體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，順式阿曲庫銨的輸注速率可降低60%，淺低溫時(shí)可維持基礎(chǔ)速率157（證據(jù)等級(jí)1b）,.,氫嗎啡酮（hydromorpone）,說明書摘要：靜脈注射，起始劑量為每2h3h靜注0.2mg1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2min3min以上。通過滴定劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。安全性評(píng)價(jià)：兒科患者使用氫嗎啡酮的安全性有待更多的研究證實(shí),.,氫嗎啡酮（hydromorpone）,超說明書用藥：3歲19歲骨科手術(shù)患兒術(shù)后使用0.5%布比卡因2mg/kg以及氫嗎啡酮1g/(kgh)硬膜外鎮(zhèn)痛能提供與嗎啡（10g/(kgh)）、芬太尼（1g/(kgh)）同樣的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生少于嗎啡111（證據(jù)等級(jí)1b）8歲18歲脊柱融合手術(shù)患兒術(shù)后使用氫嗎啡酮PCEA（0.1%布比卡因+氫嗎啡酮10g/ml，背景劑量8ml/h，bolus劑量2ml，鎖定時(shí)間30min）比氫嗎啡酮PCIA（背景劑量2g/(kgh)，bolus劑量2g/kg，鎖定時(shí)間10min，4h最大劑量20g/kg）鎮(zhèn)痛效果更好112（證據(jù)等級(jí)1b）,.,布比卡因（bupivacaine）,說明書摘要：12歲以下小兒慎用。臂叢神經(jīng)阻滯，0.25%溶液，20ml30ml或0.375%，20ml（50mg75mg）；骶管阻滯，0.25%溶液，15ml30ml（37.5mg75.0mg），或0.5%溶液，15ml20ml（75mg100mg）；硬脊膜外間隙阻滯時(shí)，0.25%0.375%可以鎮(zhèn)痛，0.5%可用于一般的腹部手術(shù)等；局部浸潤(rùn)，總用量一般以175mg200mg（0.25%，70ml80ml）為限，24h內(nèi)分次給藥，一日極量400mg；交感神經(jīng)節(jié)阻滯的總用量50mg125mg（0.25%，20ml50ml）；蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，常用量5mg15mg，并加10%葡萄糖成高密度液或用腦脊液稀釋成近似等密度液。超說明書用藥：用于12歲以下兒童。文獻(xiàn)顯示布比卡因可安全應(yīng)用于骶管阻滯（0.25%布比卡因1ml/kg，最大劑量15ml）210212、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（0.5%布比卡因0.2mg/kg0.5mg/kg）213217和區(qū)域阻滯218（證據(jù)等級(jí)見參考文獻(xiàn)標(biāo)注）,.,羅哌卡因（ropivacaine）,說明書摘要：適應(yīng)證：硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉、區(qū)域阻滯等外科、產(chǎn)科麻醉和急性疼痛控制。目前尚無研究資料，不建議應(yīng)用于12歲以下的兒童。超說明書用藥：已證實(shí)羅哌卡因可安全用于兒童區(qū)域阻滯、骶管阻滯（0.2%羅哌卡因約1ml/kg）226232（證據(jù)等級(jí)見參考文獻(xiàn)）。但羅哌卡因（0.5%）用于小兒蛛網(wǎng)膜下隙阻滯文獻(xiàn)少233（證據(jù)等級(jí)2b）用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯，0.2%羅哌卡因較布比卡因更安全232（證據(jù)等級(jí)2a）,.,右美托咪定（dexmedetomidine）,說明書摘要：成人推薦劑量：無創(chuàng)操作的鎮(zhèn)靜0.5g/kg1g/kg緩慢靜注，輸注時(shí)間超過10min；0.2g/(kgh)1g/(kgh)維持。18歲以下的兒童患者的安全性和有效性尚不明確，因此不推薦用于這些人群。超說明書用藥：小兒用藥59：兒童重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜、無創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜；也用于預(yù)防小兒譫妄、麻醉后顫抖。小兒機(jī)械通氣和/或阿片類/苯二氮卓類藥物停藥時(shí)鎮(zhèn)靜，推薦劑量：0.5g/kg1g/kg負(fù)荷劑量靜脈輸注10min，0.2g/(kgh)2g/(kgh)維持；但并非所有情況都給予負(fù)荷量。有創(chuàng)操作，如清醒開顱手術(shù)或心導(dǎo)管檢查，負(fù)荷劑量為0.15g/kg1g/kg，隨后0.1g/(kgh)2g/(kgh)維持，對(duì)循環(huán)和呼吸影響小，耐受好。關(guān)于右