高血壓診斷與處理原則.doc_第1頁(yè)
高血壓診斷與處理原則.doc_第2頁(yè)
高血壓診斷與處理原則.doc_第3頁(yè)
高血壓診斷與處理原則.doc_第4頁(yè)
高血壓診斷與處理原則.doc_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩6頁(yè)未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

高血壓診斷與處理原則主持人:最后一位演講的是由北京安貞醫(yī)院高血壓科主任余振球主任做報(bào)告。余振球教授是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng),兼副主任,他在高血壓研究多年,取得了很大的成績(jī),今天他講的題目就是高血壓診斷和治療的有關(guān)問(wèn)題。下面我們歡迎余教授做報(bào)告。 余振球:尊敬的大會(huì)主席趙老師,尊敬的各位同道下午好,我今天跟大家一起講高血壓的診斷和治療問(wèn)題。剛才劉教授已經(jīng)講了,高血壓的新定義,高血壓新定義的概念,已經(jīng)不光是看高血壓了,重點(diǎn)是考慮到這個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,以及心血管病特別是糖尿病這些問(wèn)題,美國(guó)人說(shuō)的這個(gè)新定義,中國(guó)人是怎么說(shuō)的呢,高血壓是由不同原因引起的,高血壓導(dǎo)致心血管損害,因此對(duì)高血壓診斷治療,涉及到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域,高血壓已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科了。就不是高血壓病了。 作為高血壓學(xué)科的話和心內(nèi)科呼吸消化一樣的,有很多的病種,這些病種是怎么樣的關(guān)系呢,作為研究高血壓的大夫需要什么能力,需要掌握什么技術(shù)呢,病人怎么看呢,這是為大會(huì)趕制出的高血壓科疾病診療規(guī)范大家已經(jīng)拿到手里了。今天我講的是高血壓科患者的診斷與治療的規(guī)范問(wèn)題。今天的內(nèi)容是包括報(bào)血壓防治側(cè)學(xué)的最新進(jìn)展,高血壓科患者的特殊性,高血壓診斷治療的進(jìn)展與實(shí)踐。 我們剛才已經(jīng)說(shuō)了,高血壓是由不同的原因,和不同的疾病引起的,高血壓導(dǎo)致心腦腎的損害和心血管疾病,因此對(duì)高血壓診斷治療,涉及到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域,并成為獨(dú)立的學(xué)科,叫高血壓學(xué)。中國(guó)人1993年就提出了是學(xué)科,美國(guó)人到2005年才提出高血壓的新定義,美國(guó)人晚于中國(guó)人12年。 高血壓的研究有100余年的歷程,我們認(rèn)識(shí)到高血壓是心血管病的危險(xiǎn)因素,充分控制血壓是降低心血管疾病的根本,控制血壓是預(yù)防心血管的疾病,除了高血壓以外,糖尿病,血脂異常,也是心血管的主要危險(xiǎn)因素,根據(jù)這些危險(xiǎn)因素,高血壓和心血管疾病對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,并決定治療。剛才已經(jīng)看到了,心血管危險(xiǎn)因素有這么多。白顏色的是1999年就提出來(lái)了,黃顏色的是2003年歐洲高血壓協(xié)會(huì),歐洲心臟協(xié)會(huì)提出來(lái)的,這些危險(xiǎn)因素大家應(yīng)該要知道一下,這里通過(guò)講解一下,對(duì)本人來(lái)講年齡大于55歲,女的大于65歲是一個(gè)危險(xiǎn)因素,對(duì)父母來(lái)講的話,年齡在小于55歲,和65歲,心血管疾病就是一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,對(duì)本人用大于號(hào),對(duì)父母用小于號(hào),這樣把難記的東西記住了。 世界衛(wèi)生組織在2003年也提出了,心血管危險(xiǎn)因素大同小異,但是他把缺少鍛煉已經(jīng)作為心血管危險(xiǎn)因素了。世界衛(wèi)生組織提出來(lái)了。 這些心血管危險(xiǎn)因素,和心血管患病的關(guān)系,這是好多年前已經(jīng)做出來(lái)了,危險(xiǎn)因素越多,發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性就越大,那么大家可以看出來(lái),同樣的是195的高血壓病人,有血脂異常和沒(méi)有血脂異常相比,發(fā)生心血管生病得可能性是將近4倍到5倍。心血管疾病有一加一大于2的現(xiàn)象。高血壓分三級(jí),一級(jí)二級(jí)和三級(jí),一級(jí)是140到159,中間的距離是20毫米汞柱,舒張壓是90到99,這么一來(lái)我們就知道了,收縮嚴(yán)每增加20毫米汞柱,血壓就增加一級(jí),舒張壓每增加10個(gè)毫米,他就增加一級(jí),這就很清楚了在正常的血壓里頭,又分正常理想和正常高這三個(gè)層次,它的變化距離是10,這個(gè)距離是5,我們這么一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題,就變成一個(gè)簡(jiǎn)單的公式把它記住了,收縮壓每增加20毫米汞柱增加一級(jí),舒張壓變化的幅度是收縮壓幅度的一半,這樣把它記住了,這個(gè)標(biāo)桿要記上來(lái)了,試圖把這個(gè)標(biāo)桿簡(jiǎn)單化是不合理的。因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)桿反應(yīng)上一個(gè)內(nèi)容。 歐洲高血壓協(xié)會(huì)歐洲心臟協(xié)會(huì)的標(biāo)桿跟這個(gè)一模一樣的。中間醫(yī)師協(xié)會(huì),高血壓專家委員會(huì)也是采用這個(gè)標(biāo)桿,為什么采取這個(gè)標(biāo)桿呢。大家看一看這個(gè)圖,這是不同的血壓水平,發(fā)生心血管病矯正后的危險(xiǎn)性,是隨著血壓水平增高而增加。這條線最有意義的地方,是在哪兒呢,是在這個(gè)下頭,就是在血壓120的人比110的人發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性還是多的。不但是在過(guò)去高血壓病人之中,隨著血壓增高心血管發(fā)病增加,就是在正常的血壓里頭,也是血壓高10毫米汞柱,發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性增加,很難用一個(gè)數(shù)據(jù),這個(gè)是高血壓病人,那個(gè)不是高血壓病人,把它摘出來(lái),如果用一個(gè)數(shù)據(jù)摘出來(lái)的話,世界上只有兩種人,要么他符合標(biāo)準(zhǔn)是高血壓,要么他不是高血壓,這樣看病非常難了,現(xiàn)在用高血壓這個(gè)概念,高血壓和高血壓病是有區(qū)別的,高血壓病就是一個(gè)概念,高血壓是一個(gè)連續(xù)的概念,即便你血壓是正常的,他算了高血壓,他也是代表他有心血管患病的可能性,劉教授剛剛闡述的很清楚,他有糖尿病130,他就是高血壓。所以現(xiàn)在我們叫高血壓病,很科學(xué)很合理,對(duì)高血壓病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,分為低危中危高危極高位四個(gè)程度,一級(jí)高血壓沒(méi)有危險(xiǎn)因素,一到兩個(gè)危險(xiǎn)因素是中危,大于等于三個(gè)危險(xiǎn)因素是高位。血脂異常,肥胖,運(yùn)動(dòng)減少,年齡增長(zhǎng),家族史等等。我們沒(méi)有說(shuō)糖尿病,糖尿病一個(gè)就夠了,不要三個(gè),只要有糖尿病的高血壓,不管你是高血壓還是正常血壓,都是高位人群,所以糖尿病單獨(dú)說(shuō)出來(lái),當(dāng)然這個(gè)人已經(jīng)有心血管病,或者有靶器官損害了,他應(yīng)該是高危以高危人群,大家可以看出來(lái)血壓的話,一級(jí)高血壓為低危,說(shuō)明血壓水平越高,病人的危險(xiǎn)程度就越高。