慢性鼻炎教案

慢性鼻炎教案（大綱）一、學(xué)科名稱：耳鼻咽喉頭頸外科二、授課課題級(jí)其類型：慢性鼻炎，理論講解課三、教學(xué)時(shí)數(shù)：1課時(shí)四、教學(xué)目的：掌握慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)以及防治原則。慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鑒別診斷。了解慢性鼻炎的病因、病理。五、教學(xué)內(nèi)容：（一）、了解慢性鼻炎的致病因素和病理，以及臨床分類。（二）、掌握慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的臨床表現(xiàn)、防治原則，熟悉鑒別要點(diǎn)。六：教學(xué)重點(diǎn)：慢性鼻炎的診斷及鑒別診斷。7、 教學(xué)難點(diǎn)：病理改變8、 教學(xué)手段：多媒體以及掛圖，模具?；緝?nèi)容慢性鼻炎 引出課題：可了解同學(xué)們是否知道慢性鼻炎這一疾病，或者身邊是否有家人或者朋友有這方便的困擾，PPT展示一些慢性鼻炎圖片2分鐘左右。1、 慢性鼻炎概念：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)既是鼻腔黏膜以及黏膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)以鼻腔黏膜腫脹、分泌物增多、無(wú)明確治病微生物感染，病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作等為特征。（慢性鼻炎作為耳鼻喉科常見(jiàn)病以及常見(jiàn)病多發(fā)病，在臨床越發(fā)受到重視：其發(fā)病不論男女老幼，均可發(fā)病。2、 病因：（5分鐘）1、 局部因素：1） 急性鼻炎反復(fù)發(fā)作遷延不愈（鼻竇炎未及時(shí)或者徹底治療)2） 鼻腔及鼻竇慢性疾病所致：鼻中隔偏曲、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎等（鼻中隔偏曲阻礙鼻腔通氣引流，增加鼻腔粘膜反復(fù)發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，而鼻腔黏膜與鼻竇粘膜是相同相延續(xù)的，所以鼻腔的炎癥會(huì)累積鼻竇，而鼻竇炎癥亦會(huì)累積鼻腔，如：慢性鼻竇炎，是鼻腔及鼻竇粘膜發(fā)生炎癥改變，是鼻腔粘膜不易徹底恢復(fù)功能。）3） 臨近器官慢性炎癥所致：如慢性扁桃體炎，腺樣體肥大等（因其解剖結(jié)構(gòu)，可堵塞后鼻孔，那么鼻腔通氣引流狀況發(fā)生改變，增加粘膜感染機(jī)會(huì)）4） 鼻腔用藥不當(dāng)：如長(zhǎng)期使用鼻腔血管收縮劑，如麻黃堿類的呋麻滴鼻液，或者許多都是在就近的藥店里買的含有麻黃素類藥物的滴鼻劑，此類藥物長(zhǎng)期滴鼻易產(chǎn)生藥物性鼻炎，而利多卡因等要會(huì)損傷鼻腔黏膜粘液毯的運(yùn)輸功能。2、 職業(yè)及環(huán)境因素：慢性鼻炎近年來(lái)發(fā)病率逐年上升與當(dāng)今環(huán)境以及空氣因素相關(guān)性極大，如大氣污染，室內(nèi)空調(diào)的廣泛應(yīng)用，汽車尾氣，以及煤炭燃燒提供的保暖措施等等常常是我們吸入過(guò)多粉塵；而在生活以及生產(chǎn)過(guò)程中有溫度與濕度的急劇變化（鋼鐵智障，冷凍作業(yè)）；有害的化學(xué)氣體(二氧化硫、甲醛等，由近期就診的部分患者，其從事室內(nèi)裝修工作，鼻炎發(fā)病率高于普通患者）均可導(dǎo)致本病。3、 全身因素：慢性鼻炎可以為全身疾病的局部表現(xiàn)，與身體整體健康有著密切的關(guān)系。1） 全身慢性疾病：貧血，糖尿病，風(fēng)濕病，結(jié)核，心肺腎疾病，長(zhǎng)期便秘，植物神經(jīng)功能紊亂等，可引起鼻腔粘膜血管長(zhǎng)期淤血或反射性充血。2） 營(yíng)養(yǎng)不良：vit A,C缺乏（可導(dǎo)致鼻粘膜肥厚，腺體退化）3） 內(nèi)分泌疾病或失調(diào)：妊娠后期或青春期鼻腔粘膜常生理性充血，腫脹；甲狀腺功能減退可引起鼻粘膜水腫。