專家講座-鄭澤霖-甲狀腺癌治療現(xiàn)狀.doc

專家講座甲狀腺癌治療現(xiàn)狀鄭澤霖 孫 輝 蓋保東130031 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院外科 1 甲狀腺疾病的構(gòu)成比上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1956年至1992年的37年間，經(jīng)病理確診的甲狀腺疾病7 964例，中日聯(lián)誼醫(yī)院（原白求恩醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)院）1961年至2000年的39年間，經(jīng)病理確診的甲狀腺疾病10 050例。兩組數(shù)據(jù)在疾病構(gòu)成比上的區(qū)別較大，見表1。表1 上海和長春地區(qū)甲狀腺標(biāo)本構(gòu)成比類型上海長春例數(shù) %例數(shù) %發(fā)育異常 甲狀舌管囊腫 甲狀舌管瘺 異位甲狀腺甲狀腺囊腫甲狀腺炎 急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 纖維甲狀腺炎 結(jié)核甲狀腺炎 無法分類甲狀腺腫 單純性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺瘤 濾泡性甲狀腺瘤 乳頭狀甲狀腺瘤 癌局切后正常甲狀腺123 115 ？ 8 609299 0 40208 13 2 361416 1093489 161610.27.63.817.83.244.02.039 30 9 ？169467 3 129 327 5 3 04540 87 44531403622 3605 17900.41.74.645.21.436.00.9甲狀腺癌 乳頭狀癌 濾泡性癌 髓樣癌 未分化癌 鱗細(xì)胞癌其他惡性腫瘤其他合計1573 1331 118 81 32 11 24 0796419.80.30100.0955 592 238 38 51 361711100509.50.20.1100.02 甲狀腺癌的分類表2 甲狀腺癌的分類地區(qū)甲狀腺癌數(shù)(% )乳頭狀腺癌濾泡性腺癌髓樣癌未分化癌鱗細(xì)胞癌上海長春浙江1573 (19.8% )955 (9.5% )84.61%60.90% 70.14% 7.50%24.49% 16.11% 3.91%3.91%7.34% 2.03%5.25% 5.21%0.7%3.7%3 甲狀腺疾病構(gòu)成比的變遷3.1 濟(jì)南軍區(qū)總院甲狀腺疾病構(gòu)成比范西紅報告1987年至2007年濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院收治的甲狀腺病人，對比前后10年構(gòu)成比變化,見表3。表3 濟(jì)南軍區(qū)總院甲狀腺各類疾病構(gòu)成比及前后10年的變化疾病分類前10年例數(shù) %后10年例數(shù) %合計例數(shù) %結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺囊腫合計318 32.72373 38.37128 13.1763 6.4832 3.2958 5.97972 100594 56.14131 12.38238 22.05038 3.5942 3.9715 1.421058 100912 44.93504 24.83366 18.03101 4.9874 3.5473 3.602030 1003.2 中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺疾病構(gòu)成比我院成立甲狀腺外科一年來（2008.062009.06）共治療甲狀腺病人1 742例，與我院39年手術(shù)的甲狀腺病人疾病構(gòu)成對比見表4。表4 中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺疾病構(gòu)成對比甲狀腺手術(shù)數(shù)1961.052000.042008.062009.06結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡性癌髓樣癌未分化癌其他甲狀腺炎總數(shù)4453（44.5）955（9.5）592238385153467（4.6）100501215415402832031317424 甲狀腺癌的分期及預(yù)后評估1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)、2002年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）提出，甲狀腺癌病人的年齡在分期中有十分重要的作用（見表5）。并可根據(jù)AGES、AMES、MACIS 等方法將甲狀腺癌分為高危組和低危組。對預(yù)后評估及選擇手術(shù)方式有幫助。4.1 UICC AJCC分期方式（見表5）表5甲狀腺癌的臨床分期分期乳頭狀腺癌及濾泡性腺癌髓樣癌I1cm至4cm,局限于甲狀腺內(nèi)；T3腫瘤4cm,局限于甲狀腺內(nèi)；T4任何大小腫瘤,超出甲狀腺包膜；N(區(qū)域淋巴結(jié))；N0無區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移；N1有區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移；M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未分化癌皆為IV期。注2：甲狀腺癌病人小于45歲，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期仍屬于期，正是由于甲狀腺癌的臨床生物學(xué)特性，通過外科的處理，大部分病人尤其是年輕病人能得以長期生存。4.2 AGES方法( age, grade,extent, size )1987年美國Hay提出。A 年齡:年齡4分為高危組。4.3 AMES方法(age,metastasis,extent,size )1988年美國Cady提出。低危組:男性41歲,女性51歲,臨床無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；男性41歲,女性51歲,包膜微小浸潤型濾泡狀癌、原發(fā)腫瘤直徑5 cm,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。高危組:臨床有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；臨床無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,男性41歲,女性51歲,且包膜廣泛浸潤型濾泡性癌、原發(fā)腫瘤直徑5cm。4.4 MACIS方法(metastasis,age,completeness of resection, invasion,size)1993年Hay完善AGES評分方法后提出。