發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識(shí)201X0704ppt精選課件

.,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷,中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部李麗娟,.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,.,區(qū)分感染性或非感染性肺部病變,區(qū)分感染性或非感染性肺部病變,病史采集、體格檢查,降鈣素原（PCT）,外周血白細(xì)胞（WBC）,C-反應(yīng)蛋白（CRP）,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,影像,.,懷疑為非細(xì)菌感染，酌情選擇相關(guān)特異性檢查,病毒學(xué)檢查,真菌學(xué)檢查,血清抗原抗體檢查,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物外周血白細(xì)胞,在常規(guī)顯微鏡下檢測(cè)嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞的比例，對(duì)鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等惡性腫瘤除外。,檢測(cè)WBC,本共識(shí)認(rèn)為,病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時(shí)，WBC可正常、輕度升高或降低,WBC10109/L多為細(xì)菌感染但嚴(yán)重感染時(shí)WBC可明顯降低,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白,CRP可作為鑒別依據(jù),CRP可作為肺炎的診斷參考,肺炎時(shí)CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考,CRP闕值有所差別,不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認(rèn)為CRP升高超過(guò)正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,注意鑒別,CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物降鈣素原,PCT水平0.1g/L時(shí)認(rèn)為沒(méi)有細(xì)菌感染的可能,PCT在0.25-0.5g/L時(shí)存在細(xì)菌感染的可能,PCT水平0.5g/L時(shí)細(xì)菌感染的可能性增大,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,.,一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無(wú)累積其他器官,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,二、肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),CURB-65CRB-65,PSI,中華醫(yī)學(xué)會(huì)的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),IDSA/ATS,診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)目前常用的評(píng)分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù)條件選擇使用本共識(shí)推薦用CURB-65,SMART-COP,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,三、評(píng)估可能的病原體,依據(jù),流行病學(xué)資料,特定的病原感染危險(xiǎn)因素,影像學(xué)特征,臨床特點(diǎn),1.,2.,3.,4.,推測(cè)可能的病原體,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,1.根據(jù)流行病學(xué)資料,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,肺部感染常見的病原體,注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎,.,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,2.特定的病原感染危險(xiǎn)因素,肺部感染危險(xiǎn)因素與相應(yīng)易感病原體,.,3.根據(jù)影像學(xué)特征,一般來(lái)說(shuō)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,4.不同病原體導(dǎo)致肺部感染的臨床特點(diǎn),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,2020/4/27,.,16,細(xì)菌性肺炎,急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布。,2020/4/27,.,17,衣原體或支原體肺炎,年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞10109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。,31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素?zé)o效,2020/4/27,.,18,病毒性肺炎,多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正常或減低、降鈣素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌藥物治療無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。,.,肺結(jié)核,咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞正常或輕度升高，ESR增快，血清PCT不高,.,主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，捫之灼熱，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC21.6109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血?dú)夥治鍪荆篜H7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；,病例1中日醫(yī)院,.,急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過(guò)敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年在海淀婦幼醫(yī)院做乳腺炎膿腫切除術(shù)，對(duì)青霉素、頭孢、氨曲南過(guò)敏；4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無(wú)特殊。