高血壓診斷與處理原則.doc

高血壓診斷與處理原則主持人：最后一位演講的是由北京安貞醫(yī)院高血壓科主任余振球主任做報(bào)告。余振球教授是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，兼副主任，他在高血壓研究多年，取得了很大的成績(jī)，今天他講的題目就是高血壓診斷和治療的有關(guān)問(wèn)題。下面我們歡迎余教授做報(bào)告。 余振球：尊敬的大會(huì)主席趙老師，尊敬的各位同道下午好，我今天跟大家一起講高血壓的診斷和治療問(wèn)題。剛才劉教授已經(jīng)講了，高血壓的新定義，高血壓新定義的概念，已經(jīng)不光是看高血壓了，重點(diǎn)是考慮到這個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，以及心血管病特別是糖尿病這些問(wèn)題，美國(guó)人說(shuō)的這個(gè)新定義，中國(guó)人是怎么說(shuō)的呢，高血壓是由不同原因引起的，高血壓導(dǎo)致心血管損害，因此對(duì)高血壓診斷治療，涉及到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，高血壓已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科了。就不是高血壓病了。 作為高血壓學(xué)科的話和心內(nèi)科呼吸消化一樣的，有很多的病種，這些病種是怎么樣的關(guān)系呢，作為研究高血壓的大夫需要什么能力，需要掌握什么技術(shù)呢，病人怎么看呢，這是為大會(huì)趕制出的高血壓科疾病診療規(guī)范大家已經(jīng)拿到手里了。今天我講的是高血壓科患者的診斷與治療的規(guī)范問(wèn)題。今天的內(nèi)容是包括報(bào)血壓防治側(cè)學(xué)的最新進(jìn)展，高血壓科患者的特殊性，高血壓診斷治療的進(jìn)展與實(shí)踐。 我們剛才已經(jīng)說(shuō)了，高血壓是由不同的原因，和不同的疾病引起的，高血壓導(dǎo)致心腦腎的損害和心血管疾病，因此對(duì)高血壓診斷治療，涉及到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，并成為獨(dú)立的學(xué)科，叫高血壓學(xué)。中國(guó)人1993年就提出了是學(xué)科，美國(guó)人到2005年才提出高血壓的新定義，美國(guó)人晚于中國(guó)人12年。 高血壓的研究有100余年的歷程，我們認(rèn)識(shí)到高血壓是心血管病的危險(xiǎn)因素，充分控制血壓是降低心血管疾病的根本，控制血壓是預(yù)防心血管的疾病，除了高血壓以外，糖尿病，血脂異常，也是心血管的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，高血壓和心血管疾病對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，并決定治療。剛才已經(jīng)看到了，心血管危險(xiǎn)因素有這么多。白顏色的是1999年就提出來(lái)了，黃顏色的是2003年歐洲高血壓協(xié)會(huì)，歐洲心臟協(xié)會(huì)提出來(lái)的，這些危險(xiǎn)因素大家應(yīng)該要知道一下，這里通過(guò)講解一下，對(duì)本人來(lái)講年齡大于55歲，女的大于65歲是一個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)父母來(lái)講的話，年齡在小于55歲，和65歲，心血管疾病就是一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，對(duì)本人用大于號(hào)，對(duì)父母用小于號(hào)，這樣把難記的東西記住了。 世界衛(wèi)生組織在2003年也提出了，心血管危險(xiǎn)因素大同小異，但是他把缺少鍛煉已經(jīng)作為心血管危險(xiǎn)因素了。世界衛(wèi)生組織提出來(lái)了。 這些心血管危險(xiǎn)因素，和心血管患病的關(guān)系，這是好多年前已經(jīng)做出來(lái)了，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性就越大，那么大家可以看出來(lái)，同樣的是195的高血壓病人，有血脂異常和沒(méi)有血脂異常相比，發(fā)生心血管生病得可能性是將近4倍到5倍。心血管疾病有一加一大于2的現(xiàn)象。高血壓分三級(jí)，一級(jí)二級(jí)和三級(jí)，一級(jí)是140到159，中間的距離是20毫米汞柱，舒張壓是90到99，這么一來(lái)我們就知道了，收縮嚴(yán)每增加20毫米汞柱，血壓就增加一級(jí)，舒張壓每增加10個(gè)毫米，他就增加一級(jí)，這就很清楚了在正常的血壓里頭，又分正常理想和正常高這三個(gè)層次，它的變化距離是10，這個(gè)距離是5，我們這么一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，就變成一個(gè)簡(jiǎn)單的公式把它記住了，收縮壓每增加20毫米汞柱增加一級(jí)，舒張壓變化的幅度是收縮壓幅度的一半，這樣把它記住了，這個(gè)標(biāo)桿要記上來(lái)了，試圖把這個(gè)標(biāo)桿簡(jiǎn)單化是不合理的。因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)桿反應(yīng)上一個(gè)內(nèi)容。 歐洲高血壓協(xié)會(huì)歐洲心臟協(xié)會(huì)的標(biāo)桿跟這個(gè)一模一樣的。中間醫(yī)師協(xié)會(huì)，高血壓專家委員會(huì)也是采用這個(gè)標(biāo)桿，為什么采取這個(gè)標(biāo)桿呢。大家看一看這個(gè)圖，這是不同的血壓水平，發(fā)生心血管病矯正后的危險(xiǎn)性，是隨著血壓水平增高而增加。這條線最有意義的地方，是在哪兒呢，是在這個(gè)下頭，就是在血壓120的人比110的人發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性還是多的。不但是在過(guò)去高血壓病人之中，隨著血壓增高心血管發(fā)病增加，就是在正常的血壓里頭，也是血壓高10毫米汞柱，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性增加，很難用一個(gè)數(shù)據(jù)，這個(gè)是高血壓病人，那個(gè)不是高血壓病人，把它摘出來(lái)，如果用一個(gè)數(shù)據(jù)摘出來(lái)的話，世界上只有兩種人，要么他符合標(biāo)準(zhǔn)是高血壓，要么他不是高血壓，這樣看病非常難了，現(xiàn)在用高血壓這個(gè)概念，高血壓和高血壓病是有區(qū)別的，高血壓病就是一個(gè)概念，高血壓是一個(gè)連續(xù)的概念，即便你血壓是正常的，他算了高血壓，他也是代表他有心血管患病的可能性，劉教授剛剛闡述的很清楚，他有糖尿病130，他就是高血壓。所以現(xiàn)在我們叫高血壓病，很科學(xué)很合理，對(duì)高血壓病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，分為低危中危高危極高位四個(gè)程度，一級(jí)高血壓沒(méi)有危險(xiǎn)因素，一到兩個(gè)危險(xiǎn)因素是中危，大于等于三個(gè)危險(xiǎn)因素是高位。血脂異常，肥胖，運(yùn)動(dòng)減少，年齡增長(zhǎng)，家族史等等。我們沒(méi)有說(shuō)糖尿病，糖尿病一個(gè)就夠了，不要三個(gè)，只要有糖尿病的高血壓，不管你是高血壓還是正常血壓，都是高位人群，所以糖尿病單獨(dú)說(shuō)出來(lái)，當(dāng)然這個(gè)人已經(jīng)有心血管病，或者有靶器官損害了，他應(yīng)該是高危以高危人群，大家可以看出來(lái)血壓的話，一級(jí)高血壓為低危，說(shuō)明血壓水平越高，病人的危險(xiǎn)程度就越高。這個(gè)好記。 我們現(xiàn)在對(duì)這個(gè)表格進(jìn)行一個(gè)綜合型的，找出高危極高危的人群，凡是三級(jí)高血壓就是高危極高危。