這個(gè)好記。 我們現(xiàn)在對(duì)這個(gè)表格進(jìn)行一個(gè)綜合型的,找出高危極高危的人群,凡是三級(jí)高血壓就是高危極高危。第二凡是有三個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓就是高危極高危。然后糖尿病一個(gè)就夠了。靶器官損害,心血管疾病一個(gè)也夠了。低危的人群每十年發(fā)生心臟別的危險(xiǎn)性是15,中危人群是15到20,高危是20到30,很高危是30以上給他控制血壓的時(shí)候,當(dāng)他血壓控制10,5個(gè)毫米汞柱的時(shí)候,低危的人群減少心血管病是5以下,高危是7到10,很高危是大于的10,哪個(gè)危險(xiǎn)程度的人群,減少心血管程度的(),說(shuō)明危險(xiǎn)程度越高病人的受益越高,我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中,把那些很高危的人群摘出來(lái),你給他治療就很好。同樣的道理,當(dāng)他的血壓控制24個(gè)毫米汞柱的時(shí)候,不同危險(xiǎn)程度獲益,也是危險(xiǎn)程度高的人也是很好的。血壓控制在2個(gè)不同的水平,是控制這個(gè)病人的獲益越大,還是這個(gè)大。當(dāng)然是血壓控制24個(gè)毫米汞柱的時(shí)候,高血壓病人獲益越大。 我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中要求好好控制病人的血壓,控制血壓是預(yù)防心血管疾病的根本。這是現(xiàn)在我們搞高血壓人的一個(gè)口號(hào)。大家可以從這個(gè)上頭看出來(lái),血壓即便危險(xiǎn)程度一樣,血壓控制10和5的話,獲益是不一樣的。所以我們要嚴(yán)格的控制血壓。我們只有把病人的血壓控制下來(lái),才能讓心血管病發(fā)病減少,否則沒(méi)有意思。他找你看病,吃藥血壓沒(méi)有下來(lái),都是白搭??刂蒲獕菏穷A(yù)防心血管疾病的根本。 如何控制血壓呢,回顧歷史控制血壓的歷史是非常艱辛的。大家可以看一看,1773年有一個(gè)人叫好爾,他開(kāi)始測(cè)馬身上的血壓,他把馬血管接在測(cè)壓劑上,這樣馬犧牲了,直到1896年才能方便的測(cè)血壓,1896年就是聽(tīng)診器也發(fā)明了,才開(kāi)始測(cè)血壓,人們把1896年作為高血壓研究的起點(diǎn),到現(xiàn)在就是110年,高血壓研究的歷史是110年。高血壓是不是個(gè)病呢,1827年布來(lái)特他看到,腎臟病的病人最后有心臟擴(kuò)大,他就想到了高血壓是一種病理狀態(tài)。那么他提出了是一個(gè)病,但當(dāng)時(shí)的人來(lái)講,可接受不了,因?yàn)楦哐獕菏菫榱吮3帜I臟的有效率,為了利尿,所以把降壓示為,不是一個(gè)病,導(dǎo)致了很多人的傷殘和死亡。最后確定病是1933年,保險(xiǎn)公司干出來(lái)的,保險(xiǎn)公司為了賺錢(qián),他就發(fā)現(xiàn)血壓越高的人壽命越短,他說(shuō)這個(gè)東西就要多收一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi),還不是我們內(nèi)科大夫弄出來(lái)的,在這個(gè)情況下,我們大夫非常不好意思。你看我一說(shuō)這個(gè)臉都紅了。是保險(xiǎn)公司人啊把我們的高血壓病給確定的,高血壓是不是心血管危險(xiǎn)因素,也是布來(lái)特在1856年就提出來(lái)了,高血壓是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。他提出要堅(jiān)決的治療,當(dāng)時(shí)認(rèn)為高血壓不能治療,治療以后病人就沒(méi)尿就會(huì)腎衰,結(jié)果導(dǎo)致很多人的傷殘和死亡,死亡最大的人物就是美國(guó)總統(tǒng)羅斯福。他當(dāng)兩年半總統(tǒng)就高血壓,腦出血,心臟不好地腎臟不好久死掉了。在50年代流行病學(xué)專家就弄清楚了,發(fā)現(xiàn)血壓高的人心血管病人特別多。這里一確定,高血壓的治療就開(kāi)始了,在20世紀(jì)50年代以前,高血壓的治療是一種無(wú)目的的治療,這之前的治療是無(wú)目的的治療,洗熱水腳,有的飲食治療降血壓,無(wú)目的的治療,自從20世紀(jì)50年代以后,流行病學(xué)專家弄清楚了,就有目的的治療了,50年代到現(xiàn)在,高血壓治療經(jīng)過(guò)了半個(gè)世紀(jì)過(guò)去了,半個(gè)世紀(jì)以來(lái),人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到控制血壓是預(yù)防心血管疾病的根本,而且提出了理想血壓的改變,醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)清楚了,人們不僅注意到一二三級(jí)高血壓,而且也注意到正常和正常高脂血壓。 大家很熟悉的研究,大家知道,人已經(jīng)中風(fēng)了血壓是正常的,或者正常高脂就不是高血壓病人了,每年有17的人發(fā)生新的中風(fēng),血壓正常的那種中風(fēng)病人,每年還有17發(fā)生新的中風(fēng)。如果給他抗高血壓藥物治療,使他的血壓降低12毫米汞柱。這個(gè)研究出來(lái)以后,對(duì)高血壓的治療產(chǎn)生了巨大的影響,我想想,我們知道這個(gè)研究結(jié)果以后,指導(dǎo)我們臨床工作有什么實(shí)際的意義呢。就是說(shuō)過(guò)去就是昨天以前,這個(gè)病人是一個(gè)的病人,血壓正常了,神經(jīng)內(nèi)科不管,心內(nèi)科,你也沒(méi)心臟病,心內(nèi)科也不管,我建議大家回去以后,把這些病人把他找回來(lái),該給他吃藥還是給他吃藥,預(yù)防他再次腦卒的發(fā)生,這是一個(gè)很有實(shí)際意義的研究。 這就是治療組安慰劑組,減少心血管事件。EURPA研究大家很熟悉的,冠心病的病人同樣在接受這些藥物的基礎(chǔ)上,再給他接受ACEI的治療,還能夠使這個(gè)心血管危險(xiǎn),心肌梗死,和心臟驟停這些危險(xiǎn)減少20。就是說(shuō)在血壓正常的冠心病病人之中,繼續(xù)給他抗高血壓藥物治療,還能預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。CAMELOT研究大家很熟悉的,就是血壓正常的人,或者高血壓已經(jīng)被降到正常以后,血壓已經(jīng)正常了,冠心病病人給他繼續(xù)在冠心病治療的基礎(chǔ)上,給他加用抗高血壓的藥物,一個(gè)是ACEI,發(fā)現(xiàn)還能夠減少主要的終點(diǎn),15或者19,還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。 而且這些研究特別是在一個(gè)VALUE研究的時(shí)候,得到一個(gè)很明確的結(jié)論,高危高血壓患者,積極控制血壓至關(guān)重要。比較的不同抗高血壓藥物,預(yù)防心血管事件的作用,發(fā)現(xiàn)血壓控制的越到病人的獲益就越大。正是由于許多臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)的引導(dǎo)了指南的修訂。在2003年最新頒布的三大指南中體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題。我剛才說(shuō)的高血壓研究開(kāi)始注意重度高血壓治療預(yù)防心血管病,現(xiàn)在這些臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)正常高脂,正常人的血壓治療,也能預(yù)防心臟病。