（醫(yī)學(xué)課件）頑固性高血壓的診斷與治療(新)

頑固性高血壓的診斷與治療,1,頑固性高血壓的定義,在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為頑固性高血壓，約占高血壓患者的15%20%。2010中國高血壓指南,服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達標(biāo)。需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。2008AHA指南(美國心臟病協(xié)會）,2,頑固性高血壓的患病率,ALLHAT研究是美國大規(guī)模多種族共同參與的臨床研究，隨訪5年時27%的入選者需要3種或3種以上藥物治療。Framingham心臟研究中，高齡患者（75歲）的血壓達標(biāo)率不足40%。,3,頑固性高血壓患病人群特點,高齡肥胖基礎(chǔ)血壓高高鹽飲食,慢性腎臟疾病糖尿病左室肥厚黑種人女性,4,頑固性高血壓常見病因,原發(fā)性高血壓1.醫(yī)師及病人的問題（70%）改善生活方式失敗降壓依從性差假性抵抗（白大衣高血壓，測量方法不準(zhǔn)確）,5,頑固性高血壓常見病因,不合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時等）合并用藥干擾（擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs【非甾體類抗炎藥】、甘草、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞生成素等）,6,頑固性高血壓常見病因,原發(fā)性高血壓2.肥胖，胰島素抵抗或糖尿病胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強，水鈉潴留，血管平滑肌細(xì)胞肥厚，降低降壓效果。體重1kg，血壓1mmHg。高血壓肥胖病人減重10kg,血壓75%達正常。加用胰島素增敏劑可改善血壓控制。,7,頑固性高血壓病因,原發(fā)性高血壓3.容量負(fù)荷過重高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等減低食鹽攝入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg4.呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復(fù)暫停持續(xù)低氧，高碳酸血癥夜間交感活性亢進，血壓顯著升高5.其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等,8,頑固性高血壓病因,繼發(fā)性高血壓1.腎源性高血壓（腎實質(zhì)病變，腎動脈病變，腎周圍疾病等）2.心血管疾?。ㄖ鲃用}關(guān)閉不全，主動脈縮窄，動脈導(dǎo)管未閉等）3.內(nèi)分泌障礙性疾?。谞钕偌膊?，腎上腺疾病，絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥）4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征）5.其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細(xì)胞增多癥等,9,頑固性高血壓的常見病因,繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓患者的10%-30%。繼發(fā)性頑固性高血壓的常見原因：阻塞性呼吸睡眠綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎動脈狹窄慢性腎功能不全,10,頑固性高血壓診斷流程,確認(rèn)對治療抵抗：診所BP140/90mmHg,糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP130/80mmHg,。3種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標(biāo)劑量,除外假性抵抗：是否依從醫(yī)囑治療是否正確測量進行ABPM監(jiān)測，或家庭血壓自測，排除白大衣效應(yīng),明確改變生活方式因素：肥胖，缺乏體力活動，飲酒過量，高鹽飲食，低纖維飲食等。,中斷或限制干擾性藥物（升壓）：非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，麻黃素等,篩查繼發(fā)性高血壓：原醛，慢性腎臟疾病，腎動脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征等,評價靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護心腦腎重要器官,11,頑固性高血壓治療策略,提高治療依從性逆轉(zhuǎn)生活方式治療繼發(fā)性高血壓合理聯(lián)合用藥新技術(shù)的發(fā)展,12,提高依從性,了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教。嚴(yán)格隨診制度，簡化方案，選用每天一次的長效復(fù)合制劑。避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類或ACEI類藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）。,13,非藥物干預(yù),減輕體重合理膳食：限制鈉鹽攝入（頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等。戒煙限酒增加體育運動（規(guī)律的有氧運動可使BP下降4/3mmHg)減輕精神壓力，保持心理平衡。,14,常見繼發(fā)性高血壓的處理,阻塞性呼吸睡眠綜合征（OSA）癥狀：高血壓，肥胖，打鼾，白天過度嗜睡。診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日間。治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時夜間正壓通氣。高血壓藥物：ACEI降低快速動眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；+阻滯劑降低夜間血壓及改善呼吸暫停。