第二凡是有三個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓就是高危極高危。然后糖尿病一個(gè)就夠了。靶器官損害，心血管疾病一個(gè)也夠了。低危的人群每十年發(fā)生心臟別的危險(xiǎn)性是15，中危人群是15到20，高危是20到30，很高危是30以上給他控制血壓的時(shí)候，當(dāng)他血壓控制10，5個(gè)毫米汞柱的時(shí)候，低危的人群減少心血管病是5以下，高危是7到10，很高危是大于的10，哪個(gè)危險(xiǎn)程度的人群，減少心血管程度的（），說(shuō)明危險(xiǎn)程度越高病人的受益越高，我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中，把那些很高危的人群摘出來(lái)，你給他治療就很好。同樣的道理，當(dāng)他的血壓控制24個(gè)毫米汞柱的時(shí)候，不同危險(xiǎn)程度獲益，也是危險(xiǎn)程度高的人也是很好的。血壓控制在2個(gè)不同的水平，是控制這個(gè)病人的獲益越大，還是這個(gè)大。當(dāng)然是血壓控制24個(gè)毫米汞柱的時(shí)候，高血壓病人獲益越大。 我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中要求好好控制病人的血壓，控制血壓是預(yù)防心血管疾病的根本。這是現(xiàn)在我們搞高血壓人的一個(gè)口號(hào)。大家可以從這個(gè)上頭看出來(lái)，血壓即便危險(xiǎn)程度一樣，血壓控制10和5的話，獲益是不一樣的。所以我們要嚴(yán)格的控制血壓。我們只有把病人的血壓控制下來(lái)，才能讓心血管病發(fā)病減少，否則沒(méi)有意思。他找你看病，吃藥血壓沒(méi)有下來(lái)，都是白搭?？刂蒲獕菏穷A(yù)防心血管疾病的根本。 如何控制血壓呢，回顧歷史控制血壓的歷史是非常艱辛的。大家可以看一看，1773年有一個(gè)人叫好爾，他開(kāi)始測(cè)馬身上的血壓，他把馬血管接在測(cè)壓劑上，這樣馬犧牲了，直到1896年才能方便的測(cè)血壓，1896年就是聽(tīng)診器也發(fā)明了，才開(kāi)始測(cè)血壓，人們把1896年作為高血壓研究的起點(diǎn)，到現(xiàn)在就是110年，高血壓研究的歷史是110年。高血壓是不是個(gè)病呢，1827年布來(lái)特他看到，腎臟病的病人最后有心臟擴(kuò)大，他就想到了高血壓是一種病理狀態(tài)。那么他提出了是一個(gè)病，但當(dāng)時(shí)的人來(lái)講，可接受不了，因?yàn)楦哐獕菏菫榱吮３帜I臟的有效率，為了利尿，所以把降壓示為，不是一個(gè)病，導(dǎo)致了很多人的傷殘和死亡。最后確定病是1933年，保險(xiǎn)公司干出來(lái)的，保險(xiǎn)公司為了賺錢(qián)，他就發(fā)現(xiàn)血壓越高的人壽命越短，他說(shuō)這個(gè)東西就要多收一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，還不是我們內(nèi)科大夫弄出來(lái)的，在這個(gè)情況下，我們大夫非常不好意思。你看我一說(shuō)這個(gè)臉都紅了。是保險(xiǎn)公司人啊把我們的高血壓病給確定的，高血壓是不是心血管危險(xiǎn)因素，也是布來(lái)特在1856年就提出來(lái)了，高血壓是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。他提出要堅(jiān)決的治療，當(dāng)時(shí)認(rèn)為高血壓不能治療，治療以后病人就沒(méi)尿就會(huì)腎衰，結(jié)果導(dǎo)致很多人的傷殘和死亡，死亡最大的人物就是美國(guó)總統(tǒng)羅斯福。他當(dāng)兩年半總統(tǒng)就高血壓，腦出血，心臟不好地腎臟不好久死掉了。在50年代流行病學(xué)專家就弄清楚了，發(fā)現(xiàn)血壓高的人心血管病人特別多。這里一確定，高血壓的治療就開(kāi)始了，在20世紀(jì)50年代以前，高血壓的治療是一種無(wú)目的的治療，這之前的治療是無(wú)目的的治療，洗熱水腳，有的飲食治療降血壓，無(wú)目的的治療，自從20世紀(jì)50年代以后，流行病學(xué)專家弄清楚了，就有目的的治療了，50年代到現(xiàn)在，高血壓治療經(jīng)過(guò)了半個(gè)世紀(jì)過(guò)去了，半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到控制血壓是預(yù)防心血管疾病的根本，而且提出了理想血壓的改變，醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)清楚了，人們不僅注意到一二三級(jí)高血壓，而且也注意到正常和正常高脂血壓。 大家很熟悉的研究，大家知道，人已經(jīng)中風(fēng)了血壓是正常的，或者正常高脂就不是高血壓病人了，每年有17的人發(fā)生新的中風(fēng)，血壓正常的那種中風(fēng)病人，每年還有17發(fā)生新的中風(fēng)。如果給他抗高血壓藥物治療，使他的血壓降低12毫米汞柱。這個(gè)研究出來(lái)以后，對(duì)高血壓的治療產(chǎn)生了巨大的影響，我想想，我們知道這個(gè)研究結(jié)果以后，指導(dǎo)我們臨床工作有什么實(shí)際的意義呢。就是說(shuō)過(guò)去就是昨天以前，這個(gè)病人是一個(gè)的病人，血壓正常了，神經(jīng)內(nèi)科不管，心內(nèi)科，你也沒(méi)心臟病，心內(nèi)科也不管，我建議大家回去以后，把這些病人把他找回來(lái)，該給他吃藥還是給他吃藥，預(yù)防他再次腦卒的發(fā)生，這是一個(gè)很有實(shí)際意義的研究。 這就是治療組安慰劑組，減少心血管事件。EURPA研究大家很熟悉的，冠心病的病人同樣在接受這些藥物的基礎(chǔ)上，再給他接受ACEI的治療，還能夠使這個(gè)心血管危險(xiǎn)，心肌梗死，和心臟驟停這些危險(xiǎn)減少20。就是說(shuō)在血壓正常的冠心病病人之中，繼續(xù)給他抗高血壓藥物治療，還能預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。CAMELOT研究大家很熟悉的，就是血壓正常的人，或者高血壓已經(jīng)被降到正常以后，血壓已經(jīng)正常了，冠心病病人給他繼續(xù)在冠心病治療的基礎(chǔ)上，給他加用抗高血壓的藥物，一個(gè)是ACEI，發(fā)現(xiàn)還能夠減少主要的終點(diǎn)，15或者19，還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。 而且這些研究特別是在一個(gè)VALUE研究的時(shí)候，得到一個(gè)很明確的結(jié)論，高危高血壓患者，積極控制血壓至關(guān)重要。比較的不同抗高血壓藥物，預(yù)防心血管事件的作用，發(fā)現(xiàn)血壓控制的越到病人的獲益就越大。正是由于許多臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)的引導(dǎo)了指南的修訂。在2003年最新頒布的三大指南中體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題。我剛才說(shuō)的高血壓研究開(kāi)始注意重度高血壓治療預(yù)防心血管病，現(xiàn)在這些臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)正常高脂，正常人的血壓治療，也能預(yù)防心臟病。那么根據(jù)這些大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，就引導(dǎo)了指南的修訂，在2003年頒布的三大指南中，體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題。看是怎么體現(xiàn)的。這是2003天歐洲高血壓協(xié)會(huì)，歐洲心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南危險(xiǎn)度的分層，大家看歐洲這個(gè)指南，和1999那個(gè)指南有什么區(qū)別。 