三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之患者安全

等級(jí)評(píng)審之患者安全,患者安全十大目標(biāo),三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版），共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第三章為患者安全，提出患者安全十大目標(biāo)，確保患者安全。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）,核心條款是指最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，不管是評(píng)審甲等還是乙等醫(yī)院，核心條款作為一票否決的指標(biāo)必須全部達(dá)標(biāo)。,遵循PDCA循環(huán)原理，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果,評(píng)審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn),第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,乙等較比甲等，比例各降低10%，除過(guò)核心條款必須100%C級(jí)以外。,評(píng)審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn),第三章患者安全共分為10節(jié)25條26款，其中核心條款4條。,評(píng)審規(guī)定,患者安全十大目標(biāo),1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告）5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對(duì)）6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、報(bào)告評(píng)定）9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。,身份溝通核部位，洗手用藥驗(yàn)危機(jī)。別倒別壓不良報(bào)，鼓勵(lì)病安與管理。,目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,2003年11月-2005年7月英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)報(bào)告了236例腕帶事故。男女A患者B患者少數(shù)民族漢族,查對(duì)制度,3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。,4、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡或腕帶兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,4條4款，其中核心條款1款,目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,1、患者標(biāo)識(shí)及腕帶管理醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別制度、醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別流程和醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別管理制度2、查對(duì)制度醫(yī)院查對(duì)制度3、交接登記醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級(jí)制度及流程,目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,要求達(dá)到,識(shí)別代碼的唯一性和驗(yàn)證身份的多樣性相結(jié)合診治前確認(rèn)身份的原則鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全（結(jié)合目標(biāo)十）和尊重患者隱私相結(jié)合病歷化驗(yàn)單貼錯(cuò)與病歷書(shū)寫(xiě)?zhàn)べN錯(cuò)誤信息系統(tǒng)與監(jiān)管,目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,1995-2006向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無(wú)效溝通。澳大利亞：2.5-3萬(wàn)例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問(wèn)題。一次院內(nèi)會(huì)診急診科的敲門(mén)聲,3、接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息。復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。,1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。,。,2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。,目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟【3條3款】,1、規(guī)范醫(yī)囑2、臨時(shí)醫(yī)囑3、危機(jī)值確認(rèn)要求達(dá)到溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化,目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生,2005年向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告手術(shù)部位錯(cuò)誤共88例。某大型醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院事故手術(shù)部位：探查術(shù)，開(kāi)關(guān)手術(shù)術(shù)式：腔鏡開(kāi)腹談話醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會(huì)診,1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，在患者送達(dá)手術(shù)室前已標(biāo)記手術(shù)部位。“”3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施三方核對(duì)和“三步安全核查”。,目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生,3條3款，其中核心條款1款,三方核對(duì)和“三步安全核查”,三方核對(duì),三步安全核查,第一步：麻醉實(shí)施前：由麻醉師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,第二步：手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)生主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,麻醉師,手術(shù)醫(yī)生,手術(shù)室護(hù)士,第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評(píng)估2、部位識(shí)別3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過(guò)20%。美國(guó)每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬(wàn)例，45-57億美元的額外花費(fèi)，以及9萬(wàn)人的死亡。手衛(wèi)生是確?；颊甙踩幕拘袨椤?2條2款1、硬件監(jiān)管要達(dá)標(biāo)。2、六步洗手法。,目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）,手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱(chēng),目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,口訣內(nèi)外夾弓大立腕,WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦：洗手的五個(gè)重要時(shí)刻(兩前三后),1.接觸患者前2.進(jìn)行無(wú)菌操作前,3.體液暴露后4.接觸患者后5.接觸患者周?chē)h(huán)境后,采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。,手消毒方法和效果監(jiān)測(cè),手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2,目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全,67%的患者用藥史有缺陷。美國(guó)年用藥錯(cuò)誤受害人群150萬(wàn)人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟(jì)損失35億美元。2條3款1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。2、醫(yī)囑核對(duì)。,目標(biāo)五：特殊藥物的管理，提高用藥安全,2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,目標(biāo)六臨床危機(jī)值報(bào)告制度,2條2款，其中核心條款1款1、確定項(xiàng)目，建立制度。2、報(bào)告制度與流程。,目標(biāo)六：臨床“危急值”報(bào)告制度,二、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。,一、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。,1、醫(yī)技部門(mén)（檢驗(yàn)科、影像科、病理、電生理、內(nèi)窺鏡室、血藥濃度檢測(cè)等）相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。,2、接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息.按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告并做好記錄。,3、醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。,危急值的定義,是指當(dāng)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,住院患者“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院患者“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護(hù)士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及本科室負(fù)責(zé)人，并做好“危急值”詳細(xì)登記。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi)，檢查（驗(yàn)）科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。并及時(shí)將報(bào)告臨床科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時(shí)內(nèi)，在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施（醫(yī)囑上有記錄）。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。,目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,糾紛時(shí)有發(fā)生。2條2款1、評(píng)估與告知。2、報(bào)告、預(yù)案與流程。,1、對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。2、有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。,目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生,告知患者、轉(zhuǎn)科交接2條2款1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度+診療規(guī)范。2、有效措施。,目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生,1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。,目標(biāo)九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,3條3款，其中核心條款1款1、報(bào)告制度與流程。2、激勵(lì)機(jī)制。3、分析改進(jìn)。,目標(biāo)九：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,一、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。,1、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的流程。2、對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。4、對(duì)醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。5、全院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知曉率100%。6、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。7、持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件系統(tǒng)敏感性，有效降低漏報(bào)率。,二、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào),1、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2、對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的