,15,常見繼發(fā)性高血壓的處理,原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）癥狀：低血鉀，高血壓。診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，頑固性高血壓合并醛固酮增多癥的患者血鉀多正常。采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學(xué)檢查。治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予大劑量螺內(nèi)酯治療。,16,常見繼發(fā)性高血壓病因的處理,腎動脈狹窄（RAS）90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的，病變多發(fā)性，是老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因。腎動脈管腔狹窄=50%（正常腎血管直徑）多普勒超聲、腎核素成像、CTA、MRA可用于篩查，明確診斷需腎動脈造影術(shù)。,17,常見繼發(fā)性高血壓病因的處理,可能腎動脈狹窄：突發(fā)高血壓，腹部或肋脊角血管雜音，單側(cè)腎縮小大于1.5cm，不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥。頑固性高血壓、腎功能惡化、心臟紊亂綜合征是腎動脈狹窄進行血管介入治療或血管重建的適應(yīng)征。,18,常見繼發(fā)性高血壓病因的處理,慢性腎臟疾?。–KD）是病因也是并發(fā)癥。血壓達標(biāo)率不到15%。根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計數(shù)、靜脈腎盂造影、腎穿刺檢查幫助診斷。,19,頑固性高血壓的藥物治療,治療個體化終止或減少干擾血壓的藥物（如NSAIDs可使平均動脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效),20,頑固性高血壓的藥物治療,加強利尿劑的使用頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴張，糾正容量負(fù)荷過重是治療的關(guān)鍵措施之一。強化利尿劑治療：氫氯噻嗪，呋塞米等,21,頑固性高血壓的藥物治療,間歇性的促尿鈉作用會激活RAAS系統(tǒng)，長效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類利尿劑氯噻酮），但對血鉀的影響也更大。多數(shù)患者噻嗪類利尿劑有效。但腎功能異常者（內(nèi)生肌酐清除率=160mmHg患者隨機分為RSD治療組和維持原藥物治療組，6個月后對照組患者可以轉(zhuǎn)到RSD治療組。共入選106名，RSD組52人，對照組54人?；颊呤褂玫钠骄幬飩€數(shù)為5.3，平均收縮壓178mmHg，平均舒張壓98mmHg。兩組各有3例患者推出試驗或失隨訪。,28,頑固性高血壓的介入治療,SymplicityHTN-2隨訪年的研究結(jié)果,29,頑固性高血壓的介入治療,SymplicityHTN-2隨訪3年的研究結(jié)果術(shù)后12,24,36個月，血壓降低水平分別為26/13mmHg，33/15mmHg，33/19mmHg。術(shù)后36個月時，糖尿病患者血壓下降38/17mmHg，非糖尿病患者血壓下降31/19mmHg。長期安全性：1例新出現(xiàn)的不需治療的中度腎動脈狹窄，隨訪期3例死亡與消融治療無關(guān)，無低血壓及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。,30,RSD治療的爭議,缺少大樣本的臨床試驗證據(jù)。缺乏對安全性和有效性的長期評估。缺乏手術(shù)后對腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的評估。適應(yīng)證不清楚。經(jīng)驗不足可能帶來較高的風(fēng)險。獲益/風(fēng)險比尚不清楚。,31,頑固性高血壓的介入治療,頸動脈竇刺激器治療（BAT）-治療原理壓力感受器對血壓的短期波動起調(diào)節(jié)作用。在血壓持續(xù)升高的過程中，壓力感受器的反射閾值逐漸減弱甚至消失。Lohmeier等對肥胖型高血壓犬植入電極刺激頸動脈竇部1周后發(fā)現(xiàn)平均動脈壓下降20mmHg，同時血漿去甲腎上腺素濃度，腎素活性等沒有顯著改變，提示血壓變化導(dǎo)致的腎臟灌注壓下降并不會引起代償性的腎交感神經(jīng)興奮。表明交感神經(jīng)抑制是血壓下降的主要機制。,32,頑固性高血壓的介入治療,頸動脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調(diào)節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器，兩根電極導(dǎo)線和一個體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨下方皮下組織，兩根電極頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片固定在頸動脈竇外膜。手術(shù)后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓。,33,頑固性高血壓的介入治療,頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗DEBuT-HT試驗（2010年）歐洲多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos裝置后，3個月血壓平均下降21/12mmHg，隨訪2年17例患者的血壓平均下降33/22mmHg，安全性良好。,34,頑固性高血壓的介入治療,頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗RheosPivotal試驗（2011年）美國多中心隨機雙盲試驗。分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。265名患者納入分析:隨訪6個月，42%的A組患者收縮壓140mmHg，B組為24%（P=0.005）。隨訪第12月，兩組超過50%的患者收縮壓達標(biāo)。但兩組30天無事件率僅75%，未達到預(yù)期目