99年指的一級(jí)二級(jí)和三級(jí)高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，現(xiàn)在對(duì)正常的和正常高知也拿來(lái)了分層了，99年剛才講的只講高血壓，現(xiàn)在是正常血壓，正常高脂血壓，也拿來(lái)進(jìn)行分層，這個(gè)人根本不是傳統(tǒng)的高血壓病人。就是收縮壓到130到139。如果他有心血管病，他和高血壓一樣是極高危他有糖尿病是高危。這個(gè)問(wèn)題剛才劉教授說(shuō)的大家還有深刻的印象吧，你就是糖尿病病人，不管正常血壓，還是高血壓病人，都是高危人群。這就是歐洲指南提出了這么一個(gè)問(wèn)題。就是正常血壓低壓在130以下，舒張壓在85以下，他如果有心血管病也是高危。為什么歐洲指南突然之間把正常血壓和高血壓都拿來(lái)進(jìn)行分層了，他的依據(jù)是什么呢，為什么呢。由于許多大規(guī)模臨床研究正式指導(dǎo)指南的修訂，2003年正式頒布這個(gè)指南，正式體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，正常高脂拿來(lái)分析。美國(guó)人怎么說(shuō)的，在JNC7，不管你是正常血壓高血壓前期，還是高血壓病人，只要有強(qiáng)適應(yīng)癥就要給他抗高血壓藥物治療，人家在03年就提出來(lái)了，只要有這些，他的六大強(qiáng)適應(yīng)癥就是心血管病，腦出血，心衰，心肌梗死這些病人，只要有這些病的人，不管你是高血壓還是正常血壓，就要給他強(qiáng)制性的吃抗高血壓藥物，03年美國(guó)說(shuō)的是強(qiáng)適應(yīng)癥，05年說(shuō)的高血壓新定義，實(shí)際上是一回事。 他的強(qiáng)適應(yīng)癥就是你有沒(méi)有高血壓，只要有這個(gè)病就給他吃，05年他就來(lái)了一個(gè)新定義，中國(guó)人比美國(guó)人強(qiáng)一些。 世界衛(wèi)生組織就提出了強(qiáng)適應(yīng)癥，因?yàn)槭澜缧l(wèi)生組織聽(tīng)美國(guó)人的，不聽(tīng)中國(guó)人的，美國(guó)說(shuō)強(qiáng)適應(yīng)癥，03年世界衛(wèi)生組織提出強(qiáng)適應(yīng)癥，只要這個(gè)病人有這些東西，不管你血壓幾級(jí)就要強(qiáng)制性的選擇這些藥物，這些具體的藥大家就不要講了，在今天講課之前，有一個(gè)專家跟我提出來(lái)了，說(shuō)我們這個(gè)書(shū)上面寫(xiě)的是美國(guó)的指南還是寫(xiě)的歐洲的指南，有什么不一樣。這個(gè)專家膽大的話你舉一下手，來(lái)了沒(méi)有，我告訴他不是寫(xiě)的美國(guó)的，也不是寫(xiě)的歐洲的，寫(xiě)的中國(guó)人自己的，我們中國(guó)人提出了高血壓科疾病，這不是一個(gè)文字游戲，不是說(shuō)我們沒(méi)事干在那兒拽文字，這個(gè)東西后面我要講的。 第一講我就講完了，講了哪些內(nèi)容呢，第一高血壓分三級(jí)，為正常血壓分很多層次，說(shuō)明血壓越高心血管危險(xiǎn)因素越大，第二我講了心血管危險(xiǎn)因素有多少。對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層，并決定治療，這是99年的觀點(diǎn)，最新的觀點(diǎn)就是把那些血壓不高的人，他有心血管病危險(xiǎn)因素，有心血管病也要拿來(lái)治療。這就是一個(gè)進(jìn)展高血壓科的人，不光注意到血壓了，而且注意全面了。我請(qǐng)問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題，剛才講了世界衛(wèi)生組織的指南，歐洲指南，美國(guó)人的指南，這三個(gè)指南在高血壓的依據(jù)和實(shí)施一樣嗎。大家回答。他說(shuō)的不一樣，為什么不一樣。 我說(shuō)是一樣的。為什么呢，依據(jù)是大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展，沒(méi)有臨床實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有科學(xué)依據(jù)誰(shuí)說(shuō)話都不靈。依據(jù)一樣，那么條件實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)一樣嗎，糖尿病的正常取樣，歐洲人給他一個(gè)什么啊。歐洲指南上頭把有糖尿病的高血壓正常高脂血壓，確定為什么人群，高危人群。既然是高危人群，患心血管的疾病在一級(jí)二級(jí)以上，他是高危人群，他要接受抗高血壓治療。他如果跑到美國(guó)去了，美國(guó)人不落實(shí)了，因?yàn)樘悄虿∈鞘裁催m應(yīng)癥啊，強(qiáng)制。所以這個(gè)人不管他跑到哪里去，他都要接受治療，如果不一樣的話，他可以打時(shí)間差，在你這個(gè)地方挺好受，到那個(gè)地方就不行了，他是一樣的，大家一起回答，這三個(gè)指南的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)一樣嗎，一樣。就是一樣的。第一講就這么一點(diǎn)點(diǎn)東西，我可以把第一講濃縮一下?，F(xiàn)在的高血壓不僅注意到血壓值的高血壓了，而且注意到心血管危險(xiǎn)因素，和心血管的綜合分析了，美國(guó)人又提出了新標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在我們知道這個(gè)以后，就把過(guò)去忽略掉的這些病人，統(tǒng)統(tǒng)請(qǐng)回來(lái)給他治療，把醫(yī)學(xué)專家對(duì)人民的關(guān)懷，送到千家萬(wàn)戶。 高血壓可防治的特殊性，這是一個(gè)45歲的病人，原發(fā)性高血壓三級(jí)，極高危人群，這個(gè)人做腦CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓，病人出現(xiàn)肢體無(wú)力，還是140，90，自導(dǎo)活動(dòng)不了的，血壓上來(lái)了，最后癥狀慢慢恢復(fù)了，血壓又下來(lái)了，這是一個(gè)TRA的病人，是腦血管病發(fā)作導(dǎo)致的血壓波動(dòng)大呢，還是血壓波動(dòng)大，導(dǎo)致的腦血管病發(fā)作呢。先出現(xiàn)肢體無(wú)力，意味著腦血管病了，這個(gè)人腦血管病在前，高血壓在后，腦血管病可以引起血壓波動(dòng)大，當(dāng)然心肌梗塞照樣也可以血壓波動(dòng)大，這個(gè)病人是神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)病人。他就請(qǐng)高血壓的余大夫會(huì)診，他跟余大夫是這么說(shuō)的，說(shuō)這個(gè)人還沒(méi)有腦出血，如果住在這個(gè)地方，現(xiàn)在血壓波動(dòng)這么大，你給他血壓控制不下來(lái)，腦出血腦血栓拿我算帳，我當(dāng)時(shí)聽(tīng)了以后非常的緊張，著急結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題以后，我們?cè)侔焉窠?jīng)內(nèi)科請(qǐng)過(guò)來(lái)了，現(xiàn)在我們跟你討論，神經(jīng)內(nèi)科說(shuō)這個(gè)病人很明顯，腦血管病引起的血壓病，給他治療。這個(gè)人一治療，效果大家想一想，效果怎么樣，效果就很好。如果我們高血壓科的大夫這一點(diǎn)要認(rèn)識(shí)不到，你就栽了，這個(gè)病人一栽，打醫(yī)療關(guān)系，這個(gè)大夫就不能在這兒講課了，他就搞后勤工作去了。腦血管控制以后，血壓很好。 