4、 其他因素：如嗜食煙酒，長(zhǎng)期過(guò)度疲勞，免疫功能障礙等致鼻腔粘膜血管功能障礙變態(tài)反應(yīng)性疾病。3、 病理變化（難點(diǎn)）5分鐘慢性鼻炎主要可分為2種病理類型：慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎1、慢性單純性鼻炎：血管擴(kuò)張：鼻黏膜深層動(dòng)脈和靜脈，特別是下鼻甲的海綿狀血竇呈慢性擴(kuò)張和通透性增加；炎性浸潤(rùn)：血管和腺體周圍有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；腺體活躍：黏液腺功能活躍，分泌增加。2、慢性肥厚性鼻炎：可由單純性發(fā)展或轉(zhuǎn)化而來(lái)，早期表現(xiàn)為黏膜層黏膜下層動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，靜脈和淋巴管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，靜脈及淋巴回流受阻，靜脈通透性增高，粘膜固有層水腫；晚期發(fā)展為黏膜、黏膜下層，甚至是骨膜和骨的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚。下鼻甲改變最為明顯，其前、后端和下緣可呈結(jié)節(jié)狀，桑葚樣，或分葉狀肥厚，嚴(yán)重的粘膜水腫可發(fā)生息肉樣變或息肉，病變向深層發(fā)展則累及骨膜及骨質(zhì)。中鼻甲亦可以發(fā)生增生，肥厚，息肉樣變。四、臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握臨表，鑒別診斷25-30分鐘) 1、慢性單純性鼻炎癥狀：1）鼻塞：可為間歇性（白天，夏季溫度高，或者運(yùn)動(dòng)時(shí)-運(yùn)動(dòng)時(shí)，全身自主神經(jīng)興奮，鼻黏膜血管收縮，鼻塞減輕。而夜晚，靜坐，或寒冷時(shí)加重）或交替性（中醫(yī)有句話講的十分傳神意為此可很好解釋慢性鼻炎一個(gè)非常重要的表現(xiàn)?？赡芘c平臥時(shí)頸內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)。側(cè)臥后，下側(cè)鼻腔出現(xiàn)鼻塞，可能與肩臂的自主神經(jīng)反射有關(guān)）2） 流涕：一般為粘液涕，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可見(jiàn)膿涕。3） 其他癥狀：如下鼻甲后端肥大壓迫咽鼓管咽口，可有耳鳴、聽(tīng)力減退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻淚管開(kāi)口，引起溢淚。長(zhǎng)期張口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。體征:前鼻鏡檢查或纖維鼻咽鏡檢查可見(jiàn)：鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富于彈性，以探針或棉簽輕壓之會(huì)出現(xiàn)凹陷，移開(kāi)后立刻恢復(fù)，對(duì)減充血?jiǎng)┟舾小?、 慢性肥厚性鼻炎：癥狀：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，無(wú)交替性。鼻涕量不多，粘液性或粘膿性，不易擤出。常有閉塞性鼻音，且常伴有相鄰器官等不適癥狀（頭痛：鼻塞之頭部氧氣吸入不足；咽干：長(zhǎng)期鼻塞以口呼吸，刺激咽部粘膜所致；），少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗅覺(jué)下降（慢性肥厚性鼻炎，后期出現(xiàn)中鼻甲息肉樣變，中鼻甲緊抵鼻中隔，使其阻擋呼吸區(qū)粘膜，而致嗅覺(jué)下降。）體征：下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。黏膜表面凹凸不平，可呈結(jié)節(jié)狀或桑葚樣改變，臨床上尤其以下鼻甲前端和后端游離緣為甚。以探針輕壓為實(shí)質(zhì)干，無(wú)凹陷，或可見(jiàn)凹陷，但不立即復(fù)原，且對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾?。