那么根據(jù)這些大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,就引導(dǎo)了指南的修訂,在2003年頒布的三大指南中,體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題。看是怎么體現(xiàn)的。這是2003天歐洲高血壓協(xié)會(huì),歐洲心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南危險(xiǎn)度的分層,大家看歐洲這個(gè)指南,和1999那個(gè)指南有什么區(qū)別。 99年指的一級(jí)二級(jí)和三級(jí)高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,現(xiàn)在對(duì)正常的和正常高知也拿來(lái)了分層了,99年剛才講的只講高血壓,現(xiàn)在是正常血壓,正常高脂血壓,也拿來(lái)進(jìn)行分層,這個(gè)人根本不是傳統(tǒng)的高血壓病人。就是收縮壓到130到139。如果他有心血管病,他和高血壓一樣是極高危他有糖尿病是高危。這個(gè)問(wèn)題剛才劉教授說(shuō)的大家還有深刻的印象吧,你就是糖尿病病人,不管正常血壓,還是高血壓病人,都是高危人群。這就是歐洲指南提出了這么一個(gè)問(wèn)題。就是正常血壓低壓在130以下,舒張壓在85以下,他如果有心血管病也是高危。為什么歐洲指南突然之間把正常血壓和高血壓都拿來(lái)進(jìn)行分層了,他的依據(jù)是什么呢,為什么呢。由于許多大規(guī)模臨床研究正式指導(dǎo)指南的修訂,2003年正式頒布這個(gè)指南,正式體現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題,正常高脂拿來(lái)分析。美國(guó)人怎么說(shuō)的,在JNC7,不管你是正常血壓高血壓前期,還是高血壓病人,只要有強(qiáng)適應(yīng)癥就要給他抗高血壓藥物治療,人家在03年就提出來(lái)了,只要有這些,他的六大強(qiáng)適應(yīng)癥就是心血管病,腦出血,心衰,心肌梗死這些病人,只要有這些病的人,不管你是高血壓還是正常血壓,就要給他強(qiáng)制性的吃抗高血壓藥物,03年美國(guó)說(shuō)的是強(qiáng)適應(yīng)癥,05年說(shuō)的高血壓新定義,實(shí)際上是一回事。 他的強(qiáng)適應(yīng)癥就是你有沒(méi)有高血壓,只要有這個(gè)病就給他吃,05年他就來(lái)了一個(gè)新定義,中國(guó)人比美國(guó)人強(qiáng)一些。 世界衛(wèi)生組織就提出了強(qiáng)適應(yīng)癥,因?yàn)槭澜缧l(wèi)生組織聽(tīng)美國(guó)人的,不聽(tīng)中國(guó)人的,美國(guó)說(shuō)強(qiáng)適應(yīng)癥,03年世界衛(wèi)生組織提出強(qiáng)適應(yīng)癥,只要這個(gè)病人有這些東西,不管你血壓幾級(jí)就要強(qiáng)制性的選擇這些藥物,這些具體的藥大家就不要講了,在今天講課之前,有一個(gè)專家跟我提出來(lái)了,說(shuō)我們這個(gè)書(shū)上面寫(xiě)的是美國(guó)的指南還是寫(xiě)的歐洲的指南,有什么不一樣。這個(gè)專家膽大的話你舉一下手,來(lái)了沒(méi)有,我告訴他不是寫(xiě)的美國(guó)的,也不是寫(xiě)的歐洲的,寫(xiě)的中國(guó)人自己的,我們中國(guó)人提出了高血壓科疾病,這不是一個(gè)文字游戲,不是說(shuō)我們沒(méi)事干在那兒拽文字,這個(gè)東西后面我要講的。 第一講我就講完了,講了哪些內(nèi)容呢,第一高血壓分三級(jí),為正常血壓分很多層次,說(shuō)明血壓越高心血管危險(xiǎn)因素越大,第二我講了心血管危險(xiǎn)因素有多少。對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層,并決定治療,這是99年的觀點(diǎn),最新的觀點(diǎn)就是把那些血壓不高的人,他有心血管病危險(xiǎn)因素,有心血管病也要拿來(lái)治療。這就是一個(gè)進(jìn)展高血壓科的人,不光注意到血壓了,而且注意全面了。我請(qǐng)問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題,剛才講了世界衛(wèi)生組織的指南,歐洲指南,美國(guó)人的指南,這三個(gè)指南在高血壓的依據(jù)和實(shí)施一樣嗎。大家回答。他說(shuō)的不一樣,為什么不一樣。 我說(shuō)是一樣的。為什么呢,依據(jù)是大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展,沒(méi)有臨床實(shí)驗(yàn),沒(méi)有科學(xué)依據(jù)誰(shuí)說(shuō)話都不靈。依據(jù)一樣,那么條件實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)一樣嗎,糖尿病的正常取樣,歐洲人給他一個(gè)什么啊。歐洲指南上頭把有糖尿病的高血壓正常高脂血壓,確定為什么人群,高危人群。既然是高危人群,患心血管的疾病在一級(jí)二級(jí)以上,他是高危人群,他要接受抗高血壓治療。他如果跑到美國(guó)去了,美國(guó)人不落實(shí)了,因?yàn)樘悄虿∈鞘裁催m應(yīng)癥啊,強(qiáng)制。所以這個(gè)人不管他跑到哪里去,他都要接受治療,如果不一樣的話,他可以打時(shí)間差,在你這個(gè)地方挺好受,到那個(gè)地方就不行了,他是一樣的,大家一起回答,這三個(gè)指南的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)一樣嗎,一樣。就是一樣的。第一講就這么一點(diǎn)點(diǎn)東西,我可以把第一講濃縮一下?,F(xiàn)在的高血壓不僅注意到血壓值的高血壓了,而且注意到心血管危險(xiǎn)因素,和心血管的綜合分析了,美國(guó)人又提出了新標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)在我們知道這個(gè)以后,就把過(guò)去忽略掉的這些病人,統(tǒng)統(tǒng)請(qǐng)回來(lái)給他治療,把醫(yī)學(xué)專家對(duì)人民的關(guān)懷,送到千家萬(wàn)戶。 高血壓可防治的特殊性,這是一個(gè)45歲的病人,原發(fā)性高血壓三級(jí),極高危人群,這個(gè)人做腦CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓,病人出現(xiàn)肢體無(wú)力,還是140,90,自導(dǎo)活動(dòng)不了的,血壓上來(lái)了,最后癥狀慢慢恢復(fù)了,血壓又下來(lái)了,這是一個(gè)TRA的病人,是腦血管病發(fā)作導(dǎo)致的血壓波動(dòng)大呢,還是血壓波動(dòng)大,導(dǎo)致的腦血管病發(fā)作呢。先出現(xiàn)肢體無(wú)力,意味著腦血管病了,這個(gè)人腦血管病在前,高血壓在后,腦血管病可以引起血壓波動(dòng)大,當(dāng)然心肌梗塞照樣也可以血壓波動(dòng)大,這個(gè)病人是神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)病人。他就請(qǐng)高血壓的余大夫會(huì)診,他跟余大夫是這么說(shuō)的,說(shuō)這個(gè)人還沒(méi)有腦出血,如果住在這個(gè)地方,現(xiàn)在血壓波動(dòng)這么大,你給他血壓控制不下來(lái),腦出血腦血栓拿我算帳,我當(dāng)時(shí)聽(tīng)了以后非常的緊張,著急結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題以后,我們?cè)侔焉窠?jīng)內(nèi)科請(qǐng)過(guò)來(lái)了,現(xiàn)在我們跟你討論,神經(jīng)內(nèi)科說(shuō)這個(gè)病人很明顯,腦血管病引起的血壓病,給他治療。這個(gè)人一治療,效果大家想一想,效果怎么樣,效果就很好。