,病例1中日醫(yī)院,.,.,.,金黃色葡萄球菌,.,MRSA與MSSA？,萬(wàn)古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院,.,病例2中日醫(yī)院,姓名：徐某某性別：男年齡：68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測(cè)體溫，無(wú)咽痛、腹痛、肌痛，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，遂來(lái)我院急診科就診，測(cè)體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。,.,27,病例2中日醫(yī)院,既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長(zhǎng)期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異?！保剿匚幢O(jiān)測(cè)血糖。個(gè)人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無(wú)特殊。血?dú)夥治觯?016.07.11，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.,.,.,.,病原體,尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩：陽(yáng)性BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測(cè)：陽(yáng)性,.,病例特點(diǎn),老年男性，急性起病，發(fā)病前有污水接觸史乏力、高熱，伴有胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉），無(wú)寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上葉大片實(shí)變影發(fā)病4天后出現(xiàn)肝腎功能損傷，PCT于起病第5天、用藥第3天達(dá)最高峰21.31ng/ml使用對(duì)軍團(tuán)菌有效藥物后4天體溫降至正常,.,病例3：中日醫(yī)院,姓名：劉XX性別：男年齡：58歲入院時(shí)間：2016.11.02主訴：呼吸困難、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱6天；既往心臟移植術(shù)后4月余，口服“強(qiáng)的松10mgbid，他克莫司2mgbid，驍悉0.75gbid；血?dú)夥治觯篜H7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常規(guī)：WBC14.97109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG試驗(yàn)152.8；GM試驗(yàn)0.09。,.,2016.11.7,.,病例3：中日醫(yī)院,時(shí)間：2016.11.3結(jié)果：支氣管粘膜正常；灌洗：右肺中葉內(nèi)側(cè)段：60ml，回收30ml。痰病原學(xué)（-）；BALF基因芯片和病毒檢測(cè)：CMV和肺孢子菌（+）；BALFG試驗(yàn)286.7pg/ml；GM0.814；血清G試驗(yàn)152.8pg/ml；GM0.09ug/L；,.,病例4：中日醫(yī)院,姓名：陳XX性別：女年齡：54歲入院日期：2016-9-8醫(yī)院：中日友好醫(yī)院呼吸四部入組號(hào)：001-0022灌洗：A組,.,病例4：中日醫(yī)院,主訴：患者主因發(fā)熱28天，全身廣泛皮疹23天既往：干燥綜合征病史4年余，服用激素、白芍總苷治療（具體不詳）。入院查體：T37.1P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，雙肺散在哮鳴音，心律齊，腹軟，雙下肢不腫；血?dú)夥治觯篜H7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/分）。,.,胸部CT,.,.,治療經(jīng)過(guò),給予泰能聯(lián)合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋治療患者仍有發(fā)熱；血常規(guī)：WBC2.42109/L，Neut1.58109/L，HGB84g/L，Lym0.57109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM試驗(yàn)0.43ug/L。T淋巴細(xì)胞亞群：CD4+T細(xì)胞：138cell/ul；CD8+T細(xì)胞：59cell/ul；Th/Ts2.34。,.,支氣管鏡檢查和病原學(xué),時(shí)間：2016.9.12結(jié)果：左肺下葉背段支氣管開口處少量分泌物；灌洗：左肺下葉基底段：120ml，回收40ml。痰病原學(xué)（-）；BALF真菌培養(yǎng)：黃曲霉菌；BALFG試驗(yàn)（-）；GM0.67ug/L；血清G試驗(yàn)（-）；GM（-）；病毒（-）。,.,預(yù)后,患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染性休克（細(xì)菌感染），腎功能衰竭，凝血功能障礙，消化道出血；病情重，對(duì)癥支持治療效果不佳。予2016.9.23自動(dòng)出院。,.,GM實(shí)驗(yàn)與曲霉菌,年歐洲癌癥研究和治療組織和侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（）在修訂后的“侵襲性真菌病定義”中，試驗(yàn)可應(yīng)用于支氣管灌洗液標(biāo)本作為擬診（）標(biāo)準(zhǔn)之一。,，（）：,.,GM實(shí)驗(yàn)與曲霉菌,等報(bào)道在心、肺移植患者中，采用0.為折點(diǎn)時(shí)，血清試驗(yàn)診斷侵襲性曲霉菌病的敏感度和特異度為和，和分別為和。中試驗(yàn)的敏感度和特異度均為。將折點(diǎn)設(shè)為.，的試驗(yàn)敏感度為，特異度為，為，為，且比其他方法提前數(shù)天到周診斷侵襲性肺曲霉菌病。,，：,.,2016IDSA-IA診斷：半乳糖甘露聚糖（GM）檢測(cè),GM檢測(cè)對(duì)于建立早期診斷是一項(xiàng)有效的輔助檢查，尤其當(dāng)用于感染高?；颊叩南盗泻Y查時(shí)。