這個(gè)病人是一個(gè)39歲的明人，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，13年前妊娠五個(gè)月的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了高血壓，12年出現(xiàn)頭暈，眼前發(fā)黑，近一年體力下降，他坐位血壓很高，給他測(cè)試血壓，大家發(fā)現(xiàn)了，雙上肢的血壓很高，雙下肢的血壓很低，這個(gè)人就想到了他的血管有病變。你看，一給他做赫茲，主動(dòng)脈縮窄，是一種典型的即發(fā)性高血壓，兩上肢血壓很高，兩下肢血壓很低。給他做手術(shù)，手術(shù)以后血壓就很正常。 手術(shù)以前是吃很多降壓藥血壓還是很高的，手術(shù)以后不吃藥他的血壓就正常了，瓣膜也關(guān)閉了，心臟也好了，徹底一個(gè)好人，這個(gè)人從就診到看出來(lái)，就兩個(gè)小時(shí)。給病人談手術(shù)的時(shí)候，非常簡(jiǎn)單，主動(dòng)脈縮窄活動(dòng)不過(guò)40歲，你的夫人已經(jīng)39歲了，只有一年活頭了，他的先生當(dāng)場(chǎng)說(shuō)話都帶哭音了，說(shuō)大夫怎么辦，我說(shuō)你早手術(shù)，就一點(diǎn)事沒(méi)有了，他說(shuō)你趕緊找大夫給我們做，別人通知做一個(gè)手術(shù)說(shuō)半天，我讓他做個(gè)手術(shù)，兩分鐘就說(shuō)完了，你不做只有一年了，做就是一輩子了。 半年的高血壓一周平穩(wěn)，這是76歲，發(fā)現(xiàn)高血壓30年，因活動(dòng)時(shí)作胸疼20年，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙6年，他在看門(mén)診的時(shí)候，他的姑娘說(shuō)我媽媽現(xiàn)在難受，你趕緊給她看，我當(dāng)時(shí)說(shuō)你這是專家號(hào)我又不是搶救室怎么看，但是盡管心理不高興，腿還是邁向她媽媽身邊了，一聽(tīng)左心衰就出來(lái)了，趕緊急診給他采取一系列的措施，把她挽救過(guò)來(lái)了。她的媽媽就是原發(fā)高血壓三級(jí)，冠心病，勞力型心絞痛，心臟擴(kuò)大心功能三級(jí)，心腦腎都得管，她的媽媽和美國(guó)總統(tǒng)得的病一模一樣的。就是羅斯福得的病一模一樣的。 先給予尼群地平10毫克，倍他樂(lè)克6.25毫克，福辛普利5毫克，口副后在急診觀察2小時(shí)，血壓降至140，80毫米汞柱，癥狀減輕后回家，他現(xiàn)在服的這些藥物。這個(gè)病人的經(jīng)驗(yàn)不是在于別的，就是急診看完了，每次來(lái)頭頭痛醫(yī)頭，我告訴他，你只要控制血壓，才能不得心臟病，所以我們的大夫一定要對(duì)人民有一種高度的責(zé)任感。 你看這以前在外院做的動(dòng)態(tài)血壓的情況，晚上的血壓高不高啊，很高。經(jīng)過(guò)我們治療以后，血壓就基本上好了。再想讓他做一個(gè)好的動(dòng)態(tài)血壓他不來(lái)了。這是一個(gè)64歲發(fā)現(xiàn)高血壓20，于2000年11月看門(mén)診，先后服了一二三四等藥物，血壓仍然是150，90，到100，做超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，動(dòng)態(tài)血壓138，97，這個(gè)病人我給他看，看了兩三年，心臟在長(zhǎng)大，血壓不下來(lái)，對(duì)什么藥也不敏感，最后發(fā)現(xiàn)他是腎臟腺瘤，這個(gè)人在心跳快的時(shí)候不心慌，他的癥狀不明顯。這是個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題。 這是超聲的指標(biāo)，你看吃三種四種降壓藥血壓很高的，手術(shù)切下來(lái)以后就很低了。這是腎臟CT的片子，這是瘤子，瘤子切開(kāi)了，對(duì)這些病人好好給他查，這個(gè)人是一個(gè)腎功能保護(hù)的問(wèn)題。 患者男64歲，高血壓三級(jí)，腎功能不全，膽質(zhì)血癥期，左腎動(dòng)脈狹窄，左腎無(wú)功能，2001年9月在高血壓科治療，4年來(lái)給予福辛普利，鈣拮抗劑，美托洛爾，病人血壓控制在125到130，70毫米的汞柱，24小時(shí)血壓平穩(wěn)。 這個(gè)人已經(jīng)是腎功能已經(jīng)一塌糊涂了，而且還有一個(gè)是沒(méi)有功能，要把他的保護(hù)住的話，是我們大夫一定要注意的，遇到這樣的情況，好多大夫不敢用CERI，因?yàn)檫@種藥對(duì)腎臟有雙重作用，有破壞作用，一用怕出現(xiàn)病人的腎功能衰竭，為了保護(hù)病人的腎功能，強(qiáng)調(diào)這些藥物的綜合應(yīng)用，只要把血壓控制下來(lái)，病人才能夠好，在過(guò)去的時(shí)候在我們上學(xué)的時(shí)候，那一個(gè)腎臟不好的病人把血壓控制到這個(gè)水平以后，那是要罵人的。教授罵講師，講師罵住院醫(yī)，住院醫(yī)罵進(jìn)修醫(yī)，進(jìn)修醫(yī)管學(xué)生。你這個(gè)調(diào)的太快了，為什么，級(jí)別越大的大夫責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)越大，最后都到教授了，不尿尿了教授就頭痛啊，所以他的火最大。大夫級(jí)別越大的人火越大。 這個(gè)人我們就要給他好好控制下來(lái)，當(dāng)然這個(gè)血壓控制有一個(gè)過(guò)程，不是說(shuō)一天之內(nèi)就下來(lái)了，慢慢的過(guò)程。雖然講的目標(biāo)血壓是這個(gè)數(shù)，腎功能報(bào)的時(shí)候，我們加福辛普利四分之一加。 四年來(lái)你看病人的尿素氮的變化，下來(lái)了。肌酐也下來(lái)了，尿酸也下來(lái)了。那個(gè)講義上我寫(xiě)了一個(gè)病例，跟這個(gè)一模一樣的。腎功能的保護(hù)是很重要的，你想我們一個(gè)高血壓，把腎臟保護(hù)住就好了，這個(gè)小孩是腎動(dòng)脈狹窄，大家有一個(gè)模糊的概念，高血壓的病種多還是不多，很多。高血壓科里有哪些病人呢，有這么多病種，什么腎動(dòng)脈狹窄，動(dòng)動(dòng)脈硬化閉塞癥等等。有這么多的。高血壓里頭，還有血脂異常，糖尿病，等等。高血壓病人里頭有心臟腦子腎臟的病變，分別占35，31和9?，F(xiàn)在我再總結(jié)一下，高血壓科當(dāng)然我們是一個(gè)高血壓科了，如果在座的各位專家，你是心內(nèi)科的大夫，或者是社區(qū)的大夫，你雖然不是高血壓科，當(dāng)你看到一個(gè)高血壓病人的時(shí)候，你就要想到病人會(huì)有這些可能，以學(xué)科的形式做工作，當(dāng)你一個(gè)專家的時(shí)候你上臺(tái)做手術(shù)，當(dāng)你看到高血壓病人的時(shí)候你想到三大塊，第一塊導(dǎo)致高血壓鑒別診斷問(wèn)題，第二大塊心血管的危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，第三大塊病人是不是有心血管病的問(wèn)題，如果一個(gè)高血壓病人心血管病不能發(fā)現(xiàn)，這是世界上最大的悲劇，他已經(jīng)有冠心病了，心絞痛了，你還沒(méi)有給他發(fā)現(xiàn)心肌梗死，這個(gè)麻煩找起來(lái)不得了。 所以高血壓科，我們就把他說(shuō)清楚了，高血壓科有20幾種病，心內(nèi)科講義上寫(xiě)了多少，就是內(nèi)科教科書(shū)10幾種病，呼吸科10幾種病，哪個(gè)科的病種都沒(méi)有我們高血壓科病種多，我們做好一個(gè)高血壓大夫，干高血壓的大夫是世界上最高明的醫(yī)生。 高血壓要診斷的具體內(nèi)容，確定高血壓，多測(cè)幾次血壓，查找分析高血壓原因，這個(gè)原因包括兩大類，原發(fā)性高血壓的原因和導(dǎo)致高血壓不原發(fā)疾病的原因，查高血壓原因兩大塊，不能理解為我找個(gè)瘤子來(lái)了，原因找到了，沒(méi)有查找別的原因，有的病人第一次就診可以查出來(lái)他一天喝一次酒，一次喝三四斤。大夫說(shuō)一句話就管用。所以每個(gè)人要給他查出原因來(lái)，人人都要查原因，發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素，在這一點(diǎn)上頭，血脂血糖作為高血壓科病人人人都要查的，特別是查過(guò)血糖餐后都要查，有的人空腹血糖很正常，這個(gè)給他一查，血糖很高。