如果我們高血壓科的大夫這一點(diǎn)要認(rèn)識(shí)不到,你就栽了,這個(gè)病人一栽,打醫(yī)療關(guān)系,這個(gè)大夫就不能在這兒講課了,他就搞后勤工作去了。腦血管控制以后,血壓很好。 這個(gè)病人是一個(gè)39歲的明人,18年前發(fā)現(xiàn)高血壓,做超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,13年前妊娠五個(gè)月的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了高血壓,12年出現(xiàn)頭暈,眼前發(fā)黑,近一年體力下降,他坐位血壓很高,給他測(cè)試血壓,大家發(fā)現(xiàn)了,雙上肢的血壓很高,雙下肢的血壓很低,這個(gè)人就想到了他的血管有病變。你看,一給他做赫茲,主動(dòng)脈縮窄,是一種典型的即發(fā)性高血壓,兩上肢血壓很高,兩下肢血壓很低。給他做手術(shù),手術(shù)以后血壓就很正常。 手術(shù)以前是吃很多降壓藥血壓還是很高的,手術(shù)以后不吃藥他的血壓就正常了,瓣膜也關(guān)閉了,心臟也好了,徹底一個(gè)好人,這個(gè)人從就診到看出來(lái),就兩個(gè)小時(shí)。給病人談手術(shù)的時(shí)候,非常簡(jiǎn)單,主動(dòng)脈縮窄活動(dòng)不過(guò)40歲,你的夫人已經(jīng)39歲了,只有一年活頭了,他的先生當(dāng)場(chǎng)說(shuō)話都帶哭音了,說(shuō)大夫怎么辦,我說(shuō)你早手術(shù),就一點(diǎn)事沒(méi)有了,他說(shuō)你趕緊找大夫給我們做,別人通知做一個(gè)手術(shù)說(shuō)半天,我讓他做個(gè)手術(shù),兩分鐘就說(shuō)完了,你不做只有一年了,做就是一輩子了。 半年的高血壓一周平穩(wěn),這是76歲,發(fā)現(xiàn)高血壓30年,因活動(dòng)時(shí)作胸疼20年,右側(cè)肢體活動(dòng)障礙6年,他在看門(mén)診的時(shí)候,他的姑娘說(shuō)我媽媽現(xiàn)在難受,你趕緊給她看,我當(dāng)時(shí)說(shuō)你這是專家號(hào)我又不是搶救室怎么看,但是盡管心理不高興,腿還是邁向她媽媽身邊了,一聽(tīng)左心衰就出來(lái)了,趕緊急診給他采取一系列的措施,把她挽救過(guò)來(lái)了。她的媽媽就是原發(fā)高血壓三級(jí),冠心病,勞力型心絞痛,心臟擴(kuò)大心功能三級(jí),心腦腎都得管,她的媽媽和美國(guó)總統(tǒng)得的病一模一樣的。就是羅斯福得的病一模一樣的。 先給予尼群地平10毫克,倍他樂(lè)克6.25毫克,福辛普利5毫克,口副后在急診觀察2小時(shí),血壓降至140,80毫米汞柱,癥狀減輕后回家,他現(xiàn)在服的這些藥物。這個(gè)病人的經(jīng)驗(yàn)不是在于別的,就是急診看完了,每次來(lái)頭頭痛醫(yī)頭,我告訴他,你只要控制血壓,才能不得心臟病,所以我們的大夫一定要對(duì)人民有一種高度的責(zé)任感。 你看這以前在外院做的動(dòng)態(tài)血壓的情況,晚上的血壓高不高啊,很高。經(jīng)過(guò)我們治療以后,血壓就基本上好了。再想讓他做一個(gè)好的動(dòng)態(tài)血壓他不來(lái)了。這是一個(gè)64歲發(fā)現(xiàn)高血壓20,于2000年11月看門(mén)診,先后服了一二三四等藥物,血壓仍然是150,90,到100,做超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,動(dòng)態(tài)血壓138,97,這個(gè)病人我給他看,看了兩三年,心臟在長(zhǎng)大,血壓不下來(lái),對(duì)什么藥也不敏感,最后發(fā)現(xiàn)他是腎臟腺瘤,這個(gè)人在心跳快的時(shí)候不心慌,他的癥狀不明顯。這是個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題。 這是超聲的指標(biāo),你看吃三種四種降壓藥血壓很高的,手術(shù)切下來(lái)以后就很低了。這是腎臟CT的片子,這是瘤子,瘤子切開(kāi)了,對(duì)這些病人好好給他查,這個(gè)人是一個(gè)腎功能保護(hù)的問(wèn)題。 患者男64歲,高血壓三級(jí),腎功能不全,膽質(zhì)血癥期,左腎動(dòng)脈狹窄,左腎無(wú)功能,2001年9月在高血壓科治療,4年來(lái)給予福辛普利,鈣拮抗劑,美托洛爾,病人血壓控制在125到130,70毫米的汞柱,24小時(shí)血壓平穩(wěn)。 這個(gè)人已經(jīng)是腎功能已經(jīng)一塌糊涂了,而且還有一個(gè)是沒(méi)有功能,要把他的保護(hù)住的話,是我們大夫一定要注意的,遇到這樣的情況,好多大夫不敢用CERI,因?yàn)檫@種藥對(duì)腎臟有雙重作用,有破壞作用,一用怕出現(xiàn)病人的腎功能衰竭,為了保護(hù)病人的腎功能,強(qiáng)調(diào)這些藥物的綜合應(yīng)用,只要把血壓控制下來(lái),病人才能夠好,在過(guò)去的時(shí)候在我們上學(xué)的時(shí)候,那一個(gè)腎臟不好的病人把血壓控制到這個(gè)水平以后,那是要罵人的。教授罵講師,講師罵住院醫(yī),住院醫(yī)罵進(jìn)修醫(yī),進(jìn)修醫(yī)管學(xué)生。你這個(gè)調(diào)的太快了,為什么,級(jí)別越大的大夫責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)越大,最后都到教授了,不尿尿了教授就頭痛啊,所以他的火最大。大夫級(jí)別越大的人火越大。 這個(gè)人我們就要給他好好控制下來(lái),當(dāng)然這個(gè)血壓控制有一個(gè)過(guò)程,不是說(shuō)一天之內(nèi)就下來(lái)了,慢慢的過(guò)程。雖然講的目標(biāo)血壓是這個(gè)數(shù),腎功能報(bào)的時(shí)候,我們加福辛普利四分之一加。 四年來(lái)你看病人的尿素氮的變化,下來(lái)了。肌酐也下來(lái)了,尿酸也下來(lái)了。那個(gè)講義上我寫(xiě)了一個(gè)病例,跟這個(gè)一模一樣的。腎功能的保護(hù)是很重要的,你想我們一個(gè)高血壓,把腎臟保護(hù)住就好了,這個(gè)小孩是腎動(dòng)脈狹窄,大家有一個(gè)模糊的概念,高血壓的病種多還是不多,很多。高血壓科里有哪些病人呢,有這么多病種,什么腎動(dòng)脈狹窄,動(dòng)動(dòng)脈硬化閉塞癥等等。有這么多的。高血壓里頭,還有血脂異常,糖尿病,等等。高血壓病人里頭有心臟腦子腎臟的病變,分別占35,31和9?,F(xiàn)在我再總結(jié)一下,高血壓科當(dāng)然我們是一個(gè)高血壓科了,如果在座的各位專家,你是心內(nèi)科的大夫,或者是社區(qū)的大夫,你雖然不是高血壓科,當(dāng)你看到一個(gè)高血壓病人的時(shí)候,你就要想到病人會(huì)有這些可能,以學(xué)科的形式做工作,當(dāng)你一個(gè)專家的時(shí)候你上臺(tái)做手術(shù),當(dāng)你看到高血壓病人的時(shí)候你想到三大塊,第一塊導(dǎo)致高血壓鑒別診斷問(wèn)題,第二大塊心血管的危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,第三大塊病人是不是有心血管病的問(wèn)題,如果一個(gè)高血壓病人心血管病不能發(fā)現(xiàn),這是世界上最大的悲劇,他已經(jīng)有冠心病了,心絞痛了,你還沒(méi)有給他發(fā)現(xiàn)心肌梗死,這個(gè)麻煩找起來(lái)不得了。 所以高血壓科,我們就把他說(shuō)清楚了,高血壓科有20幾種病,心內(nèi)科講義上寫(xiě)了多少,就是內(nèi)科教科書(shū)10幾種病,呼吸科10幾種病,哪個(gè)科的病種都沒(méi)有我們高血壓科病種多,我們做好一個(gè)高血壓大夫,干高血壓的大夫是世界上最高明的醫(yī)生。 