血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理.ppt

血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理,血液凈化科李X,血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理,血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理,血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理,血液透析仍然是目前治療慢性腎衰竭最主要的治療方法。隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，血液透析患者的數(shù)量逐年上升。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑。,血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的,保持良好的體外循環(huán)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng),提高生物相容性，保證血液透析的有效進(jìn)行,體外循環(huán)與凝血,體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素,影響抗凝效果的因素,歷史沿革,血液透析中常用的抗凝技術(shù),目標(biāo),血液透析抗凝的護(hù)理,歷史沿革,沒(méi)有合適的抗凝方法早期血液透析進(jìn)展的一大障礙天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用1918年人類(lèi)發(fā)現(xiàn)了肝素，但當(dāng)時(shí)制劑的不純，影響了臨床的使用。,歷史沿革,直到30年代肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于臨床，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。在社會(huì)發(fā)展的今天，血液凈化的抗凝技術(shù)在各個(gè)方面（抗凝劑的種類(lèi)，制劑，使用方法等）都取得了更大的完善,影響抗凝效果的因素,歷史沿革,血液透析中常用的抗凝技術(shù),目標(biāo),血液透析抗凝的護(hù)理,普通肝素抗凝法,無(wú)肝素透析法,低分子肝素抗凝法,其他肝素抗凝法,分類(lèi),透析中常用的抗凝技術(shù),透析中常用的抗凝技術(shù),一.普通肝素抗凝法標(biāo)準(zhǔn)肝素為分段肝素（UFH），是一組糖蛋白混合物，平均分子量是12kD。半衰期30min-2小時(shí)，平均50min，個(gè)體差異大。體內(nèi)過(guò)程：1、給藥途徑：靜脈給藥2、血漿蛋白結(jié)合率：803、分布容積：0.050.07L/kg4、代謝：肝臟，經(jīng)肝素酶分解5、排泄：腎,透析中常用的抗凝技術(shù),是常用的肝素，與AT結(jié)合，使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變，與凝血酶.凝血因子a.aa結(jié)合并滅活增強(qiáng)抗凝血酶(AT)與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用（AT：主要滅活a和Xa，也滅活a,a,a,激肽釋放酶和纖溶酶等）產(chǎn)生以下作用：1、抑制凝血酶原激活物的形成2、抑制凝血酶，阻礙纖維蛋白的形成3、阻止血小板凝集與黏附,透析中常用的抗凝技術(shù),透析中常用的抗凝技術(shù),肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長(zhǎng)，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)。,普通肝素常用抗凝方法,持續(xù)肝素化間歇肝素化小劑量肝素化局部肝素化,（一）持續(xù)肝素化,體內(nèi)首劑肝素：透析前5-15min，肝素按50U/Kg(2,000至3,000u（16-24mg）)或0.3-0.5mg/kg,由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入。持續(xù)用藥：持續(xù)泵入肝素5002000IU/h（416mg/h)，從血液透析動(dòng)脈管路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注。必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)治療結(jié)束前30min-1h停止肝素注入。,首劑的重要性首劑給予后3-5min才能到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)要在首劑給予5min后進(jìn)行引血否則可能影響透析效果,（二）間歇肝素化法,體內(nèi)首劑肝素：透析前5-15min，肝素按3000-4000u（或100u/kg）由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入。持續(xù)用藥：首劑后約1-2小時(shí)，當(dāng)ACT延長(zhǎng)至1.5倍時(shí)由靜脈端輸注肝素1000-2000U。之后根據(jù)每半小時(shí)復(fù)查ACT的結(jié)果追加肝素500-1500U。