餐后血糖人人都查，包括你喜歡的病人和不喜歡的病人。這個(gè)大夫暴露他一個(gè)缺點(diǎn)，他有他喜歡的病人和不喜歡的病人。心血管危險(xiǎn)因素人人都要查，評(píng)價(jià)心腦腎結(jié)構(gòu)和功能的情況，人人都要評(píng)價(jià)，剛才劉教授已經(jīng)說(shuō)的非常清楚了。 這是我們高血壓科的具體內(nèi)容。所以根據(jù)我剛才講的這些問(wèn)題，高血壓科應(yīng)該熟知診治的范圍是，各個(gè)人群高血壓，各種類型的高血壓，比如說(shuō)頑固，波動(dòng)大，重癥復(fù)雜，高血壓急診，各種鑒別診斷的高血壓，特別是腎臟疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是鑒別診斷很復(fù)雜的。我們要好好跟他講。當(dāng)然伴有心血管各種危險(xiǎn)因素的高血壓，糖尿病，血脂異常，伴有心血管病的高血壓，特別伴有腦血管病，高血壓危象。意思就是說(shuō)你作為一個(gè)?？颇阋者@些病人，你不是專科你看到病人之中，都逃脫不了這些問(wèn)題，如果你沒(méi)有這方面的水準(zhǔn)和想法，就是說(shuō)忽略了某一個(gè)病人的話，這個(gè)病人就該吃虧了。他吃的虧我們大夫能占便宜嗎。這就叫損人不利己。這種事情我們可不能干啊。 高血壓科要收這么多病人。高血壓病人有這么多的臨床表現(xiàn)。第一血壓升高本身的癥狀，第二繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的癥狀，第三靶器官損害和心血管疾病的癥狀。第四心血管危險(xiǎn)因素的癥狀，第五其他疾病的癥狀。我只講前三個(gè)癥狀與診斷有關(guān)系。高血壓升高的癥狀是頭昏，頭疼，胸悶，失眠多夢(mèng)，脾氣暴躁，渾身上下都有癥狀，分三種類型，大多數(shù)人是部分癥狀，高血壓病人根據(jù)他血壓的高低，而不是根據(jù)他癥狀的有無(wú)，繼發(fā)性高血壓的癥狀，發(fā)現(xiàn)高血壓前有發(fā)燒的歷史，或者夜尿增多，或者男的不長(zhǎng)胡子，繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的診斷，這個(gè)好理解，有200多種疾病能導(dǎo)致高血壓。我可以給大家簡(jiǎn)單一下，背七八個(gè)診斷有夠了，就把200個(gè)病看了，發(fā)燒你找高血壓之前，沒(méi)有發(fā)燒，可能大動(dòng)脈嚴(yán)，就沒(méi)有，一個(gè)發(fā)燒排除兩大家族病，夜尿增多，排除內(nèi)分泌疾病，用幾大癥狀排除一些疾病，如果大家這個(gè)還感到記得有困難的話，就這么記，你看了很多很多高血壓病人，突然之間來(lái)一個(gè)高血壓病人說(shuō)一些癥狀你沒(méi)有聽(tīng)過(guò)，你只要想到這個(gè)，把器官損害的癥狀一定要記下來(lái)，把心腦腎的癥狀一定要記下來(lái)，心臟的 癥狀就是兩大癥狀，夜間陣發(fā)性呼吸困難，和勞累呼吸性困難，腎臟的癥狀就是夜尿增多，血液系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)都有癥狀，但到我們高血壓科看病的人，就一個(gè)癥狀，夜尿增多，所以人人都要問(wèn)一下起夜幾次。腦血管病癥狀就是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不好。腎臟的癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是最好問(wèn)的，你有這種感覺(jué)吧。腎臟的癥狀復(fù)雜簡(jiǎn)單化就問(wèn)夜尿癥狀，心臟癥狀一定要問(wèn)勞力呼吸性困難，和陣發(fā)性呼吸困難，你再忙看病人，也要問(wèn)。遮這樣的話你就踏踏實(shí)實(shí)，你今天看20個(gè)病人沒(méi)有一個(gè)漏診的。 如何分析這些癥狀呢，他問(wèn)出了頭痛，高血壓也可以頭痛，腦血管病也可以頭痛，如何分析這些癥狀，是我們大夫的本事。我得留一個(gè)埋伏，我都講了，都不好啊，我不講如何分析這個(gè)癥狀，什么時(shí)候講呢，一會(huì)兒答疑的時(shí)候講。 第二講我總結(jié)一下，高血壓病人里頭有很多導(dǎo)致高血壓的疾病，也有高血壓導(dǎo)致很多疾病，還有心血管危險(xiǎn)因素，所以高血壓科的病人，是有這幾方面弄成的， 你見(jiàn)到高血壓病人的時(shí)候一定要考慮這些方面。實(shí)際上，我們?cè)趦赡暌郧?，就提出了高血壓?？漆t(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，這個(gè)都有記錄的，現(xiàn)在我們已經(jīng)把高血壓科診療規(guī)范寫(xiě)完了，美國(guó)人才提到高血壓新概念，在這點(diǎn)上中國(guó)人絕對(duì)比美國(guó)人在高血壓方面，臨床方面要好。他弄個(gè)美國(guó)專家跟我一起比試看病他看不過(guò)我，但是分子細(xì)胞研究我不如他，大家聽(tīng)了這個(gè)以后，都是實(shí)實(shí)在在的東西，都是回去可以用的東西，就不是虛的。第二講我就進(jìn)完了，對(duì)高血壓的診斷治療是對(duì)人的診斷與治療，現(xiàn)在叫高血壓科。 高血壓不像循環(huán)系統(tǒng)那樣只注意到器官，也不像發(fā)熱和癌癥那樣有一個(gè)明確的病理過(guò)程，高血壓不管來(lái)自哪兒，如果不治療內(nèi)分泌都要受到影響，心腦腎都要受到牽連，所以高血壓是一個(gè)特殊的生物醫(yī)學(xué)門(mén)類，他把流行病學(xué)專家，基礎(chǔ)病流行病學(xué)專家聯(lián)合在一起，來(lái)共同克服人類這個(gè)前提。 下面講第三講，高血壓治療的方法有健康的生活方式，抗高血壓藥物，中醫(yī)重要，保護(hù)心腦腎的藥物，外科手術(shù)和介入治療，健康生活方式是高血壓治療的保障預(yù)防的根本。你不健康生活的方式，你這里抽著煙喝著酒高血壓是不能控制的，所以他是治療的保障，預(yù)防的根本，你不通過(guò)健康生活的方式預(yù)防高血壓，不是一句空話嗎，抗高血壓的藥物合理利用，今天孫教授講了，我就不講了。中醫(yī)中藥對(duì)改善高血壓患者的癥狀保護(hù)心血管有極其重要的意義。我也不講了。保護(hù)心腦腎的藥物大家知道，各種抗高血壓的藥物，由于控制血壓是預(yù)防心臟病的根本，所以他是保護(hù)心腦腎的藥物，除此以外ACEI，ARB等也是保護(hù)心腦腎的藥物。抗高血壓的藥物有這些東西甚至中醫(yī)中藥都是保護(hù)心腦腎的藥物，是一個(gè)很重要的問(wèn)題。外科手術(shù)和介入，大家剛才看了手術(shù)一做血壓正常了。高血壓引起冠壯動(dòng)脈狹窄，搭橋以后心絞痛就不疼了，所以他就好了，所以高血壓治療并不等于說(shuō)，量血壓開(kāi)點(diǎn)降壓片，是要綜合治療的。能夠把一個(gè)高血壓治療好的大夫是世界上水平最高級(jí)的大夫。 血壓應(yīng)該控制在138，83毫米汞柱以下要保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)，用最小的降壓藥物達(dá)到最好的效果，抗高血壓藥物的應(yīng)用，這里頭我反復(fù)強(qiáng)調(diào)三次，同樣是（）阻滯劑作為抗高血壓藥物用的量要小，作為治療冠心病心絞痛用的劑量要?jiǎng)┝看?。心?nèi)科有時(shí)候跟我們高寫(xiě)壓科會(huì)診，看到高血壓用這么一點(diǎn)藥的時(shí)候，他們不說(shuō)我們，他們要笑話我們，就是偷偷的笑一下就夠了，實(shí)際上批評(píng)倒是個(gè)好事，笑話是最不好的事。 同樣的藥物治療高血壓劑量要小，但是作為治療心血管病劑量要大。這個(gè)要弄清楚，這個(gè)人今天只看出是高血壓你可能用的小，回去一問(wèn)，我過(guò)去沒(méi)有問(wèn)心絞痛，冠心病差不多有了，趕緊加量，一定要用。 用最小藥達(dá)到最好的效果，心血管病危險(xiǎn)因素得到理想控制，就是糖尿病人人都要查，如果不查治什么糖尿病，最后心腦腎得到理想的保護(hù)。