高血壓要診斷的具體內(nèi)容,確定高血壓,多測(cè)幾次血壓,查找分析高血壓原因,這個(gè)原因包括兩大類,原發(fā)性高血壓的原因和導(dǎo)致高血壓不原發(fā)疾病的原因,查高血壓原因兩大塊,不能理解為我找個(gè)瘤子來(lái)了,原因找到了,沒(méi)有查找別的原因,有的病人第一次就診可以查出來(lái)他一天喝一次酒,一次喝三四斤。大夫說(shuō)一句話就管用。所以每個(gè)人要給他查出原因來(lái),人人都要查原因,發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素,在這一點(diǎn)上頭,血脂血糖作為高血壓科病人人人都要查的,特別是查過(guò)血糖餐后都要查,有的人空腹血糖很正常,這個(gè)給他一查,血糖很高。餐后血糖人人都查,包括你喜歡的病人和不喜歡的病人。這個(gè)大夫暴露他一個(gè)缺點(diǎn),他有他喜歡的病人和不喜歡的病人。心血管危險(xiǎn)因素人人都要查,評(píng)價(jià)心腦腎結(jié)構(gòu)和功能的情況,人人都要評(píng)價(jià),剛才劉教授已經(jīng)說(shuō)的非常清楚了。 這是我們高血壓科的具體內(nèi)容。所以根據(jù)我剛才講的這些問(wèn)題,高血壓科應(yīng)該熟知診治的范圍是,各個(gè)人群高血壓,各種類型的高血壓,比如說(shuō)頑固,波動(dòng)大,重癥復(fù)雜,高血壓急診,各種鑒別診斷的高血壓,特別是腎臟疾病,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,是鑒別診斷很復(fù)雜的。我們要好好跟他講。當(dāng)然伴有心血管各種危險(xiǎn)因素的高血壓,糖尿病,血脂異常,伴有心血管病的高血壓,特別伴有腦血管病,高血壓危象。意思就是說(shuō)你作為一個(gè)??颇阋者@些病人,你不是專科你看到病人之中,都逃脫不了這些問(wèn)題,如果你沒(méi)有這方面的水準(zhǔn)和想法,就是說(shuō)忽略了某一個(gè)病人的話,這個(gè)病人就該吃虧了。他吃的虧我們大夫能占便宜嗎。這就叫損人不利己。這種事情我們可不能干啊。 高血壓科要收這么多病人。高血壓病人有這么多的臨床表現(xiàn)。第一血壓升高本身的癥狀,第二繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的癥狀,第三靶器官損害和心血管疾病的癥狀。第四心血管危險(xiǎn)因素的癥狀,第五其他疾病的癥狀。我只講前三個(gè)癥狀與診斷有關(guān)系。高血壓升高的癥狀是頭昏,頭疼,胸悶,失眠多夢(mèng),脾氣暴躁,渾身上下都有癥狀,分三種類型,大多數(shù)人是部分癥狀,高血壓病人根據(jù)他血壓的高低,而不是根據(jù)他癥狀的有無(wú),繼發(fā)性高血壓的癥狀,發(fā)現(xiàn)高血壓前有發(fā)燒的歷史,或者夜尿增多,或者男的不長(zhǎng)胡子,繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的診斷,這個(gè)好理解,有200多種疾病能導(dǎo)致高血壓。我可以給大家簡(jiǎn)單一下,背七八個(gè)診斷有夠了,就把200個(gè)病看了,發(fā)燒你找高血壓之前,沒(méi)有發(fā)燒,可能大動(dòng)脈嚴(yán),就沒(méi)有,一個(gè)發(fā)燒排除兩大家族病,夜尿增多,排除內(nèi)分泌疾病,用幾大癥狀排除一些疾病,如果大家這個(gè)還感到記得有困難的話,就這么記,你看了很多很多高血壓病人,突然之間來(lái)一個(gè)高血壓病人說(shuō)一些癥狀你沒(méi)有聽(tīng)過(guò),你只要想到這個(gè),把器官損害的癥狀一定要記下來(lái),把心腦腎的癥狀一定要記下來(lái),心臟的 癥狀就是兩大癥狀,夜間陣發(fā)性呼吸困難,和勞累呼吸性困難,腎臟的癥狀就是夜尿增多,血液系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)都有癥狀,但到我們高血壓科看病的人,就一個(gè)癥狀,夜尿增多,所以人人都要問(wèn)一下起夜幾次。腦血管病癥狀就是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不好。腎臟的癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是最好問(wèn)的,你有這種感覺(jué)吧。腎臟的癥狀復(fù)雜簡(jiǎn)單化就問(wèn)夜尿癥狀,心臟癥狀一定要問(wèn)勞力呼吸性困難,和陣發(fā)性呼吸困難,你再忙看病人,也要問(wèn)。遮這樣的話你就踏踏實(shí)實(shí),你今天看20個(gè)病人沒(méi)有一個(gè)漏診的。 如何分析這些癥狀呢,他問(wèn)出了頭痛,高血壓也可以頭痛,腦血管病也可以頭痛,如何分析這些癥狀,是我們大夫的本事。我得留一個(gè)埋伏,我都講了,都不好啊,我不講如何分析這個(gè)癥狀,什么時(shí)候講呢,一會(huì)兒答疑的時(shí)候講。 第二講我總結(jié)一下,高血壓病人里頭有很多導(dǎo)致高血壓的疾病,也有高血壓導(dǎo)致很多疾病,還有心血管危險(xiǎn)因素,所以高血壓科的病人,是有這幾方面弄成的, 你見(jiàn)到高血壓病人的時(shí)候一定要考慮這些方面。實(shí)際上,我們?cè)趦赡暌郧?,就提出了高血壓??漆t(yī)師培養(yǎng)目標(biāo),這個(gè)都有記錄的,現(xiàn)在我們已經(jīng)把高血壓科診療規(guī)范寫(xiě)完了,美國(guó)人才提到高血壓新概念,在這點(diǎn)上中國(guó)人絕對(duì)比美國(guó)人在高血壓方面,臨床方面要好。他弄個(gè)美國(guó)專家跟我一起比試看病他看不過(guò)我,但是分子細(xì)胞研究我不如他,大家聽(tīng)了這個(gè)以后,都是實(shí)實(shí)在在的東西,都是回去可以用的東西,就不是虛的。第二講我就進(jìn)完了,對(duì)高血壓的診斷治療是對(duì)人的診斷與治療,現(xiàn)在叫高血壓科。 高血壓不像循環(huán)系統(tǒng)那樣只注意到器官,也不像發(fā)熱和癌癥那樣有一個(gè)明確的病理過(guò)程,高血壓不管來(lái)自哪兒,如果不治療內(nèi)分泌都要受到影響,心腦腎都要受到牽連,所以高血壓是一個(gè)特殊的生物醫(yī)學(xué)門(mén)類,他把流行病學(xué)專家,基礎(chǔ)病流行病學(xué)專家聯(lián)合在一起,來(lái)共同克服人類這個(gè)前提。 下面講第三講,高血壓治療的方法有健康的生活方式,抗高血壓藥物,中醫(yī)重要,保護(hù)心腦腎的藥物,外科手術(shù)和介入治療,健康生活方式是高血壓治療的保障預(yù)防的根本。你不健康生活的方式,你這里抽著煙喝著酒高血壓是不能控制的,所以他是治療的保障,預(yù)防的根本,你不通過(guò)健康生活的方式預(yù)防高血壓,不是一句空話嗎,抗高血壓的藥物合理利用,今天孫教授講了,我就不講了。中醫(yī)中藥對(duì)改善高血壓患者的癥狀保護(hù)心血管有極其重要的意義。我也不講了。保護(hù)心腦腎的藥物大家知道,各種抗高血壓的藥物,由于控制血壓是預(yù)防心臟病的根本,所以他是保護(hù)心腦腎的藥物,除此以外ACEI,ARB等也是保護(hù)心腦腎的藥物。抗高血壓的藥物有這些東西甚至中醫(yī)中藥都是保護(hù)心腦腎的藥物,是一個(gè)很重要的問(wèn)題。外科手術(shù)和介入,大家剛才看了手術(shù)一做血壓正常了。高血壓引起冠壯動(dòng)脈狹窄,搭橋以后心絞痛就不疼了,所以他就好了,所以高血壓治療并不等于說(shuō),量血壓開(kāi)點(diǎn)降壓片,是要綜合治療的。能夠把一個(gè)高血壓治療好的大夫是世界上水平最高級(jí)的大夫。 血壓應(yīng)該控制在138,83毫米汞柱以下要保持24小時(shí)血壓平穩(wěn),用最小的降壓藥物達(dá)到最好的效果,抗高血壓藥物的應(yīng)用,這里頭我反復(fù)強(qiáng)調(diào)三次,同樣是()阻滯劑作為抗高血壓藥物用的量要小,作為治療冠心病心絞痛用的劑量要?jiǎng)┝看?。心?nèi)科有時(shí)候跟我們高寫(xiě)壓科會(huì)診,看到高血壓用這么一點(diǎn)藥的時(shí)候,他們不說(shuō)我們,他們要笑話我們,就是偷偷的笑一下就夠了,實(shí)際上批評(píng)倒是個(gè)好事,笑話是最不好的事。 同樣的藥物治療高血壓劑量要小,但是作為治療心血管病劑量要大。