前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證及手術(shù)技巧山東省腫瘤醫(yī)院王永勝教授.doc

前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證及手術(shù)技巧王永勝山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心腋窩清掃術(shù)（Axillary lymph node dissection,ALND）是浸潤(rùn)性乳腺癌分期，判斷預(yù)后以及治療的重要組成部分（將在42章中著重討論）。在20世紀(jì)的大部分時(shí)間里，人們認(rèn)為乳腺癌是按照從原發(fā)腫瘤到區(qū)域淋巴節(jié)的順序播散的。因此整塊切除乳房、乳房周圍組織以及乳腺淋巴引流的Halsted根治手術(shù)長(zhǎng)期以來作為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。然而，自John Wayne癌癥研究所介紹了乳腺淋巴結(jié)定位的概念以來，乳腺癌腋窩的手術(shù)處理發(fā)生了翻天覆地的變化。前哨淋巴結(jié)活檢（SLND）作為腋窩分期的方法是基于一些假設(shè)，并且經(jīng)過了系統(tǒng)的驗(yàn)證。現(xiàn)代判斷臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者腋窩狀況的方法是術(shù)中淋巴結(jié)定位及前哨淋巴結(jié)活檢。這是一種微創(chuàng)的且準(zhǔn)確率很高的腋窩分期的方法(1)。這種新的手術(shù)方法使人們重新考慮傳統(tǒng)的腋窩清掃的地位(2)。早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃的理論基礎(chǔ)及其范圍是一個(gè)令人感興趣的話題。并且在乳腺癌多學(xué)科治療小組中不同學(xué)科的醫(yī)生常常對(duì)這個(gè)問題有著不同的觀點(diǎn)(3)。盡管腫瘤的特征及分子標(biāo)志物對(duì)人們理解乳腺癌生物學(xué)特征起到越來越重要的作用，腋窩淋巴結(jié)狀況仍然是乳腺癌患者最重要的預(yù)后指標(biāo)。目前對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌不同腋窩處理方式的優(yōu)劣的判斷是基于很多因素綜合作用的結(jié)果，包括SLND,ALND，腋窩放療甚至全身治療對(duì)腋窩轉(zhuǎn)移的影響。本章著重討論SLND在乳腺癌腋窩處理中的地位及研究現(xiàn)狀。 前哨淋巴結(jié)的概念乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)是一個(gè)研究熱點(diǎn)。醫(yī)生們?cè)?jīng)嘗試過多種非創(chuàng)傷性的技術(shù)來檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，包括注射放射性的和非放射性的造影劑。一些新的技術(shù)包括磁共振檢查，正電子斷層掃描（PET）以及超聲檢查也應(yīng)用于腋窩的評(píng)估。但是，這些技術(shù)都不能準(zhǔn)確的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀況，故而不能替代組織學(xué)檢查(4-6)。上世紀(jì)七十年代初，Kett等（7,8）第一次報(bào)道了區(qū)域淋巴結(jié)的存在即“Sorgius淋巴結(jié)”，他們直接利用乳腺淋巴造影技術(shù)。這是一種十分繁雜的技術(shù)。首先要行正式的ALND來分離可疑的淋巴結(jié)，然后進(jìn)行放射性評(píng)估這些可疑的淋巴結(jié)，最后通過病理檢查來確證其一致性。Ramon Cabanas(9)首先使用了前哨淋巴結(jié)這一名詞，用來指代陰莖癌中的特殊淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)所處的解剖位置是固定的。前哨淋巴結(jié)(Sentinel node, SN)的概念逐漸演變?yōu)樵l(fā)腫瘤經(jīng)淋巴管引流所至該特定引流區(qū)域的第一站淋巴結(jié)，即“前哨”淋巴結(jié)(10)。Wong等(10)假設(shè)SN是區(qū)域淋巴引流的“門衛(wèi)”。SN的概念假設(shè)原發(fā)腫瘤通過一輸入淋巴管引流至區(qū)域淋巴引流特定的SN，該SN是否被腫瘤累及可以反映該淋巴引流區(qū)域是否被腫瘤累及(11)。Wang等以及Morton(12)等在貓科動(dòng)物模型中使用指示染料證明了在特定的淋巴引流區(qū)域可以找到SN。隨后在一組黑色素瘤病人中的研究也證明了這一結(jié)果。乳腺癌前哨淋巴結(jié)的確定John Wayne癌癥研究院的Giuliano等(13)首先驗(yàn)證了在乳腺癌手術(shù)中找到SN的可行性。在1991年10月，他們的研究小組開始研究用異硫藍(lán)作為指示劑進(jìn)行淋巴結(jié)定位及SN切除的可行性，期望能找到準(zhǔn)確率高且創(chuàng)傷小的腋窩分期方法。