鼻腔分泌物主要鼻腔底部和下鼻道。慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鑒別要點(diǎn)（5，在黑板上板書(shū)）癥狀慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞交替性，間歇性持續(xù)性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或粘膿性不易擤出嗅覺(jué)減退不明顯可有減退頭昏、頭痛可有常有閉塞性鼻音可有可無(wú)常有咽干、咽痛可有常有閉塞性鼻音可有可無(wú)常有體征下鼻甲腫大，表面光滑，呈暗紅色下甲粘膜肥厚表面不光滑呈桑椹樣凹凸不平灰白色或淡紅色或紫色。探針觸診軟有彈性探針移去后立即恢復(fù)下甲硬壓之無(wú)凹陷或有凹陷但不能立即恢復(fù)。對(duì)麻黃素反應(yīng)敏感，下甲縮小不敏感，下鼻甲有輕度縮小，或不縮小并發(fā)癥無(wú)有鼻竇炎，滲出性中耳炎治療保守治療為主手術(shù)治療為主5、 診斷在臨床診斷過(guò)程中一般遵循原則即：病史+癥狀+體征+(實(shí)驗(yàn)室及影響檢查)，慢性鼻炎亦遵行此原則。6、 治療（10）慢性鼻炎治療原則：對(duì)于慢性鼻炎患者，去除病因，最大程度的改善鼻腔通氣，恢復(fù)鼻腔功能為其根本原則。1、慢性單純性鼻炎：（以藥物治療為主）1）病因治療：（在臨床中需詳細(xì)追問(wèn)患者病史，找出可能的我全身和局部病因）全身慢性疾病局部刺激因素中隔偏曲，鼻竇炎，慢性扃炎，腺樣體肥大，環(huán)境因素等。改善生活和工作環(huán)境，增加鍛煉，提高免疫力。2）局部治療。鼻用糖皮質(zhì)激素：慢性鼻炎首選用藥（許多臨床患者，特別是對(duì)于有兒童患者的家長(zhǎng)，會(huì)拒絕使用激素類用藥，認(rèn)為危害性會(huì)很大，但實(shí)際是糖皮質(zhì)激素的鼻腔局部用藥，參與到機(jī)體的代謝是極少的，無(wú)明確的研究說(shuō)多對(duì)身體的危害，且在臨床使用中，當(dāng)以改善患者不適癥狀為主。）鼻腔清洗：這是對(duì)于拒絕糖皮質(zhì)激素患者的又一選擇方式，現(xiàn)臨床常用是：鼻郎,是一種生理性海水，以其沖洗鼻腔。若鼻腔分泌物較多，可選用在家中使用鼻腔沖洗球來(lái)沖洗鼻腔，用涼開(kāi)水加少許鹽沖洗鼻腔而起到清潔鼻腔作用。鼻用減充血?jiǎng)号R床常用鼻腔減充血?jiǎng)┒嗪新辄S堿（高血壓患者禁用，因其收縮血管，增加血管壓力，升高血壓）類藥物（此類藥物會(huì)損傷鼻粘膜纖毛結(jié)構(gòu)）此類藥物連續(xù)使用不能超過(guò)七天（連續(xù)使用，可引起藥物性鼻炎，臨床許多慢性鼻炎患者，未正規(guī)及規(guī)律就醫(yī)，常在藥店買鼻用滴劑，常常是鼻腔用藥后通氣立刻改善，但只要停藥，鼻塞流涕等癥狀的反復(fù)發(fā)作，甚則加重。即因不當(dāng)用藥而引起的藥物性鼻炎）3） 其他療法：封閉療法：（調(diào)節(jié)局部的N功能）0。25%0。5%普魯卡因作下甲注射（下甲前端注射）2ml/次，隔日一次5次為一個(gè)療程。也可作穴位封閉（迎香，鼻通穴每日一次7次為一個(gè)療程）。一般臨床運(yùn)用較少微波治療2、 慢性肥厚性鼻炎1）藥物治療：同慢性單純性鼻炎2）手術(shù)治療：手術(shù)治療A.下鼻甲部分切除術(shù)（現(xiàn)臨床已較少使用）切除范圍不易過(guò)多，不超過(guò)下鼻甲1/3為宜，切除過(guò)多易引起下鼻甲萎縮。B.下甲粘膜下切除,切除增生的下甲骨,保留粘膜.C.下鼻甲骨折外移術(shù)：（臨床常用）將下鼻甲全長(zhǎng)向外側(cè)骨折移位，減輕鼻甲腫脹，增加通氣量。是簡(jiǎn)便易行的改善通氣的方法。D、鼻竇手術(shù)（若只是單純的慢性肥厚性鼻炎，無(wú)鼻竇炎，此種方法較為少用。）低溫等離子消融術(shù)：在臨床較為常用，等離子燒灼下鼻甲前、中、后三點(diǎn)，待結(jié)痂脫落后，減少下鼻甲腫大，改善通氣。其他方法（臨床較少使用，慎用）：A、激光（YAG激光）治療，二氧化碳激光器對(duì)準(zhǔn)肥厚部分散在間斷照射約7-8處，每處照射0.3-0.5秒,破壞增生的肥厚組織）B、微波或冷凍治療：對(duì)粘膜肥厚可使用7