低鉀血癥的臨床診治

4/26/2020,.,1,低鉀血癥的臨床診治,孫蝶宜賓市第一人民醫(yī)院,4/26/2020,.,2,鉀的代謝,總量3500mmol,4/26/2020,.,3,鉀的代謝,多吃多排少吃少排不吃也排,4/26/2020,.,4,低鉀血癥病因鑒別,一、胃腸道丟失1、長(zhǎng)期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，特別是嚴(yán)重腹瀉腹瀉物含鉀較多，約50-100mmol/L雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥2、長(zhǎng)期使用瀉藥3、胃腸液引流4、攝入不足當(dāng)病人不能進(jìn)食或少飲食超過(guò)2周以上，在靜脈補(bǔ)液中又未能充分補(bǔ)鉀時(shí)，容易引起鉀缺乏,4/26/2020,.,5,二、鉀分布異常1、堿中毒2、快速的細(xì)胞生長(zhǎng)在大細(xì)胞性貧血的治療過(guò)程中3、低鉀血癥性周期性麻痹常染色體顯性遺傳性疾病特點(diǎn)為周期發(fā)作的、肢體呈弛緩性癱瘓，同時(shí)血鉀降低(常3.0mmol/L)，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊愈4、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作5、胰島素治療6、鋇餐鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出障礙而可誘發(fā)低鉀血癥。,低鉀血癥病因鑒別,4/26/2020,.,6,低鉀血癥病因,簡(jiǎn)單概括起來(lái)，上述低血鉀的原因無(wú)非低攝、高排、內(nèi)轉(zhuǎn)移三個(gè)方面。低攝：由于鉀離子不吃也排的特性，攝入不足必定會(huì)導(dǎo)致低鉀。高排：持續(xù)的腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等導(dǎo)致大量鉀的丟失，同時(shí)，低鉀血癥還是代謝性堿中毒的并發(fā)結(jié)果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脫水劑、順鉑或兩性霉素B等藥物也可導(dǎo)致低鉀。（細(xì)胞）內(nèi)轉(zhuǎn)移：一般發(fā)生于糖尿病患者，補(bǔ)充胰島素后可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，尤其是合并有酮癥酸中毒時(shí)。,4/26/2020,.,7,三、低血鉀高血壓綜合征1、原發(fā)性醛固酮增多癥2、繼發(fā)性醛固酮增多癥惡性高血壓和腎血管性高血壓伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜合征、肝硬化腹水、心力衰竭等3、皮質(zhì)醇增多癥4、腎素瘤5、Liddle綜合征全身性遺傳性Na轉(zhuǎn)運(yùn)異常的一部分，腎小管Na重吸收增加高血壓、低血K、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高,低鉀血癥病因鑒別,4/26/2020,.,8,低鉀血癥病因鑒別,4/26/2020,.,9,低鉀血癥病因鑒別,四、腎小管酸中毒高氯性代謝性酸中毒,遠(yuǎn)端型近端型混合型高鉀血癥型I型II型III型IV型血清Cl-血漿HCO3血漿pH可有可有可有可有血K正?；蛘；蛘；虺Ｓ蠪EHCO33-5%一般5%5-10%1-5%U-BPCO220202020(mmHg),4/26/2020,.,10,低鉀血癥的界定,4/26/2020,.,11,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),血清鉀2.5mmol/L很少發(fā)生癥狀2mmol/L肌無(wú)力，軟癱心電圖出現(xiàn)異常早早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮ST段降低，T波平坦，倒置，u波出現(xiàn)，T波與u波相連成駝峰狀出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征,4/26/2020,.,12,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),4/26/2020,.,13,低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),4/26/2020,.,14,低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),4/26/2020,.,15,低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),4/26/2020,.,16,低鉀血癥的治療原則,4/26/2020,.,17,原發(fā)病，要糾正,積極尋找低血鉀的原因治療原發(fā)病,4/26/2020,.,18,補(bǔ)鉀的原則,1.盡量口服補(bǔ)鉀2.禁止靜脈推注鉀3.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀4.限制補(bǔ)鉀總量5.控制補(bǔ)液中鉀濃度6.滴速勿快：不宜超過(guò)60-80/滴，或補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)1.5-3.0g/h。