這個(gè)前瞻性研究證實(shí)了SLND在技術(shù)上是可行的，安全的并且沒有更多的并發(fā)癥。在規(guī)范操作并且積累一定經(jīng)驗(yàn)后，SLND判斷腋窩狀態(tài)的準(zhǔn)確率可以達(dá)到100% (13，14)。與隨機(jī)腋窩淋巴結(jié)取樣相比較，SLND切除腋窩陽性淋巴結(jié)的可能性大大增加(61.9% vs.17.5% p.0001)(13)。除了染料法直接定位SN，還有其他3種技術(shù)方法用于尋找SN：術(shù)中放射性同位素引導(dǎo)、術(shù)中放射性同位素引導(dǎo)合并術(shù)前淋巴顯像、染料和同位素聯(lián)合法(13,15-17)。在一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究中，同位素作為指示劑來尋找SN，準(zhǔn)確率達(dá)到100%（15）。1996年，Albertini等(16)采用藍(lán)染料同位素聯(lián)合法在92%的病人中找到SN，準(zhǔn)確率為100%。1997年Veronesi等(17)提出術(shù)前淋巴顯像結(jié)合術(shù)中同位素定位可以提高準(zhǔn)確率，并且可以在術(shù)前確定非腋窩SN。他們尋找SN的成功率為98%，準(zhǔn)確率為97.5%。然而，未能發(fā)現(xiàn)非腋窩SN。SN的鑒別在技術(shù)上是可行的，安全的。采用這些不同的技術(shù)手段找到SN，都能夠準(zhǔn)確的判斷腋窩的淋巴結(jié)狀態(tài)。前哨淋巴結(jié)假說的證據(jù)乳腺癌SN假說最初被一些人認(rèn)為是對(duì)SN進(jìn)行比非SN更為仔細(xì)的組織病理學(xué)檢查而得到的假象（18）。為了在臨床驗(yàn)證SN假說，有研究對(duì)SN及非SN進(jìn)行了同樣充分的病理學(xué)評(píng)估：行蘇木素-伊紅染色(H&E)，對(duì)H&E染色陰性腋窩淋巴結(jié)行免疫組化(IHC)(19)。33位患者H&E染色SN陽性(32%)。IHC評(píng)估了157個(gè)陰性的SN，10位患者(14.3%)因此由腋窩陰性升級(jí)為陽性。在60個(gè)兩種檢查SN均為陰性的病人中，1087個(gè)非SN均行H&E及IHC檢查，只發(fā)現(xiàn)一個(gè)陽性的淋巴結(jié)。57.3%的患者SN為陰性。在44個(gè)SN陽性的病人中，56.8%病人中，有56.8%的病人只有SN受腫瘤侵犯。還有兩個(gè)單中心研究用同樣的方法進(jìn)一步證實(shí)了SN假說(20,21)。NCI發(fā)起的多中心研究對(duì)陰性的SN做了進(jìn)一步的IHC檢查，報(bào)道了相似的結(jié)果（22）。隱匿性轉(zhuǎn)移在SN中為4.1%，而在非SN中為0.35%(p.001)。在SN中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率為非SN的12.3倍。這些研究證明了SN假說是成立的。 乳腺淋巴系統(tǒng)的解剖及前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用區(qū)域淋巴引流方式76%95%的乳腺癌淋巴引流首先至腋窩。1.3%9.9%患者見單獨(dú)的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2327）。其他的淋巴引流方式很少見，少于0.3%-3.2%。淋巴顯像可以在64%-99%的患者中確定攝取放射性同位素的淋巴結(jié)（圖41.1）（23-26）。盡管腋窩接受了主要的乳腺淋巴引流，其他的區(qū)域淋巴引流非常有限，內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)仍然有很高的預(yù)后價(jià)值。當(dāng)腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)都為陰性時(shí)，患者生存率較高；而均為陽性時(shí)，患者生存率相應(yīng)降低（28）。有小部分患者，腫瘤較小且淋巴引流僅流向腋窩以外的區(qū)域。此時(shí)，這種非腋窩區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估對(duì)患者輔助化療的推薦尤為重要。有一項(xiàng)研究，在22%的患者找到了內(nèi)乳淋巴結(jié)引流，其中24%患者內(nèi)乳淋巴結(jié)被證明是有轉(zhuǎn)移的（29）。這些患者中有85%放療照射野擴(kuò)大，有30%增加了全身化療。內(nèi)乳淋巴結(jié)的活檢在臨床工作中不常規(guī)應(yīng)用。然而對(duì)患者進(jìn)行更確切的分期，可以從中找到一些高?；颊?，他們可以從輔助治療中獲益（30）。NSABP B-32試驗(yàn)的結(jié)果表明，陽性SN主要位于腋窩的I水平和II水平，只有1.2%的陽性SN位于非腋窩區(qū)域（31）。一項(xiàng)乳腺淺表及深部的解剖研究以及尸體解剖研究支持了前哨淋巴結(jié)的概念（32）。淺表淋巴系統(tǒng)收集淋巴引流至胸小肌外側(cè)的第一組淋巴結(jié)（圖41.2）。在大多數(shù)情況下，這些引流都引至一個(gè)前哨淋巴結(jié)。然而，在幾例標(biāo)本中，存在一個(gè)以上直接收集乳腺淋巴引流的第一組淋巴結(jié)。