最后判斷結(jié)果，不管用什么辦法，心腦腎得到保護(hù)，你的治療才好的，如果心腦腎沒(méi)有得到保護(hù)，治療就跟沒(méi)有治一樣。 治療前應(yīng)該進(jìn)行檢查，檢查的目的就是確定高血壓的病因，包括原發(fā)和繼發(fā)。第二查明心血管危險(xiǎn)因素，心血管危險(xiǎn)因素有哪些呢，除了高血壓以外，血脂異常，包括高密度低，低密度高。還有血糖高，還有肥胖，運(yùn)動(dòng)減少，年齡增長(zhǎng)，家族史這些東西，這些危險(xiǎn)因素要給他查清楚，查清楚危險(xiǎn)因素有兩個(gè)目的。兩個(gè)目的是什么呢，第一個(gè)我把這些危險(xiǎn)因素查清楚了我才給他治療，我查出糖尿病治糖尿病。第二個(gè)防止他分層，也可能過(guò)去高血壓是個(gè)低危我查出三個(gè)危險(xiǎn)因素，一下子就到高危了。今天我跟我們一個(gè)醫(yī)學(xué)老前輩看看生病那個(gè)老前輩是我們的老前輩，是我們老主任的老師，就是說(shuō)他查出一級(jí)高血壓了，年齡肯定是算一個(gè)，然后還查出血脂高他有幾個(gè)危險(xiǎn)因素，兩個(gè)，別看他年齡大，才兩個(gè)危險(xiǎn)因素，是中危人群，不主張吃藥，非藥物治療是有這個(gè)規(guī)矩的。我說(shuō)你回去低鹽飲食，就跟他在那兒交代，我說(shuō)你這是中危人群。他就要走了，突然之間從口袋里拿出一支煙來(lái)，他幾個(gè)危險(xiǎn)因素了，那由中危一下子變到高危，世界衛(wèi)生組織規(guī)定，就要給他治療，我就給他開(kāi)藥，他說(shuō)你剛才說(shuō)的我不吃藥怎么又給我開(kāi)藥了，我說(shuō)我們沒(méi)想到你作為醫(yī)學(xué)老前輩還抽煙啊。所以我沒(méi)有問(wèn)你啊，你現(xiàn)在抽煙是三個(gè)危險(xiǎn)因素，你現(xiàn)在是高危人群就要治療啊。我沒(méi)有問(wèn)他，不是說(shuō)我水平不好沒(méi)有問(wèn)他，在我的心目之中，醫(yī)學(xué)老前輩應(yīng)該是不抽煙的。這是給大家講的一個(gè)故事。后來(lái)我給他吃藥了，我沒(méi)批評(píng)他，我說(shuō)你最好不抽煙了。檢查的內(nèi)容就是全面病史采集，全面體格檢查，基本的實(shí)驗(yàn)室檢查。最好的檢查我們把他的病史問(wèn)一下。高血壓本身的狀態(tài)，要給他問(wèn)個(gè)底朝天，問(wèn)清楚60的病人就看好了，60的病人鑒別診斷一次解決問(wèn)題，只有那些復(fù)雜的病人才做鑒別診斷，體格檢查高血壓體格檢查，剛才講的18年的，在北京看了很多醫(yī)院，不瞞大家說(shuō)，都是一些比較大的醫(yī)院，眼看著不行了，心衰了，干不了，給他測(cè)血壓，不是赫茲又不是CT，又不花錢(qián)，一定要給病人停一天，不能偷懶。就這些東西。人人都要會(huì)的。 非藥物治療，有這么多，不講了。血壓控制目標(biāo)，高血壓患者血壓控制在138，83毫米汞柱以下，糖尿病 患者控制在130，80毫米汞柱以下。腎功能受損控制在130，80毫米汞柱以下。腎功能越不好血壓控制的目標(biāo)要越低。這是在過(guò)去不敢想象的。我們上學(xué)的時(shí)候都不敢想象的。要這么來(lái)控制，當(dāng)然這些目標(biāo)血壓，不是一口吃個(gè)胖子，是逐步來(lái)的，這些目標(biāo)的取得，不是中華醫(yī)學(xué)會(huì)定的，是大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)的，不是哪個(gè)人為地目標(biāo)的。高血壓降壓的初始治療方案，在這個(gè)地方多次測(cè)血壓，如果是正常高值，就要評(píng)估其他的危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)靶器官損害，糖尿病，心血管疾病，評(píng)估完了告訴病人改善生活方式，對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層。如果這個(gè)人是高危極高危立馬給予抗高血壓藥物治療。 那意思大家想想一個(gè)高危的人群，一個(gè)高值的人群，哪些是高危極高危，很顯然就是劉教授剛才講的，糖尿病，靶器官損害，占一個(gè)就夠了。美國(guó)叫高血壓新概念，中國(guó)叫高血壓科。如果沒(méi)有這些低中危險(xiǎn)都是藥物治療，講完正常高值血壓以后，就講一二級(jí)高血壓，一二級(jí)高血壓也是一樣的，評(píng)估其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，糖尿病，開(kāi)始改善生活方式，對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，分層完了，如果是危險(xiǎn)極度增加，立即開(kāi)始治療，凡是有心血管病的一二級(jí)高血壓，就是極度增加。立馬給予抗高血壓藥物治療，如果低危中危的人群，給藥物治療觀察一段時(shí)間，藥物治療效果不好的時(shí)候，給他抗高血壓藥物治療。你給他藥物治療的時(shí)候，不成功就趕緊給他藥物治療，可別磨蹭，世界衛(wèi)生組織只是給病人一個(gè)，我現(xiàn)在不給你吃藥，看你改的怎么樣，如果改了這個(gè)事就免了，如果這個(gè)人是個(gè)經(jīng)理，是個(gè)老板，就是農(nóng)民企業(yè)家發(fā)財(cái)了，他根本就不聽(tīng)你這個(gè)，我們照樣低危中危的人給他吃藥。你非藥物治療是建立在他聽(tīng)話配合的基礎(chǔ)上，他根本就不聽(tīng)話不配合，你跟他做思想政治工作，你應(yīng)該不抽煙不喝酒，你跟他說(shuō)著沒(méi)人了，跑哪兒去了，跑隔壁那個(gè)大夫去了，他沒(méi)到北京來(lái)，我給他開(kāi)一片降壓片治好了，他是好大夫，咱們不是好大夫，所以一定要根據(jù)病人的情況來(lái)，今天的課已經(jīng)講到接近尾聲了，大家熟悉了。誰(shuí)能夠自告奮勇的把下一張幻燈片講一下。 下一張就是三級(jí)高血壓，正常高值講完了，一級(jí)二級(jí)講完了就是三級(jí)了，三級(jí)高血壓的起點(diǎn)，就是高危極高危，你根本不評(píng)價(jià)他就是高危，占一個(gè)危險(xiǎn)因素就是極高危，所以先給予他抗高血壓藥物治療，再評(píng)價(jià)以后的話，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，想把血壓降下來(lái)，如果發(fā)現(xiàn)糖尿病，按照糖尿病高血壓的治療，如果有腦血管病按照腦血管病的治療就行了，先給他一個(gè)藥物治療。一二級(jí)高血壓先給他評(píng)估，評(píng)估完了給他吃降壓藥，三級(jí)高血壓先給他治療，后評(píng)估，一二級(jí)高血壓是先評(píng)估后治療，三級(jí)高血壓是先治療后評(píng)估。 最后頑固型高血壓，這是大家非常撓頭的，血壓越高導(dǎo)致心臟病的病人越嚴(yán)重，頑固型高血壓病人，血壓降不下來(lái)，說(shuō)明他的心血管病就在眼前，面臨這樣的病人，我們大夫的心理非常的著急，視病人如親人，光著急也不行，還得要會(huì)出力，頑固性高血壓的病人，吃三種或者三種以上的降壓藥物血壓仍然很高。頑固型高血壓的原因就分三大類，一類就是白大衣高血壓。見(jiàn)大夫就高，不見(jiàn)大夫就不高了。第二類就是抽煙喝酒高鹽飲食活動(dòng)少，工作比較緊張，比較累的人，他是頑固型的高血壓。這個(gè)大家能理解吧，第三類就是高血壓時(shí)間長(zhǎng)了，傷腎了，腎臟損害以后，血壓當(dāng)然下不來(lái)了，或者他是一個(gè)繼發(fā)性高血壓，給他怎么治也治不好，第三類是有明確原因的高血壓病人。所以對(duì)頑固型高血壓，重點(diǎn)查原因，我們想一想，給他做一個(gè)家庭血壓測(cè)量，或者動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，如果正常，這三分之一的人白大衣高血壓就告訴大家了，至于白大衣高血壓要不要治療一會(huì)兒答疑的治療。