,4/26/2020,.,19,一、口服血鉀,1、能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀?？诜a(bǔ)鉀可以說(shuō)是直接、最安全且簡(jiǎn)單易行，在腸道吸收率可達(dá)90%。一般來(lái)說(shuō)對(duì)于輕型低鉀血癥的患者，預(yù)防性用藥都可以選擇口服補(bǔ)鉀。但口服補(bǔ)鉀也有不足之處：對(duì)消化道黏膜有刺激作用，服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需要注意患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)的病史。2、常選用10%氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對(duì)不能口服者可經(jīng)胃管注入?？诜r(shí)，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時(shí)，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候，由于補(bǔ)液速度和心衰等原因，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。,4/26/2020,.,20,一、口服血鉀,2、常選用10%氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對(duì)不能口服者可經(jīng)胃管注入?？诜r(shí)，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時(shí)，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候，由于補(bǔ)液速度和心衰等原因，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈明3、氯化鉀緩釋片1g口服，3次/日。氯化鉀緩釋片能夠明顯減少對(duì)胃腸道的刺激，并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度，避免高鉀血癥。4、腎小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可選擇枸櫞酸鉀，溫開(kāi)水沖服，每次1-包，3次/日。,4/26/2020,.,21,二、嚴(yán)禁靜脈推鉀,10%氯化鉀溶液應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁直接靜脈注射，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停。,4/26/2020,.,22,三、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,1、尿是反映腎功能及微循環(huán)的一個(gè)較為靈敏的指標(biāo)。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，是為了平衡體內(nèi)電解質(zhì)。生理情況下是保鈉排鉀的，鉀是在腎臟排泄的，如果腎臟功能不好，沒(méi)有排尿，補(bǔ)鉀會(huì)造成高血鉀癥，后果不易糾正。尿中含有大量鉀離子，所以，需要在看到排尿后，適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。2、以尿量超過(guò)40mL/h或500mL/d方可補(bǔ)鉀。,4/26/2020,.,23,四、補(bǔ)鉀總量，補(bǔ)鉀3、6、9,輕度缺鉀（3.0mmol/L）一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g；中度缺鉀（2.5-3.0mmol/L）一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g；重度缺鉀（2.5mmol/L）一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g。注意：這里說(shuō)的是額外，也就是說(shuō)如果病人無(wú)法進(jìn)食，還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6g。補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)200mmol(相當(dāng)于氯化鉀15)g/d。,4/26/2020,.,24,四、控制補(bǔ)液中鉀濃度,1.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？每1000mL的液體含鉀不宜超過(guò)40mmol/L，即1000mL液體加氯化鉀不宜超過(guò)3g。驗(yàn)證一下40mmol乘以氯化鉀的分子量74.5等于3g氯化鉀，所以1000mL的液體氯化鉀不能超過(guò)3g，是長(zhǎng)期共識(shí)，完全正確，一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過(guò)這個(gè)雷池。這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快。0.3%氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度。