乳頭乳暈復(fù)合體的淋巴引流與乳腺其它部分的引流不同，該區(qū)域淋巴引流引向圖41.2中綠色淋巴結(jié)。而乳腺其他部分的引流引至圖中的橙色淋巴結(jié)。該研究沒有發(fā)現(xiàn)淺表淋巴系統(tǒng)與內(nèi)乳區(qū)淋巴系統(tǒng)有交通關(guān)系，這與不同注射位點(diǎn)乳腺淋巴引流差異的研究結(jié)果相一致（33）。該項(xiàng)解剖研究或許可以解釋在淋巴顯像的幫助下，有8.4%11.8%的假陰性率(FN)（31,32,34,35）。腺體內(nèi)部注射紫色示蹤劑，染料可以到達(dá)胸肌組的綠色和橙色淋巴結(jié)；乳暈下注射或皮下注射，染料只能到達(dá)綠色的淋巴結(jié)。這表明在前哨淋巴結(jié)示蹤過程中，如果采用乳腺腺體內(nèi)注射可以找到兩組淋巴結(jié)中的前哨淋巴結(jié)，可能獲得更高的腋窩評(píng)估準(zhǔn)確率。有研究證明了上述觀點(diǎn)，采用了乳腺腺體內(nèi)注射，只出現(xiàn)一例假陰性（19）。 前哨淋巴結(jié)活檢作為腋窩分期的經(jīng)驗(yàn)累積來自不同研究中心的研究者已經(jīng)將SLND應(yīng)用于臨床實(shí)踐，作為腋窩分期的手術(shù)方式（34）。已有幾項(xiàng)多中心研究確認(rèn)了SLND作為腋窩分期手段的可行性并報(bào)道了成功率、假陰性率等前期結(jié)果（表41.1）（31,35-44）。成功率為86%97%；準(zhǔn)確率為96%98%；假陰性率為4%16.7%。一些大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果還沒有得出。這些多中心的臨床試驗(yàn)需要對(duì)參加研究者進(jìn)行正式的介紹或者參加資質(zhì)的確認(rèn)。 NSABP B-32試驗(yàn)NSABP B-32試驗(yàn)中，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者被隨機(jī)分兩組：一組行SLND后行I水平或II水平ALND；另一組行SLND，如果SN為陰性，結(jié)束手術(shù)。該研究的目的包括SLND的成功率，準(zhǔn)確率及比較兩組患者的長(zhǎng)期局部控制率，無病生存率，總生存率，并發(fā)癥發(fā)生率。此項(xiàng)研究報(bào)道的SLND成功率為97.2%，準(zhǔn)確率為97.1%，假陰性率為9.8%（31）。長(zhǎng)期隨訪的無病生存和總生存結(jié)果將在以后報(bào)道。 ALMANAC試驗(yàn)（Axillary lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance Trial）ALMANAC試驗(yàn)是一個(gè)分為兩個(gè)階段的試驗(yàn)。在外科醫(yī)生SLND成功率達(dá)到90%以上，假陰性率低于5%以后才能進(jìn)行第二個(gè)階段試驗(yàn)。第二個(gè)階段試驗(yàn)是有兩個(gè)分組的前瞻性隨機(jī)研究?；颊叻譃閮山M，一組僅行ALND，另一組如果SLND結(jié)果陰性，僅行SLND（45）。如果SN陽性，則行ALND或腋窩放療。該研究的主要目的是評(píng)估包括腋窩的并發(fā)癥，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，生活質(zhì)量，腋窩復(fù)發(fā)等內(nèi)容。次要研究目的是比較僅行SLND與行ALND腋窩長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率。評(píng)估第一組13個(gè)外科醫(yī)生的表現(xiàn)，他們?cè)谟寐?lián)合法分別完成40例SLND然后補(bǔ)充行ALND后，成功率達(dá)到96%、假陰性率為5%（46）。腋窩復(fù)發(fā)率還未報(bào)道。 澳大利亞皇家外科醫(yī)生學(xué)會(huì)SLND與ALND比較試驗(yàn)澳大利亞皇家外科醫(yī)生學(xué)會(huì)開展了一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較SLND與ALND。試驗(yàn)分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段觀察SLND的一些指標(biāo)：敏感性為95%，假陰性率為5%，陰性預(yù)測(cè)值為98%(41)。第二階段是隨機(jī)對(duì)照階段比較SLND和ALND。該試驗(yàn)研究對(duì)象為浸潤(rùn)性乳腺癌女性患者，腫瘤直徑小于3cm并且腋窩淋巴結(jié)陰性。 Sentinella/GIVOM試驗(yàn)意大利的Sentinella/GIVOM試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià)SLND的效率以及安全性。SLND的成功率為95%。28%的患者發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。假陰性率為16.7%。該試驗(yàn)沒有正式培訓(xùn)過程，也沒有手術(shù)質(zhì)量的控制。