這三類正好各占三分之一，病人還沒(méi)有花錢(qián)，還沒(méi)有花力氣，70的病人就看了，看最后的三分之一，要給他查繼發(fā)型高血壓病因和評(píng)價(jià)靶器官的損害。這一招還是挺管用的，我衷心希望大家把這個(gè)表格抄一下。 血壓波動(dòng)大怎么辦呢，血壓波動(dòng)大俗稱不穩(wěn)定，不僅引起病人一系列癥狀，而且易誘發(fā)新腦血管急癥發(fā)作。血壓波動(dòng)大有哪些原因呢，造成血壓波動(dòng)大的原因包括一治療不合理，要同時(shí)考慮兩個(gè)方面，沒(méi)有按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥，使用了短效降壓藥，特殊人群原發(fā)性高血壓患者本身血壓也可以波動(dòng)大，如老年人，腎結(jié)石患者。繼發(fā)性高血壓可以血壓波動(dòng)大，高血壓靶器官損害，心血管疾病發(fā)作時(shí)。我特別強(qiáng)調(diào)的病例是靶器官損害，心血管疾病發(fā)作時(shí)，他冠心病發(fā)作，他血壓高，有點(diǎn)頭昏乏力，這種冠心病是很危險(xiǎn)的， 你按高血壓左一個(gè)降壓藥，說(shuō)沒(méi)事，回去吧，回去猝死在家里了，就打官司了。有的病人已經(jīng)腦出血，腦血栓了，你沒(méi)有給他看出來(lái)，別的大夫看出來(lái)了，這份錢(qián)你知道是誰(shuí)出嗎，就是該你出了。為什么，上午找你看，你沒(méi)有給我看好，所以下午腦出血了，就是這種情況，重點(diǎn)的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)心臟病發(fā)作的時(shí)候血壓波動(dòng)大，血壓波動(dòng)大病人吃虧，我們也會(huì)吃虧。血壓波動(dòng)大怎么辦呢，如何使血壓穩(wěn)定，第一可以使用長(zhǎng)效的降壓藥物，按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥。對(duì)于一日一次的降壓藥物應(yīng)該在起床的時(shí)間服用，一起床的藥物在一起床的時(shí)候吃，如果是中效降壓藥藥要在下午四點(diǎn)鐘吃。一定要指導(dǎo)病人，不要讓他晚上孩子們都走了，老倆口在家吃藥，不能這么，一定要在下午吃，控制心血管疾病發(fā)作就能穩(wěn)定血壓，對(duì)于血壓波動(dòng)大者要注意繼發(fā)性高血壓。用藥的原則是小劑量多品種，按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥，堅(jiān)持健康的生活方式，不能突然停藥，剛才講了，降壓藥物在一定的劑量范圍之內(nèi)，增加劑量增加效果，但是在增加劑量要求，增加劑量就不增加效果了。如果這個(gè)病人按照心血管病治療，一定劑量要夠，按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥，已經(jīng)講過(guò)了。還要因人而異的選藥。 抗高血壓藥物介紹不講了。藥物的聯(lián)合治療是我們很重要的問(wèn)題，大家容易吃虧的是什么，這個(gè)人吃了哪個(gè)藥不好，再換下一個(gè)藥，再換一個(gè)藥，弄的病人非常壓抑，說(shuō)我這召開(kāi)這個(gè)大夫看，已經(jīng)換了好多種藥了，效果不好，他認(rèn)為我到頭了，大夫到頭了，藥也吃不好，給病人造成悲觀，所以我們強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療，聯(lián)合治療這是降壓藥物不同機(jī)制，不同聯(lián)合，時(shí)間關(guān)系不講了。 這個(gè)心動(dòng)過(guò)緩的病人，不要給他吃降壓片了。今天我們講的第三講的內(nèi)容是高血壓的治療，高血壓的治療一定要采取危險(xiǎn)因素的控制，把病人診斷的清清楚楚，明明白白以后，才給予抗高血壓藥物治療，治療前所以有一個(gè)嚴(yán)格的檢查和評(píng)價(jià)，那么現(xiàn)在正常高值，一二級(jí)高血壓先評(píng)價(jià)完了再治療，三級(jí)高血壓，急診門(mén)診馬上給他進(jìn)行治療，如何運(yùn)用抗高血壓藥物，這個(gè)高血壓治療的話，有很多實(shí)際問(wèn)題，最突出兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)頑固型高血壓，一個(gè)血壓波動(dòng)大的高血壓。大家對(duì)高血壓非常感興趣，我們的高血壓已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)學(xué)科了。我倒不是鼓動(dòng)大家回去弄的高血壓科，如果對(duì)高血壓科有什么管理，有什么分析，或者有什么不同的意見(jiàn)，我歡迎大家進(jìn)行一些討論，哪怕是有不同的意見(jiàn)，我承諾直到最后一個(gè)專家離開(kāi)為止，我奉陪到底。只要有一個(gè)人我就堅(jiān)守在這兒給大家回答問(wèn)題。 主持人：余教授做的關(guān)于高血壓治療和診斷的學(xué)術(shù)報(bào)告，余教授臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富，他跟我叫老師，他確實(shí)是我的學(xué)生。但是他已經(jīng)超過(guò)我了。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富非常，看了上萬(wàn)的高血壓病人，總結(jié)了很多資料，大家都看到了，他寫(xiě)了很多書(shū)。在高血壓這個(gè)領(lǐng)域可以說(shuō)取得了重大的成績(jī)。他還要解答大家問(wèn)題，因?yàn)榭斓匠燥埖臅r(shí)候了，因?yàn)槲沂谴髸?huì)主席，我要主持會(huì)。我先做一個(gè)總結(jié)，為什么呢，因?yàn)榇蠹覇?wèn)我是干什么的，我告訴大家，我是西安第四軍醫(yī)大學(xué)心血管內(nèi)科教授，在醫(yī)師協(xié)會(huì)里面，我是高血壓專家委員會(huì)的主任委員。我今天要總結(jié)的有三位教授做的精彩報(bào)告，對(duì)我們當(dāng)前高血壓研究的進(jìn)展做了詳細(xì)的闡述。他們講的東西和國(guó)際接軌的，和國(guó)內(nèi)研究是相似的，這三位教授在高血壓研究領(lǐng)域可以說(shuō)是一個(gè)站在前沿的，我也是來(lái)學(xué)習(xí)的，聽(tīng)了他們的報(bào)告以后，我受益匪淺，我是大會(huì)主席，我要總結(jié)，總結(jié)什么問(wèn)題呢，我總結(jié)三個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)問(wèn)題，如何評(píng)價(jià)一個(gè)高血壓藥物，又是高血壓藥物的評(píng)價(jià)。為什么呢，因?yàn)槿齻€(gè)教授都講了，六大類講了很多很多藥物。到底這個(gè)藥物拿老百姓的說(shuō)法是好是壞，我可以給大家講，降壓藥物又好又壞，好在什么地方他能降壓，壞在什么地方呢，他有很多副作用。要看你醫(yī)生怎么來(lái)掌握它，我們對(duì)于降壓藥物有個(gè)評(píng)估，評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是什么，我一定要談這個(gè)事情。為什么呢，我們醫(yī)生絕對(duì)不能跟著廣告走，不能跟著醫(yī)藥代表走，賣藥都說(shuō)自己瓜不苦，廣告要掙錢(qián)，另外不能跟藥材主任走，藥材主任買(mǎi)什么藥，他不知道臨床大夫需要什么，所以我們不三跟，不三跟對(duì)降壓藥物怎么評(píng)價(jià)呢，這六大類上百種我們?cè)趺丛u(píng)價(jià)他的好壞，有標(biāo)準(zhǔn)的。有什么標(biāo)準(zhǔn)呢，如下六方面，第一個(gè)療效要高，療效不高那不是好降壓藥，吃了很多，花了很多錢(qián)沒(méi)降下來(lái)，那是好藥嗎，我跟大家講，單味藥降壓效果40到60，雙味藥聯(lián)合用藥兩個(gè)藥一塊用降壓效果在70以上。有些雜志登一個(gè)藥能達(dá)到9080那是吹牛，有水分。