預(yù)后評分=3.7(年齡8分，20年死亡率達(dá)76%；低于6分為低危組,20年死亡率45歲；高柱狀乳頭狀癌伴彌漫性結(jié)節(jié)、廣泛浸潤的濾泡性癌；腫瘤超出包膜或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；手術(shù)后甲狀腺球蛋白持續(xù)升高3個月以上。而腫瘤1.5cm以下的低危病人、甲狀腺殘留較多的病人不適合核素治療。8 甲狀腺激素治療甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺激素,TSH控制在正常低界以下、零值以上 ,終身監(jiān)測TSH水平。可以減少復(fù)發(fā)率 ,提高生存率。9 放射治療9.1 外放射9.2 內(nèi)放射10 甲狀腺乳頭狀微小腺癌（PMC） 1988年WHO將直徑1.0cm的甲狀腺乳頭狀腺癌稱為微小癌 ,臨床特點(diǎn)為原發(fā)灶隱匿、多灶性,常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PMC尸檢檢出率差別極大 ,芬蘭、日本、波蘭、加拿大、哥倫比亞分別為: 35.6%、28.4%、9.1%、6.0%、5.6%。PMC常為多灶性,Matinez- Tello報道 ,單側(cè)甲狀腺葉內(nèi)可檢出 117個癌灶。尸解研究PMC的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.1%18.2%,與多灶性及浸潤被膜、血管有關(guān)。一組研究報道甲狀腺乳頭狀微小腺癌中50%伴有腺瘤,20%伴淋巴細(xì)胞浸潤或慢性甲狀腺炎, 4%伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。11 甲狀腺癌并存甲狀腺良性疾病我院1961年2000年手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4622例合并甲狀腺癌169例（3.66%）；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎327例合并甲狀腺癌24例（6.80%）；甲狀腺功能亢進(jìn)140例合并甲狀腺癌1例（0.714%）。癌癥與良性疾病的關(guān)系，臨床資料和研究發(fā)現(xiàn)長期補(bǔ)碘和病史較長的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以發(fā)生癌變，本組有的同一標(biāo)本既有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又有甲狀腺癌,二者的關(guān)系可能是兩種獨(dú)立的疾病,亦有可能為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變?yōu)榧谞钕侔?。本組169例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存病例中26.0%(44例)病理檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變,74.0%(125例)診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌。國外文獻(xiàn)報道4%-17%的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例并存甲狀腺癌,國內(nèi)為1%-2%。本組資料統(tǒng)計結(jié)果顯示,4 622例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中169例并存甲狀腺癌,占3.66%。我院同期行甲狀腺癌根治手術(shù)972例,甲狀腺癌并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的比例為17.4%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中并存甲狀腺癌的比例較國外報道的低,而較國內(nèi)報道的高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌并存，20世紀(jì)50年代Lindsay提出前者可以并發(fā)或演變?yōu)榧谞钕侔?。文獻(xiàn)報告發(fā)生率0.15%30.00%,魏松鋒報告為17.5%(40/291)；中山大學(xué)腫瘤防治中心報告為34%(38/112)；Cipolla等報告為27.6%（47/170）,并存的發(fā)病機(jī)制有以下三種學(xué)說：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎為甲狀腺癌的癌前病變；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌有共同病因,包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)和放射因素,提示甲狀腺癌可能與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎同時發(fā)病或共存；甲狀腺癌引起甲狀腺實質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤。對于兩者的關(guān)系,有學(xué)者認(rèn)為是毫無關(guān)聯(lián)的巧合,但大多數(shù)作者支持HT是PTC的癌前病變或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可并發(fā)甲狀腺癌的觀點(diǎn)。特別是近年來分子生物學(xué)的發(fā)展提示P53、BRAF、RET及P63等癌基因的存在與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)病有密切關(guān)系,支持HT為PTC的癌前病變。應(yīng)引起重視。參考文獻(xiàn)1 鄭澤霖，耿小平，張德恒，主編.甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué)M.合肥,安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006.2 鄭澤霖，孫 輝，蓋保東.今日甲狀腺癌外科J.內(nèi)分泌外科雜志，2008，2（6）：361-363.3 孫 輝. 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的適應(yīng)證及技巧（附800例病例分析）.4 蓋寶東，鄭澤霖，張德恒，等. 169例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會J.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11（6）:496-497.5 鄭澤霖，孫輝，蓋寶東.甲狀腺良性疾病并存甲狀腺癌J. 中國普通外科雜志，2008，17（5）：407-408.6武正炎. 分化型甲狀腺癌治療進(jìn)展J. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2006,4