但是要求行SLND后補(bǔ)充ALND，連續(xù)15個(gè)手術(shù)未出現(xiàn)假陰性后才能開始隨機(jī)的試驗(yàn)(43)。該試驗(yàn)設(shè)計(jì)為了讓更多的一般臨床外科醫(yī)生加入到SLND。 影響SLND成功的因素 為了降低假陰性率，人們一直在尋找導(dǎo)致SLND失敗的原因?？赡艿脑虬ㄊ中g(shù)技巧、外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、淋巴管的生理、淋巴引流的變異以及病人和腫瘤本身的特性。 SLND技術(shù)對(duì)準(zhǔn)確性的影響許多技術(shù)上的因素可以影響SLND的準(zhǔn)確性，包括示蹤劑使用染料還是放射性同位素、同位素使用的是過濾的還是未過濾的、示蹤劑注射后的手術(shù)時(shí)間、以及示蹤劑的注射部位(腫瘤周圍、皮內(nèi)、腺體內(nèi)、乳暈區(qū))。不同方法和不同大小腫瘤SLND的成功率、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、假陰性率、準(zhǔn)確率等見表41.2。在大多數(shù)情況下，SN為1個(gè)或2個(gè)時(shí)SLND的準(zhǔn)確率較高而假陰性率較低。由于SN尋找方法及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)存在差異，SN成功率也不同(34,52)。皮內(nèi)注射發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)SN的機(jī)會(huì)要小于腫瘤周圍注射(33,5356)。乳暈下注射與腫瘤周圍注射相比，優(yōu)勢(shì)包括：可以用于不可觸及的腫瘤；當(dāng)腫瘤位于外上象限時(shí)，使注射點(diǎn)遠(yuǎn)離腋窩，減少放射信號(hào)的干擾；可應(yīng)用于多中心病變(57)。在ACSOG Z0010試驗(yàn)中，198名外科醫(yī)生入組了5,237位患者，其中使用染料同位素聯(lián)合法的占79.4%，單獨(dú)染料法占14.8%，單獨(dú)同位素法占5.7%，成功率為98.7%，失敗率為1.7%(58)。單用染料法SLND失敗率是1.4%，單用同位素法失敗率是2.3%，聯(lián)合法失敗率是1.2%(p=.2813)。入組病人的數(shù)目與SLND的失敗率顯著相關(guān)(50例與50例比較)。最近的薈萃分析結(jié)果顯示，單用染料法、單用核素法以及聯(lián)合法的成功率分別為83.1%，89.2%和91.9%(p=.007)(34)。在Louisville大學(xué)乳腺癌的前哨淋巴結(jié)研究入組了806例患者，99位外科醫(yī)生使用染料法或者染料聯(lián)合同位素法，成功率并沒有差別(86%vs.90%)(35)。 Morrow等(59)比較了單獨(dú)使用異硫藍(lán)與染料聯(lián)合同位素。兩種方法結(jié)果相當(dāng)。新西蘭最近的研究進(jìn)一步證明了這樣的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)單用藍(lán)染料與三重聯(lián)合法(術(shù)前淋巴顯像、術(shù)中同位素探測(cè)及藍(lán)染料指示)成功率相當(dāng)(60)。單用染料法的準(zhǔn)確率為98%，敏感性為96%。而聯(lián)合法的準(zhǔn)確率為95%，敏感性為91%。異硫藍(lán)在美國(guó)已經(jīng)供不應(yīng)求，亞甲藍(lán)已經(jīng)作為替代應(yīng)用于SLND。有報(bào)道應(yīng)用亞甲藍(lán)聯(lián)合同位素與異硫藍(lán)聯(lián)合同位素結(jié)果相同(61,62)。 示蹤劑注射的部位可能影響SLND的結(jié)果。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)研究比較了皮內(nèi)注射、腺體內(nèi)注射以及乳暈下注射示蹤劑，發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射定位成功率更高，染料彌散更迅速，可以縮短手術(shù)時(shí)間(33)。另一項(xiàng)隨機(jī)的多中心研究比較了乳暈周圍注射與腫瘤周圍注射放射性示蹤劑和藍(lán)染料(53)。染料法和同位素法手術(shù)成功率相似(99.1%)(53)。兩種方法注射于乳暈周圍時(shí)，成功率稍高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藍(lán)染SN占94.7%，放射性聚集SN占97.1%，藍(lán)染并且放射性聚集占92.6%。腫瘤周圍注射時(shí)，兩者一致率為91.5%，乳暈周圍注射的一致率為95.6%。染料與放射性同位素在淋巴結(jié)陽性患者中的一致率為94.5%，其中乳暈周圍注射的一致率為96.2%，腫瘤周圍注射的一致率為92.9%。SLND已經(jīng)被醫(yī)學(xué)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生所掌握。2001年美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示， 77%的外科醫(yī)生為乳腺癌患者施行SLND，其中90%使用聯(lián)合法，60%進(jìn)行術(shù)前淋巴顯像(63)。