這個(gè)要弄清楚,這個(gè)人今天只看出是高血壓你可能用的小,回去一問(wèn),我過(guò)去沒(méi)有問(wèn)心絞痛,冠心病差不多有了,趕緊加量,一定要用。 用最小藥達(dá)到最好的效果,心血管病危險(xiǎn)因素得到理想控制,就是糖尿病人人都要查,如果不查治什么糖尿病,最后心腦腎得到理想的保護(hù)。最后判斷結(jié)果,不管用什么辦法,心腦腎得到保護(hù),你的治療才好的,如果心腦腎沒(méi)有得到保護(hù),治療就跟沒(méi)有治一樣。 治療前應(yīng)該進(jìn)行檢查,檢查的目的就是確定高血壓的病因,包括原發(fā)和繼發(fā)。第二查明心血管危險(xiǎn)因素,心血管危險(xiǎn)因素有哪些呢,除了高血壓以外,血脂異常,包括高密度低,低密度高。還有血糖高,還有肥胖,運(yùn)動(dòng)減少,年齡增長(zhǎng),家族史這些東西,這些危險(xiǎn)因素要給他查清楚,查清楚危險(xiǎn)因素有兩個(gè)目的。兩個(gè)目的是什么呢,第一個(gè)我把這些危險(xiǎn)因素查清楚了我才給他治療,我查出糖尿病治糖尿病。第二個(gè)防止他分層,也可能過(guò)去高血壓是個(gè)低危我查出三個(gè)危險(xiǎn)因素,一下子就到高危了。今天我跟我們一個(gè)醫(yī)學(xué)老前輩看看生病那個(gè)老前輩是我們的老前輩,是我們老主任的老師,就是說(shuō)他查出一級(jí)高血壓了,年齡肯定是算一個(gè),然后還查出血脂高他有幾個(gè)危險(xiǎn)因素,兩個(gè),別看他年齡大,才兩個(gè)危險(xiǎn)因素,是中危人群,不主張吃藥,非藥物治療是有這個(gè)規(guī)矩的。我說(shuō)你回去低鹽飲食,就跟他在那兒交代,我說(shuō)你這是中危人群。他就要走了,突然之間從口袋里拿出一支煙來(lái),他幾個(gè)危險(xiǎn)因素了,那由中危一下子變到高危,世界衛(wèi)生組織規(guī)定,就要給他治療,我就給他開(kāi)藥,他說(shuō)你剛才說(shuō)的我不吃藥怎么又給我開(kāi)藥了,我說(shuō)我們沒(méi)想到你作為醫(yī)學(xué)老前輩還抽煙啊。所以我沒(méi)有問(wèn)你啊,你現(xiàn)在抽煙是三個(gè)危險(xiǎn)因素,你現(xiàn)在是高危人群就要治療啊。我沒(méi)有問(wèn)他,不是說(shuō)我水平不好沒(méi)有問(wèn)他,在我的心目之中,醫(yī)學(xué)老前輩應(yīng)該是不抽煙的。這是給大家講的一個(gè)故事。后來(lái)我給他吃藥了,我沒(méi)批評(píng)他,我說(shuō)你最好不抽煙了。檢查的內(nèi)容就是全面病史采集,全面體格檢查,基本的實(shí)驗(yàn)室檢查。最好的檢查我們把他的病史問(wèn)一下。高血壓本身的狀態(tài),要給他問(wèn)個(gè)底朝天,問(wèn)清楚60的病人就看好了,60的病人鑒別診斷一次解決問(wèn)題,只有那些復(fù)雜的病人才做鑒別診斷,體格檢查高血壓體格檢查,剛才講的18年的,在北京看了很多醫(yī)院,不瞞大家說(shuō),都是一些比較大的醫(yī)院,眼看著不行了,心衰了,干不了,給他測(cè)血壓,不是赫茲又不是CT,又不花錢(qián),一定要給病人停一天,不能偷懶。就這些東西。人人都要會(huì)的。 非藥物治療,有這么多,不講了。血壓控制目標(biāo),高血壓患者血壓控制在138,83毫米汞柱以下,糖尿病 患者控制在130,80毫米汞柱以下。腎功能受損控制在130,80毫米汞柱以下。腎功能越不好血壓控制的目標(biāo)要越低。這是在過(guò)去不敢想象的。我們上學(xué)的時(shí)候都不敢想象的。要這么來(lái)控制,當(dāng)然這些目標(biāo)血壓,不是一口吃個(gè)胖子,是逐步來(lái)的,這些目標(biāo)的取得,不是中華醫(yī)學(xué)會(huì)定的,是大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)的,不是哪個(gè)人為地目標(biāo)的。高血壓降壓的初始治療方案,在這個(gè)地方多次測(cè)血壓,如果是正常高值,就要評(píng)估其他的危險(xiǎn)因素,比如說(shuō)靶器官損害,糖尿病,心血管疾病,評(píng)估完了告訴病人改善生活方式,對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層。如果這個(gè)人是高危極高危立馬給予抗高血壓藥物治療。 那意思大家想想一個(gè)高危的人群,一個(gè)高值的人群,哪些是高危極高危,很顯然就是劉教授剛才講的,糖尿病,靶器官損害,占一個(gè)就夠了。美國(guó)叫高血壓新概念,中國(guó)叫高血壓科。如果沒(méi)有這些低中危險(xiǎn)都是藥物治療,講完正常高值血壓以后,就講一二級(jí)高血壓,一二級(jí)高血壓也是一樣的,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素,靶器官損害,糖尿病,開(kāi)始改善生活方式,對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,分層完了,如果是危險(xiǎn)極度增加,立即開(kāi)始治療,凡是有心血管病的一二級(jí)高血壓,就是極度增加。立馬給予抗高血壓藥物治療,如果低危中危的人群,給藥物治療觀察一段時(shí)間,藥物治療效果不好的時(shí)候,給他抗高血壓藥物治療。你給他藥物治療的時(shí)候,不成功就趕緊給他藥物治療,可別磨蹭,世界衛(wèi)生組織只是給病人一個(gè),我現(xiàn)在不給你吃藥,看你改的怎么樣,如果改了這個(gè)事就免了,如果這個(gè)人是個(gè)經(jīng)理,是個(gè)老板,就是農(nóng)民企業(yè)家發(fā)財(cái)了,他根本就不聽(tīng)你這個(gè),我們照樣低危中危的人給他吃藥。你非藥物治療是建立在他聽(tīng)話配合的基礎(chǔ)上,他根本就不聽(tīng)話不配合,你跟他做思想政治工作,你應(yīng)該不抽煙不喝酒,你跟他說(shuō)著沒(méi)人了,跑哪兒去了,跑隔壁那個(gè)大夫去了,他沒(méi)到北京來(lái),我給他開(kāi)一片降壓片治好了,他是好大夫,咱們不是好大夫,所以一定要根據(jù)病人的情況來(lái),今天的課已經(jīng)講到接近尾聲了,大家熟悉了。誰(shuí)能夠自告奮勇的把下一張幻燈片講一下。 下一張就是三級(jí)高血壓,正常高值講完了,一級(jí)二級(jí)講完了就是三級(jí)了,三級(jí)高血壓的起點(diǎn),就是高危極高危,你根本不評(píng)價(jià)他就是高危,占一個(gè)危險(xiǎn)因素就是極高危,所以先給予他抗高血壓藥物治療,再評(píng)價(jià)以后的話,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,想把血壓降下來(lái),如果發(fā)現(xiàn)糖尿病,按照糖尿病高血壓的治療,如果有腦血管病按照腦血管病的治療就行了,先給他一個(gè)藥物治療。一二級(jí)高血壓先給他評(píng)估,評(píng)估完了給他吃降壓藥,三級(jí)高血壓先給他治療,后評(píng)估,一二級(jí)高血壓是先評(píng)估后治療,三級(jí)高血壓是先治療后評(píng)估。 最后頑固型高血壓,這是大家非常撓頭的,血壓越高導(dǎo)致心臟病的病人越嚴(yán)重,頑固型高血壓病人,血壓降不下來(lái),說(shuō)明他的心血管病就在眼前,面臨這樣的病人,我們大夫的心理非常的著急,視病人如親人,光著急也不行,還得要會(huì)出力,頑固性高血壓的病人,吃三種或者三種以上的降壓藥物血壓仍然很高。頑固型高血壓的原因就分三大類,一類就是白大衣高血壓。見(jiàn)大夫就高,不見(jiàn)大夫就不高了。第二類就是抽煙喝酒高鹽飲食活動(dòng)少,工作比較緊張,比較累的人,他是頑固型的高血壓。這個(gè)大家能理解吧,第三類就是高血壓時(shí)間長(zhǎng)了,傷腎了,腎臟損害以后,血壓當(dāng)然下不來(lái)了,或者他是一個(gè)繼發(fā)性高血壓,給他怎么治也治不好,第三類是有明確原因的高血壓病人。