持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少,肝素劑量的調(diào)整,根據(jù)肝素藥物動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整，計(jì)算肝素敏感性，從而得到個(gè)體的肝素劑量一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)值給予首劑50U/kg，然后在首劑給予后3-5分鐘可檢驗(yàn)ACT或APTT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，一般是結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值得1.5-2倍（180）計(jì)算原則：肝素使用量與ACT或APTT的延長(zhǎng)值成正比,計(jì)算頻繁,（三）小劑量肝素化法,適用于有出血傾向或是近期開(kāi)刀、胃腸道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及心包膜炎等。肝素的體內(nèi)首劑量是10-25IU/Kg，約為750-1,000units(6-8mg)，并在給首劑前及給首劑后半小時(shí)測(cè)試血凝時(shí)間一次。理想血凝時(shí)間約為病人的原來(lái)血凝時(shí)間的1.5倍。持續(xù)用法，每小時(shí)約需輸注肝素11-22IU/kg或600-1,000units(5-8mg)以維持一定的血凝時(shí)間。,（四）局部肝素化,適用于出血傾向或是有出血癥候的病人。肝素由動(dòng)脈輸入，魚(yú)精蛋白由靜脈回輸，以中和肝素,保持濾器中（體外循環(huán)）肝素化，而對(duì)全身的抗凝作用輕微。可減少全身出血。但仍存在肝素的過(guò)敏反應(yīng)，另外患有反跳現(xiàn)象。局部肝素化法比起低量肝素化法并無(wú)較多優(yōu)點(diǎn)，故目前幾乎已經(jīng)不被使用。,缺點(diǎn)：凝血指標(biāo)檢測(cè)繁瑣，存在反跳,肝素:首劑2000-4000u(16-32mg)后持續(xù)給予10u/kg/h或500-1000u/h(4-8mg/h)。通常病患之間劑量差異可能相當(dāng)大而需因人而異。通常每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次APTT或ACT即可。測(cè)血凝時(shí)間以動(dòng)脈端(肝素pump前)及靜脈端(透析器后)一并抽取。以APTT為例肝素使動(dòng)脈端維持延長(zhǎng)小于45秒靜脈端維持延長(zhǎng)大於60秒為準(zhǔn)。如需調(diào)整以100u/h（0.8mg/h）為基準(zhǔn)。以ACT監(jiān)測(cè)則維持正常的1.5倍至2倍左右。低分子量肝素也可使用于CRRT的治療。,Heparin:連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),普通肝素的缺點(diǎn)低分子肝素優(yōu)點(diǎn),易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能,不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小,歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)指南明確指出:“LMWH安全性良好；療效可靠；使用方便；比普通肝素更適宜血透”,二低分子抗凝技術(shù),常用抗凝技術(shù),從豬腸粘膜提取的低分子肝素，平均分子量為5000U，保留了抗栓作用，抗凝作用較弱適用于中.高危出血傾向的患者,法安明,三無(wú)肝素透析,適用于高出血傾向、活動(dòng)性出血、重度血小板減少、其它因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人將透析器及血路管先用肝素生理鹽水（肝素3000-5000單位/L生理鹽水)沖洗30min；透析時(shí)血流速最好每分鐘250-300ml；透析期間每半小時(shí)注入生理鹽水100-250ml；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓；適當(dāng)?shù)孛摮鲞^(guò)多的水份；方便而且安全。,嚴(yán)重心衰嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)留嚴(yán)重肺水腫需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,禁忌癥,四局部枸櫞酸抗凝技術(shù),抗凝原理:枸櫞酸鈉與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。使用方法：枸櫞酸鈉濃度為160-1600mmol/L,血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5.0mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果,血液保存液,通過(guò)經(jīng)動(dòng)脈管路輸注枸櫞酸鈉時(shí)可用輸液泵調(diào)整和控制輸液速度。