選擇染料、同位素或二者聯(lián)合作為示蹤劑更多地反映醫(yī)生接受的培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)，而不是各種方法本身的成功率。每個(gè)研究者應(yīng)該固定使用一種方法，并收集數(shù)據(jù)和分析結(jié)果。質(zhì)量控制和合理培訓(xùn)的重要性已經(jīng)越來越被關(guān)注(64)。外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響：SLND的培訓(xùn)和施行 一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)SLND途徑主要包括：通過課程學(xué)習(xí)(35%)、腫瘤外科專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目(26%)、大學(xué)觀察性研究(31%)或者自學(xué)(26%)。盡管SLND的成功率與完成SLND的數(shù)目相關(guān)(65)，在調(diào)查中仍然有28%的醫(yī)生完成SLND后補(bǔ)充ALND少于10例病人(63)。外科醫(yī)生在完成2030例以上SLND時(shí)，其表現(xiàn)仍然不斷進(jìn)步(37,59)。正式的SLND教學(xué)可以使外科醫(yī)生在完成30例SLND后，成功率達(dá)到90%95%，假陰性率低于3.8%4.3%(37,66)。NSABP B-32試驗(yàn)要求最少1到5個(gè)驗(yàn)證病例，報(bào)道成功率為97%(31)。手術(shù)量影響成功率(66,67)。每月完成3例以下的外科醫(yī)生，其成功率為86.238.30%，完成36例的成功率為88.736.36%，完成6例以上的成功率為97.810.44%。外科醫(yī)生的培訓(xùn)對(duì)SLND的成功率和準(zhǔn)確率至關(guān)重要。 上述研究顯示了在學(xué)習(xí)SLND過程中的個(gè)體差異以及一些容易出錯(cuò)的地方。在美國(guó)， SLND已經(jīng)是外科住院醫(yī)生的培訓(xùn)課程。對(duì)于那些沒有在住院醫(yī)生階段接受培訓(xùn)的醫(yī)生，正規(guī)的培訓(xùn)，使用聯(lián)合法，完成20例以上SLND補(bǔ)充ALND，并且保證足夠的手術(shù)量可以提高成功率，降低假陰性率。美國(guó)乳腺外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的共識(shí)認(rèn)為，在行SLND替代ALND之前，應(yīng)該完成20例以上SLND后補(bǔ)充ALND手術(shù)，成功率應(yīng)該達(dá)到85%，假陰性率應(yīng)該低于5%(68)。美國(guó)乳腺外科醫(yī)生協(xié)會(huì)提供了最新的指南(69)。這些需要根據(jù)個(gè)人情況而定。當(dāng)SLND成功率較低或者假陰性率較高時(shí)，就需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)階段。但是由于大多數(shù)患者的SN是陰性，導(dǎo)致假陰性率難以達(dá)到很高的可信度。 切除前哨淋巴結(jié)數(shù)目的影響 增加切除SN的數(shù)目可能提高SLND的準(zhǔn)確率(31,7072)。在NSABP B-32試驗(yàn)(31)，切除SN的數(shù)目影響了假陰性率。當(dāng)SN為1個(gè)時(shí)，假陰性率為17.7%，2個(gè)時(shí)為10%，3個(gè)時(shí)為6.9%，4個(gè)時(shí)為5.5%，5個(gè)及5個(gè)以上時(shí)為1%。在Louisville大學(xué)的研究中，58%的患者有多個(gè)SN(70)?？偟腟N檢出率為90%，假陰性率為8.3%。如果SN只有一個(gè)，假陰性率為14.3%，而SN為多個(gè)時(shí)，假陰性率為4.3%(p .0004)。前23個(gè)SN在98%的患者中可以預(yù)測(cè)腋窩的狀態(tài)。但是，當(dāng)SN達(dá)到或多于4個(gè)時(shí)，額外的陽性SN可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)，可以改善假陰性率(31，71，72)。切除所有藍(lán)染淋巴結(jié)或放射性計(jì)數(shù)大于或等于最高計(jì)數(shù)淋巴結(jié)10%的淋巴結(jié)可以降低假陰性率。切除更多的SN，可以使分期更加準(zhǔn)確，但付出的代價(jià)是并發(fā)癥的增加，尤其是淋巴水腫的增加。但是這還是符合手術(shù)進(jìn)行的初衷：為治療決策提供準(zhǔn)確分期。 患者和腫瘤特征的影響 NSABP B-32試驗(yàn)報(bào)道的假陰性率為9.8%，總的準(zhǔn)確率為97.1%(31)。腫瘤位置的不同(內(nèi)側(cè)和中央的vs.外側(cè)和周圍的)、術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)聚集熱點(diǎn)、腫瘤較小、老年患者、診斷活檢方式(切除活檢vs細(xì)針針吸活檢和空芯針活檢)都可以增加假陰性率。