那都是隨意治療的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)多中心的雙忙的對(duì)照來(lái)研究的，可以說(shuō)這些雜志登都是垃圾雜志。我十幾個(gè)雜志的編委這樣的文章到我跟前不會(huì)登的，我不會(huì)放行的，所以一個(gè)降壓藥一定要療效高，大家知道一個(gè)藥單藥只是60。雙藥70以上到80。肯定有一些病人血壓降不下來(lái)，那叫頑固性高血壓了。所以一定要療效高，大家說(shuō)為什么一個(gè)藥降壓效果才60左右啊，我告訴大家，因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病機(jī)制現(xiàn)在不清楚，目前認(rèn)為他是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前高血壓發(fā)病機(jī)制有八大學(xué)說(shuō)，這個(gè)人可能是A，那個(gè)是B，那個(gè)人可能是C，有的時(shí)候RAS擊活，有血容量，等等各種原因。說(shuō)一個(gè)藥他只是研究一個(gè)系統(tǒng)的，作用一個(gè)環(huán)節(jié)的，作用一個(gè)靶點(diǎn)，所以你不能拿一個(gè)藥對(duì)所有高血壓都要治，我專門(mén)研究高血壓發(fā)病機(jī)制的，到現(xiàn)在沒(méi)有研究清楚，他是個(gè)遺傳的問(wèn)題，基因的問(wèn)題，高血壓基因譜沒(méi)有描繪出來(lái)，研究一些基因都是相關(guān)基因，不是致病基因，如果一個(gè)病單基因的，把這個(gè)基因敲除就解決了，因?yàn)槭嵌嗷虻?，不知道是哪個(gè)基因，所以治療機(jī)制不清楚，所以治療的效果不是很好。所以必須要聯(lián)合用藥，道理在這兒。所以評(píng)價(jià)一個(gè)藥物一定看他療效好不好，達(dá)到60以上單味藥品好藥，如果2030那藥不好，這是我第一點(diǎn)。 第二個(gè)作用機(jī)制明確，如果RAS系統(tǒng)擊活，我用SER只是阻斷轉(zhuǎn)化酶，如果這個(gè)降壓藥又能上調(diào)又能下調(diào)那些藥不好。作用點(diǎn)一定要清楚，作用機(jī)制一定要明確，所以評(píng)價(jià)藥物一定要講究這個(gè)問(wèn)題，第三個(gè)副作用小。我們吃這個(gè)藥如果產(chǎn)生很答副作用，病人生活質(zhì)量受到影響，那叫什么好藥啊，比方說(shuō)（）阻滯劑，甚至嘔吐把膽汁吐出來(lái)，本來(lái)高血壓病人70沒(méi)有癥狀，有癥狀占30.2，沒(méi)有癥狀吃藥只有有癥狀了，生活質(zhì)量下降了，這個(gè)達(dá)不到治療效果。第四個(gè)保護(hù)臟器，這個(gè)降壓藥物一定要保護(hù)臟器使腦心腎不損害，還能逆轉(zhuǎn)他，是最好的。第五個(gè)作用時(shí)間長(zhǎng)，要長(zhǎng)效的?，F(xiàn)在工作節(jié)奏都很緊張，一天三次不行了，最好一天一次，我希望有一個(gè)藥物一個(gè)禮拜吃一次解決問(wèn)題，那更好。目前達(dá)不到?，F(xiàn)在只是能達(dá)到36個(gè)小時(shí)到50個(gè)小時(shí)這樣的藥物。一定要早做實(shí)驗(yàn)，讓血壓平穩(wěn)降低。作用快升的也快那個(gè)藥不好。最后一個(gè)評(píng)價(jià)藥物價(jià)格適中，老百姓能吃得起，不能很貴，也不能說(shuō)太便宜。如何評(píng)價(jià)一個(gè)藥物，六方面，這是我講的第一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題，我要講一個(gè)，高血壓治療要有現(xiàn)代概念，什么是現(xiàn)代概念呢，今天幾位教授講了，我綜合一下，三個(gè)觀點(diǎn)，第一個(gè)觀點(diǎn)治療目的要明確，不是說(shuō)光降壓，治療要達(dá)到另外三個(gè)目的，第一個(gè)要防止臟器的損害，有臟器損害我要治他，如果沒(méi)有我要防止它。預(yù)防它，這是第一個(gè)目的，第二個(gè)目的提高患者的生活質(zhì)量，因?yàn)楦哐獕翰∪擞邪Y狀，生活質(zhì)量下降啊，我們用藥治療的時(shí)候，一定把這些癥狀消除掉，提高生活質(zhì)量，第三個(gè)消除危險(xiǎn)因素，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素是影響高血壓的重要問(wèn)題，剛才講了美國(guó)新定義，他提出來(lái)已經(jīng)落后我們國(guó)家很多年了，我們國(guó)家早對(duì)這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)了，大家已經(jīng)應(yīng)用上了。他們提的東西也不是新鮮東西。所以高血壓病他的定義是什么呢，以動(dòng)脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)原因不明的全身心的獨(dú)立性疾病，所以降壓要目的明確，第二個(gè)問(wèn)題，要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥是一加一等于三，或者超過(guò)三的問(wèn)題。聯(lián)合用可以對(duì)抗不同的升壓機(jī)制，達(dá)到降壓的目的。這點(diǎn)我不多說(shuō)了。第三個(gè)目的是現(xiàn)代概念的個(gè)體化治療，因人而異，不能千篇一律，都用降壓片，根據(jù)什么呢，根據(jù)年齡性別，血壓的程度，職業(yè)，血壓引起的相關(guān)疾病，臟器損壞，以及對(duì)藥物的反應(yīng)這八方面決定一個(gè)治療方案。選這個(gè)藥物，叫個(gè)體化治療，所以現(xiàn)代概念是什么，聯(lián)合用藥，個(gè)體化治療，第三個(gè)降壓目的，要更新。第三個(gè)如何提高控制力的問(wèn)題。我就不談這個(gè)問(wèn)題了。謝謝大家。 余：謝謝趙老師精辟的總結(jié)，我剛才說(shuō)了，大家要有什么問(wèn)題，我給大家大家進(jìn)行一些回答討論，我也不是說(shuō)一定正確的，就是大家討論一些實(shí)際問(wèn)題。 提問(wèn)：高血壓病少吃鹽對(duì)這個(gè)問(wèn)題怎么看法。 趙：這個(gè)問(wèn)題我說(shuō)一下。高血壓和鹽有密切關(guān)系，高血壓病人有60以上對(duì)鹽敏感，鹽高以后就會(huì)引起高血壓，本來(lái)我在那邊還有會(huì)議，我要做個(gè)鹽敏感性高血壓的報(bào)告，為什么鹽敏感，因?yàn)檫@是遺傳因素，高血壓病人當(dāng)中，他對(duì)遺傳有問(wèn)題，遺傳問(wèn)題表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)就是他平滑肌細(xì)胞鈉鉀AT酶活性障礙，使鈉的通道開(kāi)放，大量的鈉離子進(jìn)入的細(xì)胞內(nèi)，鈉進(jìn)去以后水就多，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞腫脹以后，造成平滑肌肥厚，平滑肌肥厚往血管內(nèi)膨脹，所以管腔變小阻力變大，由于細(xì)胞內(nèi)的鈉離子增長(zhǎng)以后，對(duì)加壓素，對(duì)血管緊張素敏感度提高4倍以上。使血管收縮。這是一個(gè)基因問(wèn)題，第二個(gè)基因的問(wèn)題，腎小板上皮對(duì)鈉的排泄障礙，鈉的排泄障礙以后，使血容量增多，那也是引起血壓高的一個(gè)很重要的問(wèn)題，因?yàn)槲业难芯可遣┦可?，我有兩個(gè)博士后研究這個(gè)課題。所以強(qiáng)調(diào)低鹽，高血壓病人60低鹽有效的，一定要低鹽飲食。大家說(shuō)了我不吃鹽沒(méi)有力氣，告訴大家，我們正常的米食當(dāng)中，那個(gè)鹽，那個(gè)鈉就夠我們機(jī)體用的了，其他加的是多余的。 提問(wèn)：我的觀點(diǎn)和你的觀點(diǎn)有一點(diǎn)不同。根據(jù)我自己的觀點(diǎn)，吃鹽和高血壓好像沒(méi)有什么太大的關(guān)系。我的觀點(diǎn)是這樣