2.補(bǔ)鉀不等于補(bǔ)氯化鉀注意的是1g的鉀（1/39mol）和1g的氯化鉀（1/74.5mol）所含的鉀不一樣,1g的氯化鉀含鉀0.53g.正常人每日生理一般鉀需要量3g（75mmol），用氯化鉀來(lái)補(bǔ)大概要10%KCl60ml，補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。K的分子量39，KCl的分子量74.5。100mmol的鉀和100mmol的氯化鉀所含的K一樣都是3.9克。,4/26/2020,.,25,四、控制補(bǔ)液中鉀濃度,3.微量泵補(bǔ)鉀近年來(lái)由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過(guò)1020mmol/h，若超過(guò)10mmol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。也就是說(shuō)每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3g。,4/26/2020,.,26,輸液泵補(bǔ)鉀,輸液泵補(bǔ)鉀的方法可分為三個(gè)級(jí)別：1.10%KCl15mL微量泵加入35mL液體，小于8mL/h。優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。2.藥物配置和用量不變，泵入速度提升為8-20mL/h。優(yōu)缺點(diǎn)：相對(duì)比較安全，同時(shí)提高了補(bǔ)鉀速度。但對(duì)血管的刺激性加大，故一般需要中心靜脈，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。3.10%KCl30mL微量泵加入20mL液體，10-50mL/h泵入。需要注意的是：氯化鉀已達(dá)到0.74g/h-3g/h（極量），必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血?dú)?，每小時(shí)測(cè)電解質(zhì)，準(zhǔn)備相關(guān)搶救藥品備用。,4/26/2020,.,27,如何調(diào)整微量泵補(bǔ)鉀,1.微量泵慢速給藥時(shí)會(huì)存在針筒活塞爬行和流速波動(dòng)的問(wèn)題，也就是說(shuō)部分時(shí)間針頭處存在流速停止的現(xiàn)象。這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞，在微量泵泵藥同時(shí)用吊瓶輸鹽水，才能保持輸液通暢。2.微量泵速度3mL/h時(shí)候，基本就不會(huì)堵管可以不用另外滴注鹽水。3.微量泵速度從0.1mL/h到99.9mL/h的波動(dòng)范圍，從機(jī)械學(xué)原理上看如每次調(diào)0.1mL/h的微調(diào)是不準(zhǔn)的。至少要0.5mL/h級(jí)別調(diào)整才能保證準(zhǔn)確性，15mL/h調(diào)整級(jí)別是比較科學(xué)的這個(gè)在我們臨床液體配置上就有技巧了。泵，走深靜脈或PICC血管通路，可有效克服、解決問(wèn)題靜脈炎及疼痛的發(fā)生。微量泵靜脈推注補(bǔ)鉀，還有在不增加液體量的情況下，高濃度勻速進(jìn)入體內(nèi)，不會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。,4/26/2020,.,28,微量泵補(bǔ)鉀,1.微泵靜脈補(bǔ)鉀速度均勻，藥量準(zhǔn)確，能保持最佳有效血藥濃度，同時(shí)可以減少補(bǔ)液量。2.最適合心功能不全。是搶救心功能不全，合并嚴(yán)重低鉀血癥的最佳途徑。3.缺點(diǎn)是引起高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)最大，隨之的注意事項(xiàng)也較多。最易疏忽的地方是，一定要注意選擇質(zhì)量好點(diǎn)的輸液泵，否則萬(wàn)一一下泵入過(guò)多氯化鉀，可引起心臟驟停。,4/26/2020,.,29,由于氯化鉀是屬于高滲漏性及陽(yáng)離子溶液，PH值為5，滲透壓為800mmos/L，是化學(xué)性、刺激性強(qiáng)的藥物。氯化鉀靜脈滴注引起疼痛的原因，一般來(lái)說(shuō)有二個(gè)方面：1.藥物本身的刺激性：靜脈補(bǔ)鉀時(shí)如鉀離子濃度過(guò)高，K+對(duì)血管壁上神經(jīng)纖維細(xì)胞有刺激作用，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。由于局部高濃度K+離子的刺激，患者的痛感強(qiáng)烈。2.與個(gè)體的疼痛神經(jīng)敏感性有關(guān)。,靜脈補(bǔ)鉀為什么會(huì)疼痛？,4/26/2020,.,30,低鉀血癥所致靜脈炎,4/26/2020,.,31,一般來(lái)說(shuō)，除ICU以外，基本上外周靜脈補(bǔ)鉀都使用0.3%的氯化鉀溶液。至于靜脈通路的選擇，補(bǔ)鉀濃度0.3%時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度鉀對(duì)靜脈的刺激造成疼痛和外周靜脈炎。用注射泵靜脈泵入補(bǔ)鉀必須是經(jīng)中心靜脈泵入，而且要掌握好量和速度。,靜脈補(bǔ)鉀選擇外周靜脈還是中心靜脈？,4/26/2020,.,32,含鉀高的食物,4/26/2020,.,33,含鉀豐富的食物主要集中在三大類：,1、菌類食品,4/26/2020,.