在ALMANAC試驗(yàn)中，患者體重指數(shù)的增加、外上象限的腫瘤、術(shù)前淋巴顯像失敗可以增加假陰性率(分別p.001、 p=.008、p.001)(42)。而年齡、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、病理和多中心腫瘤都不會(huì)影響假陰性率。在ACOSOG Z0010試驗(yàn)，體重指數(shù)高或年齡大于70歲時(shí)，尋找SN的成功率會(huì)下降。 SN陰性患者SLND后的局部控制JWCI開展了第一個(gè)將SLND作為腋窩分期的手術(shù)的研究，他們連續(xù)入組了133個(gè)腫瘤小于4cm的患者(73)。如果SN為陰性，那么患者只接受SLND。如果SN為陽性，則需要行補(bǔ)充的ALND?；颊卟唤邮芊暖?。尋找SN的成功率為99%，隨訪39個(gè)月未有腋窩復(fù)發(fā)。SLND組(3%)的并發(fā)癥要少于ALND組(35%) (p=.001)。兩組的主要并發(fā)癥為術(shù)區(qū)的積液。在一個(gè)薈萃分析中，SLND的假陰性率從0.0%到29.4%(平均8.4%，中位數(shù)7%)。這使人們很關(guān)心只行SLND的患者腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(34)。已經(jīng)有兩個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)報(bào)道了SLND替代ALND的結(jié)果(74,75)。在一個(gè)試驗(yàn)中，479例患者入組，采用皮下注射硫膠體的方法示蹤(74)。中位隨訪35.8個(gè)月后，沒有出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)。SN平均數(shù)目為1.4個(gè)，90.6%的患者接受了全身輔助治療。瑞士的多中心隊(duì)列研究報(bào)道了2246例SN陰性只行SLND患者的腋窩復(fù)發(fā)率，無病生存率和總生存率(75)。僅腋窩復(fù)發(fā)的有13例患者(0.6%)，7例患者出現(xiàn)腋窩和乳腺復(fù)發(fā)(0.3%)，腋窩復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有7例患者(0.3%)?？偵媛蕿?1.6%，無病生存率為92.1%，乳腺癌相關(guān)5年生存率為94.7%。Sloan-Kettering癌癥中心的研究是最大的單中心研究。該研究報(bào)道了在2340入組患者中，腋窩復(fù)發(fā)率為0.12%(76)。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的是歐洲腫瘤所的單中心隨機(jī)研究。隨訪79個(gè)月時(shí)，有一例只行SLND病例(0.5%)腋窩復(fù)發(fā)(77)。荷蘭癌癥研究院的研究報(bào)道了748例SN陰性的患者隨訪5年時(shí)，總生存率95.9%，無病生存率為89.7%。2例患者出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)(0.25%)。 單中心研究的結(jié)果在表41.3中作了總結(jié)(79)。在一個(gè)包含了48項(xiàng)研究的薈萃分析中，14,959例SN陰性的患者，中位隨訪34個(gè)月，出現(xiàn)67例腋窩復(fù)發(fā)患者(0.3%)(79)。歐洲腫瘤所預(yù)測(cè)8例失敗病例，但是隨訪7.2年后，只有一例患者出現(xiàn)了顯著的腋窩轉(zhuǎn)移(圖41.4)。這些單中心研究，瑞士的多中心研究以及歐洲腫瘤所的研究腋窩復(fù)發(fā)都遠(yuǎn)低于基于假陰性率的預(yù)期，很可能是因?yàn)樵谙鄬?duì)較短的隨訪期內(nèi)，隱性轉(zhuǎn)移沒有變成可見的顯性轉(zhuǎn)移。盡管這些結(jié)果顯示很低的腋窩復(fù)發(fā)率，最終結(jié)果還需要那些大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來支持。短期隨訪結(jié)果顯示，SLND在SN陰性的患者中已經(jīng)能夠達(dá)到局部控制。保乳術(shù)后接受全乳放療的病人可能因乳腺的切線放療照射范圍包括了部分腋窩而從中獲益，但是有研究表明，這樣的放療并不能包含所有的I水平和II水平淋巴結(jié)(80,81)。盡管NSABP B-04試驗(yàn)報(bào)道大部分腋窩復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2年以內(nèi)，人們還是將SLND術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)率低于預(yù)期歸因于相對(duì)較短的隨訪時(shí)間。此外，全身治療可能治愈腫瘤負(fù)荷較低的患者；放療可能使一些腋窩轉(zhuǎn)移處于休眠狀態(tài)。 總結(jié) SLND在一些單中心試驗(yàn)和幾個(gè)由權(quán)威機(jī)構(gòu)參加的多中心試驗(yàn)中取得了成功。已有大量的證據(jù)表明SLND可以作為準(zhǔn)確的腋窩分期手術(shù)。