醫(yī)療不良事件報告表VIP

醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：20年月日時分事件發(fā)生日期：20年月日時分報告類型：□主動報告□遲報□漏報□實名□匿名一．患者資料1.姓名：2.年齡：歲3.性別：□男□女4.診療時間：201年月日時5.臨床診斷：6.在場相關人員和科室:二．醫(yī)療不良事件情況7．事件發(fā)生場所：￡急診￡門診￡住院￡醫(yī)技部門￡行財后￡其它:事件經(jīng)過(可另加附頁):三．不良事件類別醫(yī)療事件?￡1、診療過程中的病人或身體部位錯誤?￡2、誤診、漏診、病歷記錄丟失、篡改以及偽造病歷，提供虛假證明等引起的不良事件?￡3、異物殘留體內事件?￡4、麻醉意外事件及麻醉并發(fā)癥事件?￡5、手術失敗或手術損傷事件以及手術并發(fā)癥事件?￡7、醫(yī)患溝通不良事件?￡8、非計劃再次手術事件?￡9、發(fā)現(xiàn)問題，未及時處現(xiàn)導致的不良事件。￡10、檢查、治療后神經(jīng)及組織器官受損?￡11、檢驗檢查結果漏報、錯報、危急值遲報、標本錯誤及丟失、檢查部位錯誤等事件?￡12、內固定物斷裂、松動、嚴重不良反應事件?￡13、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯誤事件?￡14、醫(yī)囑、處方、調劑、給藥錯誤事件??藥物不良反應事件?￡1、各種藥物不良反應或者疑似藥物不良反應事件￡2、病人在院內自行服用或注射管制藥品；輸血事件?￡1、交叉配血錯誤、發(fā)血錯誤和輸錯血?￡2、輸血不良反應??醫(yī)療設備事件?￡設備故障或使用不當導致的不良事件??醫(yī)療投訴事件?￡病人或家屬對工作人員醫(yī)療服務行為不滿意護理事件?￡1、燒燙傷事件?￡2、跌倒、墜床事件?￡3、壓瘡事件?￡4、自殘、自殺、走失事件?￡5、錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物外滲￡6、輸液（血）反應不良事件?￡7、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或遺漏?￡8、不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的事件?￡9、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯誤事件￡10、標本采集錯誤事件院內感染事件?￡1、醫(yī)院感染個案?￡2、爆發(fā)、疑似爆發(fā)事件?￡3、醫(yī)療廢棄物泄露遺失事件?￡4、針刺、銳器刺傷等不良事件?公共衛(wèi)生事件?￡1、職業(yè)暴露事件?￡2、院內職工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件?￡3、放射安全防護事件??公共設施事件?￡1、醫(yī)院建筑及附屬物垮塌、脫落、墜落導致的事件￡2、因供水供電故障導致的事件或隱患?￡3、電梯故障引發(fā)的事件??治安交通事件?￡1、失竊、騷擾、侵犯、暴力等事件?￡2、非病區(qū)內跌倒￡3、交通事件?其它事件￡非上列之異常事件四．醫(yī)療安全（不良）事件的等級?￡Ⅰ級事件?????￡Ⅱ級事件?????￡Ⅲ級事件??????￡Ⅳ級事件?五、醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后及時處理與分析?導致事件的可能原因個人疏忽設備設施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良事件處理情況：六、醫(yī)療安全（不良）事件評價及持續(xù)改進措施（主管部門填寫）主管部門意見陳述:七、其他項目?報告人:????????????????????￡醫(yī)師?????￡技師??????￡護士?????￡其他??當事人姓名：???????????????￡本院?????￡進修生????￡?見習生????￡不詳?職稱：???????????￡高級?????￡中級??????￡師級???????￡士級備注：1、醫(yī)療安全（不良）事件定義?醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。?2、事件分級?Ⅰ級事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。?Ⅱ級事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。?Ⅲ級事件：有錯