所以對(duì)頑固型高血壓,重點(diǎn)查原因,我們想一想,給他做一個(gè)家庭血壓測(cè)量,或者動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量,如果正常,這三分之一的人白大衣高血壓就告訴大家了,至于白大衣高血壓要不要治療一會(huì)兒答疑的治療。這三類正好各占三分之一,病人還沒(méi)有花錢(qián),還沒(méi)有花力氣,70的病人就看了,看最后的三分之一,要給他查繼發(fā)型高血壓病因和評(píng)價(jià)靶器官的損害。這一招還是挺管用的,我衷心希望大家把這個(gè)表格抄一下。 血壓波動(dòng)大怎么辦呢,血壓波動(dòng)大俗稱不穩(wěn)定,不僅引起病人一系列癥狀,而且易誘發(fā)新腦血管急癥發(fā)作。血壓波動(dòng)大有哪些原因呢,造成血壓波動(dòng)大的原因包括一治療不合理,要同時(shí)考慮兩個(gè)方面,沒(méi)有按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥,使用了短效降壓藥,特殊人群原發(fā)性高血壓患者本身血壓也可以波動(dòng)大,如老年人,腎結(jié)石患者。繼發(fā)性高血壓可以血壓波動(dòng)大,高血壓靶器官損害,心血管疾病發(fā)作時(shí)。我特別強(qiáng)調(diào)的病例是靶器官損害,心血管疾病發(fā)作時(shí),他冠心病發(fā)作,他血壓高,有點(diǎn)頭昏乏力,這種冠心病是很危險(xiǎn)的, 你按高血壓左一個(gè)降壓藥,說(shuō)沒(méi)事,回去吧,回去猝死在家里了,就打官司了。有的病人已經(jīng)腦出血,腦血栓了,你沒(méi)有給他看出來(lái),別的大夫看出來(lái)了,這份錢(qián)你知道是誰(shuí)出嗎,就是該你出了。為什么,上午找你看,你沒(méi)有給我看好,所以下午腦出血了,就是這種情況,重點(diǎn)的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)心臟病發(fā)作的時(shí)候血壓波動(dòng)大,血壓波動(dòng)大病人吃虧,我們也會(huì)吃虧。血壓波動(dòng)大怎么辦呢,如何使血壓穩(wěn)定,第一可以使用長(zhǎng)效的降壓藥物,按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥。對(duì)于一日一次的降壓藥物應(yīng)該在起床的時(shí)間服用,一起床的藥物在一起床的時(shí)候吃,如果是中效降壓藥藥要在下午四點(diǎn)鐘吃。一定要指導(dǎo)病人,不要讓他晚上孩子們都走了,老倆口在家吃藥,不能這么,一定要在下午吃,控制心血管疾病發(fā)作就能穩(wěn)定血壓,對(duì)于血壓波動(dòng)大者要注意繼發(fā)性高血壓。用藥的原則是小劑量多品種,按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥,堅(jiān)持健康的生活方式,不能突然停藥,剛才講了,降壓藥物在一定的劑量范圍之內(nèi),增加劑量增加效果,但是在增加劑量要求,增加劑量就不增加效果了。如果這個(gè)病人按照心血管病治療,一定劑量要夠,按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥,已經(jīng)講過(guò)了。還要因人而異的選藥。 抗高血壓藥物介紹不講了。藥物的聯(lián)合治療是我們很重要的問(wèn)題,大家容易吃虧的是什么,這個(gè)人吃了哪個(gè)藥不好,再換下一個(gè)藥,再換一個(gè)藥,弄的病人非常壓抑,說(shuō)我這召開(kāi)這個(gè)大夫看,已經(jīng)換了好多種藥了,效果不好,他認(rèn)為我到頭了,大夫到頭了,藥也吃不好,給病人造成悲觀,所以我們強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療,聯(lián)合治療這是降壓藥物不同機(jī)制,不同聯(lián)合,時(shí)間關(guān)系不講了。 這個(gè)心動(dòng)過(guò)緩的病人,不要給他吃降壓片了。今天我們講的第三講的內(nèi)容是高血壓的治療,高血壓的治療一定要采取危險(xiǎn)因素的控制,把病人診斷的清清楚楚,明明白白以后,才給予抗高血壓藥物治療,治療前所以有一個(gè)嚴(yán)格的檢查和評(píng)價(jià),那么現(xiàn)在正常高值,一二級(jí)高血壓先評(píng)價(jià)完了再治療,三級(jí)高血壓,急診門(mén)診馬上給他進(jìn)行治療,如何運(yùn)用抗高血壓藥物,這個(gè)高血壓治療的話,有很多實(shí)際問(wèn)題,最突出兩個(gè)問(wèn)題,一個(gè)頑固型高血壓,一個(gè)血壓波動(dòng)大的高血壓。大家對(duì)高血壓非常感興趣,我們的高血壓已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)學(xué)科了。我倒不是鼓動(dòng)大家回去弄的高血壓科,如果對(duì)高血壓科有什么管理,有什么分析,或者有什么不同的意見(jiàn),我歡迎大家進(jìn)行一些討論,哪怕是有不同的意見(jiàn),我承諾直到最后一個(gè)專家離開(kāi)為止,我奉陪到底。只要有一個(gè)人我就堅(jiān)守在這兒給大家回答問(wèn)題。 主持人:余教授做的關(guān)于高血壓治療和診斷的學(xué)術(shù)報(bào)告,余教授臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富,他跟我叫老師,他確實(shí)是我的學(xué)生。但是他已經(jīng)超過(guò)我了。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富非常,看了上萬(wàn)的高血壓病人,總結(jié)了很多資料,大家都看到了,他寫(xiě)了很多書(shū)。在高血壓這個(gè)領(lǐng)域可以說(shuō)取得了重大的成績(jī)。他還要解答大家問(wèn)題,因?yàn)榭斓匠燥埖臅r(shí)候了,因?yàn)槲沂谴髸?huì)主席,我要主持會(huì)。我先做一個(gè)總結(jié),為什么呢,因?yàn)榇蠹覇?wèn)我是干什么的,我告訴大家,我是西安第四軍醫(yī)大學(xué)心血管內(nèi)科教授,在醫(yī)師協(xié)會(huì)里面,我是高血壓專家委員會(huì)的主任委員。我今天要總結(jié)的有三位教授做的精彩報(bào)告,對(duì)我們當(dāng)前高血壓研究的進(jìn)展做了詳細(xì)的闡述。他們講的東西和國(guó)際接軌的,和國(guó)內(nèi)研究是相似的,這三位教授在高血壓研究領(lǐng)域可以說(shuō)是一個(gè)站在前沿的,我也是來(lái)學(xué)習(xí)的,聽(tīng)了他們的報(bào)告以后,我受益匪淺,我是大會(huì)主席,我要總結(jié),總結(jié)什么問(wèn)題呢,我總結(jié)三個(gè)問(wèn)題,第一個(gè)問(wèn)題,如何評(píng)價(jià)一個(gè)高血壓藥物,又是高血壓藥物的評(píng)價(jià)。為什么呢,因?yàn)槿齻€(gè)教授都講了,六大類講了很多很多藥物。到底這個(gè)藥物拿老百姓的說(shuō)法是好是壞,我可以給大家講,降壓藥物又好又壞,好在什么地方他能降壓,壞在什么地方呢,他有很多副作用。要看你醫(yī)生怎么來(lái)掌握它,我們對(duì)于降壓藥物有個(gè)評(píng)估,評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是什么,我一定要談這個(gè)事情。為什么呢,我們醫(yī)生絕對(duì)不能跟著廣告走,不能跟著醫(yī)藥代表走,賣藥都說(shuō)自己瓜不苦,廣告要掙錢(qián),另外不能跟藥材主任走,藥材主任買(mǎi)什么藥,他不知道臨床大夫需要什么,所以我們不三跟,不三跟對(duì)降壓藥物怎么評(píng)價(jià)呢,這六大類上百種我們?cè)趺丛u(píng)價(jià)他的好壞,有標(biāo)準(zhǔn)的。有什么標(biāo)準(zhǔn)呢,如下六方面,第一個(gè)療效要高,療效不高那不是好降壓藥,吃了很多,花了很多錢(qián)沒(méi)降下來(lái),那是好藥嗎,我跟大家講,單味藥降壓效果40到60,雙味藥聯(lián)合用藥兩個(gè)藥一塊用降壓效果在70以上。