人們最大的擔(dān)心是SLND可能帶來較高的局部復(fù)發(fā)率以及SN假陰性時(shí)對(duì)治療方案選擇的影響。 SLND只有在高成功率，低假陰性率準(zhǔn)確的病理評(píng)估的保障下才安全可靠。2001年的費(fèi)城前哨淋巴結(jié)共識(shí)會(huì)第一次推動(dòng)SLND應(yīng)用于臨床實(shí)踐(82)。超過十年的SLND替代ALND的經(jīng)驗(yàn)以及許多單中心、多中心的臨床試驗(yàn)證明SLND是安全，可靠并且有效的腋窩分期手段。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果令人期待。 前哨淋巴結(jié)活檢 解剖學(xué)背闊肌的外緣，腋靜脈的上緣以及胸小肌的內(nèi)側(cè)緣構(gòu)成了腋窩的界限。I水平淋巴結(jié)位于胸小肌的外下。II水平淋巴結(jié)位于胸小肌的后方以及腋靜脈的下方。III水平淋巴結(jié)位于胸小肌的內(nèi)側(cè)，鎖骨的下方。淋巴引流一般按照先到I水平淋巴結(jié)再到II水平淋巴結(jié)的順序，很少到達(dá)III水平(132)。SLND從腋窩淋巴引流區(qū)域切除1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行腋窩分期。83%的SN在I水平，15.6%在II水平，0.5%的SN在III水平，0.5%的SN在內(nèi)乳區(qū)，0.1%的SN在鎖骨下,其他位置占0.3%(31)。 腋窩前哨淋巴結(jié)活檢當(dāng)使用同位素來尋找SN時(shí)，切口位于放射性聚集熱點(diǎn)的上方，將SN切除，并記錄讀數(shù)(圖41.7)(176)。放射性活性淋巴結(jié)的定義為測(cè)量10秒的計(jì)數(shù)超過25(15)。計(jì)數(shù)最高的SN值的十分之一作為背景，或者SN取出后，放射性計(jì)數(shù)降為四分之一(17,23,133,134)。確認(rèn)過程需要在體外檢測(cè)SN放射性計(jì)數(shù)，與體內(nèi)檢測(cè)的背景計(jì)數(shù)相比較。當(dāng)背景的放射性計(jì)數(shù)低于最高計(jì)數(shù)SN的十分之一時(shí)，就不需要再去除淋巴結(jié)。放射性計(jì)數(shù)最高的淋巴結(jié)通常腫瘤負(fù)荷也最高。但有時(shí)由于腫瘤的侵犯堵塞了淋巴引流，放射性計(jì)數(shù)最高的淋巴結(jié)切除后，23%的患者仍有陽性SN殘留(23,115)。如果采用的藍(lán)染料法尋找SN，需要找到所有的藍(lán)染淋巴結(jié)和淋巴管。腋窩的觸診對(duì)避免遺漏陽性的淋巴結(jié)很重要，因?yàn)檫@些淋巴結(jié)由于淋巴管的堵塞可能并不藍(lán)染。SLND術(shù)中要切除所有觸診可疑的淋巴結(jié)，不管是采用的同位素法還是染料法。 前哨淋巴結(jié)活檢的并發(fā)癥 染料引起的并發(fā)癥 藍(lán)染料的副反應(yīng)有個(gè)案的報(bào)道，包括急性的蕁麻疹和過敏反應(yīng)，但是發(fā)生率極低(136)。NSABP B-32試驗(yàn)中，出現(xiàn)1級(jí)和2級(jí)過敏反應(yīng)的占0.4%，出現(xiàn)3級(jí)和4級(jí)過敏反應(yīng)的占0.2%，沒有死亡病例(31)。ACOSOG Z0010試驗(yàn)采用異硫藍(lán)或者聯(lián)合放射性硫膠體，0.1%患者出現(xiàn)了過敏反應(yīng)(137)。蕁麻疹出現(xiàn)在軀干和上肢，不伴有低血壓，用甲基強(qiáng)的松龍和苯海拉明處理后24至48小時(shí)內(nèi)緩解(136)。低血壓性過敏的處理包括停用麻醉藥，補(bǔ)液，使用腎上腺素，苯海拉明以及皮質(zhì)類固醇(136)。 異硫藍(lán)可能會(huì)影響到血氧飽和度的檢測(cè)(138,139)。外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生必須判斷患者動(dòng)脈氧分壓是否正常(138)。異硫藍(lán)可能導(dǎo)致可逆的表皮染色，需要幾周甚至幾個(gè)月才能完全消退。異硫藍(lán)可以短暫的使患者的尿及糞便變成綠色。盡管這些是臨時(shí)的事件，但如果患者不被預(yù)先告知，可能會(huì)使其感覺非常沮喪。 美蘭可引起皮膚的紅斑，淺表的潰瘍以及注射部位組織的壞死(136)。部分的皮膚壞死一般用磺胺嘧啶銀來處理，而不需要行清創(chuàng)術(shù)（136）。 外科并發(fā)癥 腋窩的并發(fā)癥在ALND，SLND以及腋窩放療后都有報(bào)道，與ALND相比較，單獨(dú)的SLND的并發(fā)癥更少(表41.4)。SLND的切口更小，組織損傷更少，相應(yīng)的并發(fā)癥也比ALND更少，這些在隨機(jī)試驗(yàn)中有所報(bào)道(73,77,83,84,140)。SLND引起的疼痛更少，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)的限制更少，引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也更少。