壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理ppt課件.pptVIP

,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理,內(nèi)科：劉春艷,2,壓瘡發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。,壓瘡管理的重要性,壓瘡的定義、分期,壓瘡常見(jiàn)的病因、高危因素,預(yù)防壓瘡的新理念和方法,壓瘡的管理,壓瘡的定義、分期,1950年褥瘡bedsores,壓瘡或壓力性潰瘍PressureSore,（一）名稱的演變,國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式,從過(guò)去到現(xiàn)在,9.3kpa（69mmHg）壓力下持續(xù)受壓2h以上,組織永久性損傷,9.3KP,（二）壓瘡的定義,國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式,A、由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。B、指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。2007年NPUAP(美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組)壓瘡的新定義：B,從過(guò)去到現(xiàn)在,國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。,（三）國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。,從過(guò)去到現(xiàn)在,9.3KP,（四）壓瘡的分期改變,國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式,NPUAP1998壓瘡分期分四期（期、期、期、期）NPUAP2007壓瘡分期分六期,從過(guò)去到現(xiàn)在,9,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundManagement,皮膚的結(jié)構(gòu),表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭,分為四期,瘀血紅潤(rùn)期,炎性浸潤(rùn)期,淺表潰瘍期,壞死潰瘍期,一期瘀血紅潤(rùn)期,臨床表現(xiàn),局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,表皮,二期炎性浸潤(rùn)期,臨床表現(xiàn),局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。,皮下,三期淺表潰瘍期,臨床表現(xiàn),水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,肌肉,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。,四期壞死潰瘍期,15,NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)國(guó)際壓瘡分級(jí)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有血皰，伴有硬結(jié)、疼痛期(Stage):皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.期(Stage):皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)期(Stage):傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)期(Stage):傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期(不能分期)：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋,從過(guò)去到現(xiàn)在,NPUAP2007壓瘡分期,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,17,可疑深部組織損傷期深度未知,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,Stage指壓不變白的紅腫,18,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Stage真皮層部分缺損,19,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。,Stage全皮層缺損,20,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,全皮層缺損。可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。,Stage組織全層缺損,21,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。,22,不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損深度未知,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。,根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為,R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口,壓瘡常見(jiàn)的病因、高危因素,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素外源性因素,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺(jué)感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕,28,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,常見(jiàn)壓瘡高危因素來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,鎖定高危人群,1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；4、截癱或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因醫(yī)療護(hù)理措施而活動(dòng)受限者（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）。,預(yù)防壓瘡的新理念和方法,32,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本,預(yù)防勝于治療,目前臨床主要存在下列問(wèn)題：,對(duì)評(píng)估不夠重視；新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?翻身-減壓,900,300,注意,預(yù)防壓力的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,分隔式氣圈,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,38,壓力的預(yù)防,間歇充氣床墊,泡沫敷料,減壓貼,靠墊,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！（30，30）,蕎麥墊海綿墊自制水墊,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,避免使用堿性清潔劑,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,42,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,43,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,潮濕的預(yù)防,防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜；,不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？,44,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,尿疹和臀紅的治療,溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。,有了壓瘡怎辦?,評(píng)估,局部,全身,46,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,壓瘡的治療原則,1、創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）2、全身支持治療J潛在性疾病的治療J營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J抗感染措施3、外科手術(shù)治療v手術(shù)清創(chuàng)v手術(shù)植皮或者皮瓣,翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,47,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,各級(jí)壓瘡的局部處理方法,48,I期壓瘡-壓紅,特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,49,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,II期壓瘡-水皰：,特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,51,26/04/2020,ColoplastAcademy-WoundCare,壓瘡傷口護(hù)理,壓瘡的管理,壓瘡的局部評(píng)估,1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄Bergstrometal1994;JBI1997,Braden量表,最高23分，最低6分；1518分，輕度危險(xiǎn)；1314分，中度危險(xiǎn)；1012分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn),NortonScale評(píng)分表（19