,2008IDSA指南,對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的GM，作為診斷IA的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）,2016IDSA指南,鑒于多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT患者，血清GM檢測(cè)敏感性高（約70%），2016IDSA指南強(qiáng)烈推薦GM檢測(cè)作為診斷IA的精確標(biāo)志物,.,2016IDSA-IA診斷：GM檢測(cè),對(duì)于粒缺患者，最適的診斷原則是血GM/2次/周+影像/聯(lián)合其他生物標(biāo)記物對(duì)于接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者，血清GM作為篩查工具，預(yù)測(cè)價(jià)值不佳，大多數(shù)檢測(cè)結(jié)果是假陽(yáng)性BAL檢測(cè)GM，與培養(yǎng)相比，敏感性超過(guò)70%，即使是在接受抗真菌治療的情況下,不建議對(duì)接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對(duì)這類患者的支氣管鏡樣本檢測(cè)GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）,不建議對(duì)SOT接受者或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）,對(duì)于實(shí)體器官移植（SOT）接受者，GM檢測(cè)的敏感性降低到20%左右對(duì)于CGD患者，GM檢測(cè)常出現(xiàn)假陰性,.,病例5：中日醫(yī)院,姓名：宋XX性別：男年齡：80歲住院日期：2017-04-30主訴：發(fā)熱、呼吸困難2周。既往史：慢性腎功能衰竭尿毒癥期，規(guī)律透析。高血壓病30年。,.,病例6：中日醫(yī)院,.,病例6：中日醫(yī)院,毛霉菌,.,病例6：中日醫(yī)院,姓名：周XX性別：男年齡：45歲住院日期：2016-07-21主訴：淋巴瘤放療后間斷咳嗽、呼吸困難4月、發(fā)熱1天。既往史：6月前診斷為“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤”，行R-CHOP方案化療2個(gè)周期，后于4月11日-15日入醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行第3周期化療，R-CHO方案；患者繼續(xù)按囑行第5、6次化療，方案更換為吉西他濱+異環(huán)磷酰胺+地塞米松片+順鉑。,.,病例6：中日醫(yī)院,血?dú)夥治觯篜H7.41,PaO282mmHg,PaCO238.1mmHg,SaO296.2%(未吸氧)；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.26*109/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)3.8*109/L、淋巴細(xì)胞總數(shù)0.28*109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.1%、血紅蛋白99g/L、血小板430*109/L；ESR71mm/h，CRP31mg/L,D-二聚體定量1.14mg/L；G試驗(yàn)57.57pg/mL，GM試驗(yàn)：0.08；血腫標(biāo)：CA125：993.1u/ml,余（-）。,.,病例6：中日醫(yī)院,.,治療經(jīng)過(guò),7月27日肺穿刺物活檢示：肺組織實(shí)變，大量纖維組織增生，伴大片壞死，未見B細(xì)胞淋巴瘤累及，銀染及PAS染色見隱球菌。7月28日行腰椎穿刺術(shù)，抽出清亮腦脊液，留取標(biāo)本分送腦脊液常規(guī)：外觀：無(wú)色透明，蛋白（-），細(xì)胞總數(shù)8/mm3，白細(xì)胞數(shù)2/mm3;生化:糖：3.73mmoL/L,氯：123mmoL/L、蛋白定量：0.077g/L；隱球菌涂片、染色（-）真菌培養(yǎng)、隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果（-）。,.,.,54,劉XX，男，31歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難伴意識(shí)障礙1天患者5天前（2017-06-10）勞累后出咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，痰量呈進(jìn)行性增多，難以咳出，活動(dòng)后稍有氣短，伴發(fā)熱，最高體溫39，無(wú)寒戰(zhàn)，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體用藥不詳），效果不佳。,病例7：中日醫(yī)院,.,病例7：中日醫(yī)院,3天前（6-13）患者前往任丘益民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC：5.9109/L,Lymph：0.5109/L,N：87.8%,HGB：150g/L,PLT：154109/L胸片:右肺可見少許斑片影血?dú)夥治觯簆H7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧濃度不詳）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15華北石油管理局總醫(yī)院）：左肺炎癥改變，右肺彌漫性密度增高影-炎性滲出？,.,病例7：中日醫(yī)院,6.13胸部X線,.,病例7：中日醫(yī)院,6.15胸部CT,.,病例7：中日醫(yī)院,6.15胸部CT,.,病例7：中日醫(yī)院,6.15胸部CT,.,病例7：中日醫(yī)院,支氣管鏡檢查BALF甲型流感病毒（+），H7N9核酸（+）ECMO治療中,.,病原學(xué)檢查,病原體檢測(cè)遵循歐美及我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學(xué)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費(fèi)用相對(duì)較低，可以作為臨床上評(píng)估可能病原體的參考依據(jù)抗原檢測(cè)尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團(tuán)菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原,病原學(xué)檢查,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,病原體檢測(cè),歐美及我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：1.經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；4.