歐洲腫瘤所的隨機(jī)試驗(yàn)中，ALND組的上肢疼痛，麻木，感覺異常以及上肢水腫顯著比SLND組發(fā)生率要高(77)。 SLND可以減少腋窩引流，減少患者的不適感，減少淋巴水腫和神經(jīng)血管損傷的發(fā)生(68)。乳房切除后疼痛綜合癥在SLND組顯著減少(141)。SLND后的淋巴水腫發(fā)生率為0%13%，ALND相應(yīng)的發(fā)生率為7%77%(142)。淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括外上象限的病變、術(shù)后的損失或感染以及先前的腋窩手術(shù)史(143,144)。 上文提到的多中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)報(bào)告了關(guān)于并發(fā)癥和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)。ACOSOG Z0010試驗(yàn)當(dāng)SN陰性時(shí)，只行SLND。該試驗(yàn)的次要目的是觀察SLND的并發(fā)癥（137）。過敏的發(fā)生率為0.1%，水腫的發(fā)生率為7.1%，傷口感染的發(fā)生率為1.4%。年輕患者的感覺異常發(fā)生率更高，BMI的增加與淋巴水腫發(fā)生率增高有關(guān)。ACOSOG Z0011試驗(yàn)將陽性SN的患者分為單獨(dú)SLND組和SLND后補(bǔ)充ALND組。Lucci等(40)報(bào)告了兩組并發(fā)癥的差別。ALND組的手術(shù)并發(fā)癥要高于只行SLND組，包括:傷口感染(p.016),水腫(p.0001),感覺異常(p.0001)，主觀判斷的淋巴水腫(p.0001)(140)。在ALMANAC試驗(yàn)中，SLND組總的生活質(zhì)量和上肢功能評(píng)分要高于ALND組(83)。SLND組的生活質(zhì)量的有所提高(p.003)表現(xiàn)在引流使用更少，更少的淋巴水腫，住院時(shí)間縮短以及上肢活動(dòng)功能更早恢復(fù)正常(83)。 上肢淋巴引流的變異導(dǎo)致了淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的增加。一個(gè)旨在降低淋巴水腫的研究提出了逆行腋窩淋巴造影(ARM，axillary reverse mapping)的概念(142,145)。于上臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)或皮下注射2.5-5.0cc異硫藍(lán)，來顯示上肢的淋巴引流。術(shù)中可以看到來自上肢的淋巴引流，從而可以避免損傷。目前該研究還處于試驗(yàn)階段。 SLND的適應(yīng)癥 ASCO(64)、NCCN（146）、美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(68,69)推出SLND的指南在表41.5中作了總結(jié)。 可以接受的情況 患者相關(guān)因素 很多因素可以影響到SLND的準(zhǔn)確率，包括患者的特點(diǎn)，腫瘤本身的特點(diǎn)以及技術(shù)方面的問題。SLND在男性和女性患者都可以成功(147,148),在各個(gè)年齡組中可以成功。然而，在老年患者中，SN的成功率要低一些(58)。在39歲以下的患者中，SLND失敗率為0.3%，而在70歲以上的患者中，失敗率達(dá)到2.7%(58)。在老年患者中采用同位素聯(lián)合染料法可以提高成功率(149)。當(dāng)體重指數(shù)BMI大于26時(shí)，SLND的失敗率會(huì)增加(58,59)。 腫瘤相關(guān)因素 SLND可以在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉癌以及其他亞型中應(yīng)用(58,150,151)。SLND在導(dǎo)管內(nèi)癌中的應(yīng)用只推薦作乳房切除的病人(64)。不行乳房切除的導(dǎo)管內(nèi)癌病人不推薦常規(guī)進(jìn)行SLND，這在第26章中已作討論。 多中心病變 多灶性和多中心病變?cè)?jīng)被當(dāng)作SLND的禁忌癥，現(xiàn)在情況不再是這樣了(64)。在一個(gè)包含125名有多中心病變患者的多中心研究中，SLND的成功率為91.5%，假陰性率為4%（152）。上文討論過的淋巴系統(tǒng)的解剖研究也支持在多灶性或多中心病變中行SLND。還有很多其他的研究，報(bào)道多中心病變SLND的成功率為85.7%-100%，假陰性率0-33.3%，準(zhǔn)確率77.8%-100%(57,153-155)。 不同的手術(shù)類型無論行保乳手術(shù)，乳房切除手術(shù)還是保留皮膚的乳房切除術(shù)，雙側(cè)或者單側(cè)的手術(shù)都可以行SLND(156，157)。如果計(jì)劃要行一期乳房重建，在乳房切除術(shù)前行SLND有助于手術(shù)的安排，可以避免重建完成后才發(fā)現(xiàn)SN陽性，特別是當(dāng)使用自體組織重建時(shí)。這個(gè)問題在第36章詳細(xì)討論。 在早期的幾個(gè)研究中，術(shù)前的診斷性活檢是SLND的禁忌癥。這是基于活檢將淋巴引流路徑破壞將導(dǎo)致SLND失敗的假設(shè)(16,17,23