有些雜志登一個(gè)藥能達(dá)到9080那是吹牛,有水分。那都是隨意治療的,沒(méi)有經(jīng)過(guò)多中心的雙忙的對(duì)照來(lái)研究的,可以說(shuō)這些雜志登都是垃圾雜志。我十幾個(gè)雜志的編委這樣的文章到我跟前不會(huì)登的,我不會(huì)放行的,所以一個(gè)降壓藥一定要療效高,大家知道一個(gè)藥單藥只是60。雙藥70以上到80。肯定有一些病人血壓降不下來(lái),那叫頑固性高血壓了。所以一定要療效高,大家說(shuō)為什么一個(gè)藥降壓效果才60左右啊,我告訴大家,因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病機(jī)制現(xiàn)在不清楚,目前認(rèn)為他是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前高血壓發(fā)病機(jī)制有八大學(xué)說(shuō),這個(gè)人可能是A,那個(gè)是B,那個(gè)人可能是C,有的時(shí)候RAS擊活,有血容量,等等各種原因。說(shuō)一個(gè)藥他只是研究一個(gè)系統(tǒng)的,作用一個(gè)環(huán)節(jié)的,作用一個(gè)靶點(diǎn),所以你不能拿一個(gè)藥對(duì)所有高血壓都要治,我專門(mén)研究高血壓發(fā)病機(jī)制的,到現(xiàn)在沒(méi)有研究清楚,他是個(gè)遺傳的問(wèn)題,基因的問(wèn)題,高血壓基因譜沒(méi)有描繪出來(lái),研究一些基因都是相關(guān)基因,不是致病基因,如果一個(gè)病單基因的,把這個(gè)基因敲除就解決了,因?yàn)槭嵌嗷虻?,不知道是哪個(gè)基因,所以治療機(jī)制不清楚,所以治療的效果不是很好。所以必須要聯(lián)合用藥,道理在這兒。所以評(píng)價(jià)一個(gè)藥物一定看他療效好不好,達(dá)到60以上單味藥品好藥,如果2030那藥不好,這是我第一點(diǎn)。 第二個(gè)作用機(jī)制明確,如果RAS系統(tǒng)擊活,我用SER只是阻斷轉(zhuǎn)化酶,如果這個(gè)降壓藥又能上調(diào)又能下調(diào)那些藥不好。作用點(diǎn)一定要清楚,作用機(jī)制一定要明確,所以評(píng)價(jià)藥物一定要講究這個(gè)問(wèn)題,第三個(gè)副作用小。我們吃這個(gè)藥如果產(chǎn)生很答副作用,病人生活質(zhì)量受到影響,那叫什么好藥啊,比方說(shuō)()阻滯劑,甚至嘔吐把膽汁吐出來(lái),本來(lái)高血壓病人70沒(méi)有癥狀,有癥狀占30.2,沒(méi)有癥狀吃藥只有有癥狀了,生活質(zhì)量下降了,這個(gè)達(dá)不到治療效果。第四個(gè)保護(hù)臟器,這個(gè)降壓藥物一定要保護(hù)臟器使腦心腎不損害,還能逆轉(zhuǎn)他,是最好的。第五個(gè)作用時(shí)間長(zhǎng),要長(zhǎng)效的?,F(xiàn)在工作節(jié)奏都很緊張,一天三次不行了,最好一天一次,我希望有一個(gè)藥物一個(gè)禮拜吃一次解決問(wèn)題,那更好。目前達(dá)不到?,F(xiàn)在只是能達(dá)到36個(gè)小時(shí)到50個(gè)小時(shí)這樣的藥物。一定要早做實(shí)驗(yàn),讓血壓平穩(wěn)降低。作用快升的也快那個(gè)藥不好。最后一個(gè)評(píng)價(jià)藥物價(jià)格適中,老百姓能吃得起,不能很貴,也不能說(shuō)太便宜。如何評(píng)價(jià)一個(gè)藥物,六方面,這是我講的第一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題,我要講一個(gè),高血壓治療要有現(xiàn)代概念,什么是現(xiàn)代概念呢,今天幾位教授講了,我綜合一下,三個(gè)觀點(diǎn),第一個(gè)觀點(diǎn)治療目的要明確,不是說(shuō)光降壓,治療要達(dá)到另外三個(gè)目的,第一個(gè)要防止臟器的損害,有臟器損害我要治他,如果沒(méi)有我要防止它。預(yù)防它,這是第一個(gè)目的,第二個(gè)目的提高患者的生活質(zhì)量,因?yàn)楦哐獕翰∪擞邪Y狀,生活質(zhì)量下降啊,我們用藥治療的時(shí)候,一定把這些癥狀消除掉,提高生活質(zhì)量,第三個(gè)消除危險(xiǎn)因素,因?yàn)槲kU(xiǎn)因素是影響高血壓的重要問(wèn)題,剛才講了美國(guó)新定義,他提出來(lái)已經(jīng)落后我們國(guó)家很多年了,我們國(guó)家早對(duì)這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)了,大家已經(jīng)應(yīng)用上了。他們提的東西也不是新鮮東西。所以高血壓病他的定義是什么呢,以動(dòng)脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)原因不明的全身心的獨(dú)立性疾病,所以降壓要目的明確,第二個(gè)問(wèn)題,要聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥是一加一等于三,或者超過(guò)三的問(wèn)題。聯(lián)合用可以對(duì)抗不同的升壓機(jī)制,達(dá)到降壓的目的。這點(diǎn)我不多說(shuō)了。第三個(gè)目的是現(xiàn)代概念的個(gè)體化治療,因人而異,不能千篇一律,都用降壓片,根據(jù)什么呢,根據(jù)年齡性別,血壓的程度,職業(yè),血壓引起的相關(guān)疾病,臟器損壞,以及對(duì)藥物的反應(yīng)這八方面決定一個(gè)治療方案。選這個(gè)藥物,叫個(gè)體化治療,所以現(xiàn)代概念是什么,聯(lián)合用藥,個(gè)體化治療,第三個(gè)降壓目的,要更新。第三個(gè)如何提高控制力的問(wèn)題。我就不談這個(gè)問(wèn)題了。謝謝大家。 余:謝謝趙老師精辟的總結(jié),我剛才說(shuō)了,大家要有什么問(wèn)題,我給大家大家進(jìn)行一些回答討論,我也不是說(shuō)一定正確的,就是大家討論一些實(shí)際問(wèn)題。 提問(wèn):高血壓病少吃鹽對(duì)這個(gè)問(wèn)題怎么看法。 趙:這個(gè)問(wèn)題我說(shuō)一下。高血壓和鹽有密切關(guān)系,高血壓病人有60以上對(duì)鹽敏感,鹽高以后就會(huì)引起高血壓,本來(lái)我在那邊還有會(huì)議,我要做個(gè)鹽敏感性高血壓的報(bào)告,為什么鹽敏感,因?yàn)檫@是遺傳因素,高血壓病人當(dāng)中,他對(duì)遺傳有問(wèn)題,遺傳問(wèn)題表現(xiàn)在兩個(gè)方面,一個(gè)就是他平滑肌細(xì)胞鈉鉀AT酶活性障礙,使鈉的通道開(kāi)放,大量的鈉離子進(jìn)入的細(xì)胞內(nèi),鈉進(jìn)去以后水就多,細(xì)胞腫脹,細(xì)胞腫脹以后,造成平滑肌肥厚,平滑肌肥厚往血管內(nèi)膨脹,所以管腔變小阻力變大,由于細(xì)胞內(nèi)的鈉離子增長(zhǎng)以后,對(duì)加壓素,對(duì)血管緊張素敏感度提高4倍以上。使血管收縮。這是一個(gè)基因問(wèn)題,第二個(gè)基因的問(wèn)題,腎小板上皮對(duì)鈉的排泄障礙,鈉的排泄障礙以后,使血容量增多,那也是引起血壓高的一個(gè)很重要的問(wèn)題,因?yàn)槲业难芯可遣┦可?,我有兩個(gè)博士后研究這個(gè)課題。所以強(qiáng)調(diào)低鹽,高血壓病人60低鹽有效的,一定要低鹽飲食。大家說(shuō)了我不吃鹽沒(méi)有力氣,告訴大家,我們正常的米食當(dāng)中,那個(gè)鹽,那個(gè)鈉就夠我們機(jī)體用的了,其他加的是多余的。 提問(wèn):我的觀點(diǎn)和你的觀點(diǎn)有一點(diǎn)不同。根據(jù)我自己的觀點(diǎn),吃鹽和高血壓好像沒(méi)有什么太大的關(guān)系。我的觀點(diǎn)是這樣

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論