局部枸櫞酸抗凝時(shí)可選用無(wú)鈣透析液或普通透析液,影響抗凝效果的因素,歷史沿革,血液透析中常用的抗凝技術(shù),目標(biāo),血液透析抗凝的護(hù)理,患者的凝血狀態(tài)正常的凝血機(jī)制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分組成，三者之一發(fā)生變化，都會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化血小板黏附聚集功能下降，凝血因子減少，貧血導(dǎo)致的血液粘滯度下降是尿毒癥患者凝血功能不良的原因，另外還有某些疾病可導(dǎo)致的血管條件不良,膜的材料：膜材影響生物相容性，進(jìn)而可影響凝血系統(tǒng)血管通路：導(dǎo)管的打折或者位置的改變；直管部位的選擇；導(dǎo)管口徑長(zhǎng)度，形狀。透析器形狀：大口徑，血流量的提高，降低了循環(huán)阻力減少凝血的危險(xiǎn)治療模式的選擇：前稀釋法減少濾器凝血的發(fā)生率,影響抗凝效果的因素,歷史沿革,血液透析中常用的抗凝技術(shù),目標(biāo),血液透析抗凝的護(hù)理,一.常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理,血液透析前：詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)出血傾向或出血現(xiàn)象查看患者病史,護(hù)理,預(yù)沖液和肝素首劑的配置預(yù)沖液的配置：肝素1250u加入500ml生理鹽水中預(yù)充透析器和血路管，循環(huán)10-20min。肝素首劑的配置：用48ml無(wú)菌生理鹽水加肝素12500u即一支,護(hù)理,血液透析中觀察和護(hù)理透析前5分鐘遵醫(yī)囑給予肝素首劑透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開(kāi)放狀態(tài)，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動(dòng)脈壓.靜脈壓和跨膜壓,護(hù)理,嚴(yán)密觀察透析器和血路管內(nèi)液的顏色靜脈壓跨膜壓越來(lái)越高血液顏色變暗.透析器“黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊,護(hù)理,提示出現(xiàn)不同程度的凝血,透析過(guò)程中血流在200-300ml之間為宜，血流量不足應(yīng)及時(shí)處理透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血透析結(jié)束前30min及時(shí)停肝素泵和關(guān)閉肝素夾子,護(hù)理,透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血凝現(xiàn)象以便下次透析時(shí)及時(shí)調(diào)整肝素用量肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會(huì)有凝血障礙避免摔倒，擦傷，碰撞等外傷血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療應(yīng)在4-6小時(shí)后進(jìn)行避免進(jìn)食過(guò)燙，過(guò)硬食物保持大便通暢觀察穿刺針處有無(wú)出血現(xiàn)象,護(hù)理,二低分子量肝素抗凝的護(hù)理使用前做好三查七對(duì)，咨詢患者有無(wú)過(guò)敏史，出血史管路預(yù)沖同肝素預(yù)沖液準(zhǔn)確的配置低分子肝素透析過(guò)程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，跨膜壓定期檢測(cè)凝血功能,護(hù)理,三無(wú)肝素透析的護(hù)理保證血管通路通暢透析器及血路管用常規(guī)肝素鹽水充分浸泡（500ml生理鹽水加肝素12500u）并循環(huán)20min常規(guī)引血，但要完全棄去肝素生理鹽水的預(yù)沖液在患者能夠耐受的情況下，盡量挑高血流量250-300ml之間定期用生理鹽水沖洗透析器和血路管，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次,護(hù)理,適當(dāng)調(diào)整脫水量透析過(guò)程中嚴(yán)密巡查，隨時(shí)觀察靜脈壓和跨膜壓的變化嚴(yán)密觀察透析器和血路管內(nèi)血液顏色變化無(wú)肝素透析時(shí)，不可在動(dòng)脈端輸血和營(yíng)養(yǎng)液,護(hù)理,四局部枸櫞酸鈉抗凝護(hù)理透析前做好患者的宣教及心理護(hù)理500ml生理鹽水加40mg肝素鹽水預(yù)充透析器及管路，循環(huán)沖洗20min建立血管通路，準(zhǔn)備輸液泵，透析前將枸櫞酸鈉鏈接在透析管路的動(dòng)脈端側(cè)管管路連接啟動(dòng)血泵，并同時(shí)啟動(dòng)枸櫞酸鈉輸液泵透析過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及靜脈壓，跨膜壓，并做好記錄；密切觀察血路和透析器是否有凝血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)透析器及管路顏色變深或各壓力升高應(yīng)采取防凝血措施,護(hù)理,透析中密切觀察，詢問(wèn)患者有無(wú)唇周，四周發(fā)麻以及肌肉抽搐，痙攣等低鈣癥狀。一旦發(fā)生應(yīng)迅速降低或停止枸櫞酸鈉的輸注行枸櫞酸鈉透析前，準(zhǔn)備好患者周?chē)o脈通路，防止低鈣血癥的發(fā)生。如發(fā)生，不可在透析管路管路推注鈣劑，因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致枸櫞酸與鈣離子結(jié)合而引起凝血隨枸櫞酸輸注，適當(dāng)增加脫水量,護(hù)理,總結(jié),血液透析中抗凝是非常重要的環(huán)節(jié)