需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)化多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照研究,BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections,.,BALF與CAP,在無(wú)反應(yīng)肺炎中，BALF病原學(xué)的陽(yáng)性率可達(dá)到20%。Jimenez研究40例中重度CAP時(shí)發(fā)現(xiàn)在抗感染之前行BALF檢查，BALF的陽(yáng)性率可達(dá)到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重癥CAP時(shí)發(fā)現(xiàn)15例患者BALF病原學(xué)檢查陽(yáng)性。,重,1、JimenezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.,.,BALF與CAP,Feinsilver研究35例無(wú)反應(yīng)肺炎患者，雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應(yīng)用抗感染治療至少1周，但BALF的陽(yáng)性率也高達(dá)86%。對(duì)無(wú)反應(yīng)肺炎患者而言，即使已經(jīng)給予抗感染治療，BALF檢查也有意義，因?yàn)锽ALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學(xué)依據(jù)，可以提示肺炎無(wú)好轉(zhuǎn)的原因。,無(wú)反應(yīng),FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.,.,BALF與VAP,BALF可用來(lái)診斷VAP，文獻(xiàn)報(bào)道BALF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(10000cfu/ml)在VAP診斷的敏感性為65.69%,特異性為95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.71%，陰性預(yù)測(cè)值為61.96%。若以BALF革蘭染色陽(yáng)性診斷VAP，則敏感性為70.59%,特異性為76.67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.72%，陰性預(yù)測(cè)值為60.53%。,.,誘導(dǎo)痰和BALF的比較,daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89-93.,54例HIV患者,.,各標(biāo)本的病原診斷率的比較非HIV免疫低下患者,Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379-387.,125例,.,免疫低下患者各標(biāo)本病原陽(yáng)性率的比較,Jain,P.,Sandur,S.,Meli,Y,Arroliga,A.C.,Stoller,J.K.andMehta,A.C.Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates.Chest2004,125(2),712-722.,Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.(2001)Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax,56,379-387.,.,血清學(xué)檢查目前常用的方法,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,抗原檢測(cè),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,.,肺部非感染性疾病的臨床診斷思路,建議進(jìn)行胸部CT檢查先根據(jù)胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類鑒別,胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷,發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過(guò)敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫、肺栓塞等,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,非感染性肺部陰影的分類,以氣腔（或肺實(shí)質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機(jī)化性肺炎、腫瘤其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ渌蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎其他,根據(jù)肺組織病變解剖部位,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,.,以氣腔（或肺實(shí)質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機(jī)化性肺炎（COP）,胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”CT動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性患者常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”糖皮質(zhì)激素治療有效,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,2020/4/27,.,76,cryptogenicorganizingpneumonia,.,.,其他以氣腔/肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,注：*常伴有發(fā)熱癥狀,.,79,胸部CT-肺炎型肺癌,46y，F(xiàn)emale否認(rèn)吸煙史咳嗽、咳嗽10月，加重1月右下肺粘液腺癌,.,以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ?肺栓塞,診斷思路,血清D-二聚體檢測(cè)、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對(duì)肺栓塞的診斷有輔助作用,患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等,CTPA可見肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