特殊人群糖尿病患者防治與管理()-精簡版PPT課件

特殊人群糖尿病患者防治與管理,江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科崔岱,1,-,內(nèi)容,兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應激與血糖管理類固醇糖尿病,2,-,通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨立診斷,3,概念,3,-,4,分型,4,-,分型,分型困難的患兒貌似2型糖尿病時，仍應注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應進一步測定胰島細胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進行一段時間隨訪,5,5,-,1型糖尿病,6,6,-,1型糖尿病-控制目標,7,7,-,2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低,8,8,-,9,2型糖尿病,9,-,藥物治療可先用飲食和運動治療，觀察23個月降糖藥物的選擇及應用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全性尚需審慎評估：FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者,R,2型糖尿病-治療方案及原則,10,-,內(nèi)容,兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應激與血糖管理類固醇糖尿病,11,-,老年糖尿病,12,12,-,老年糖尿病-治療的注意事項,治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點減少其心腦血管風險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應注意口服降糖藥的適應證和禁忌證血糖控制目標個體化，治療重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖,13,13,-,腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖可選擇-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標準應遵循個體化原則，重點避免發(fā)生低血糖,老年糖尿病-治療的注意事項,14,-,內(nèi)容,兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應激與血糖管理類固醇糖尿病,15,-,概念,妊娠期間的血糖升高有三種情況：糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖調(diào)節(jié)異常,16,-,GDM高危對象,有妊娠糖尿病病史巨大胎兒分娩史肥胖多囊卵巢綜合癥糖尿病家族史孕早期空腹尿糖陽性無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史新生兒呼吸窘迫癥分娩史治療藥物：糖皮質激素、抗憂郁癥,17,-,GDM篩查時間,糖尿病高危人群孕婦在第一妊娠期進行標準篩查試驗非高危妊娠糖尿病孕婦，在妊娠24-28周進行75克OGTT篩查試驗,18,-,篩查方法,孕24-28周行75gOGTT，禁食至少8h，但不超過14h，檢測前正常碳水化合物飲食數(shù)天，試驗過程中患者取坐位，禁止吸煙，口服75g無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5-10分鐘內(nèi)飲完，口服及開始飲葡萄糖水后1小時、2小時測血漿葡萄糖,19,-,ADA自2011年開始使用GDM新診斷標準,20,-,WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖11.1mmol/l(200mg/dl),妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl),WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy,21,-,2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,中國妊娠糖尿病診斷新標準中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,FPG7.0mmol/L,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,GDM診斷成立,75gOGTT試驗,孕前即患有糖尿病,符合上述條件之一,首次孕期檢查測FPG,以下任意一點血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),資源缺乏地區(qū),檢查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,標準,22,-,受孕前準備,血糖控制標準FBG3.96.5mmol/LPBG8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者180mg/dl),或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術應予推遲對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者-小手術的術前當晚及手術當天停用口服降糖藥-大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素,28,28,-,手術日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療手術日早晨停止原有的口服降糖藥術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復進食后再恢復原治療,29,-,手術日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患者手術當日早晨停用皮下胰島素手術當天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液,30,-,葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml+NovolinR8u10u+10KCl7.5ml10葡萄糖或10葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u20u+10KCl7.5ml,31,-,優(yōu)點,GIK是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術患者進食。在手術當天8:009:00開始輸入液?？刂颇繕耍貉侵翟?11mmol/L。當血糖11mmol/L時，增加胰島素5u；當血糖6mmol/L時，減少胰島素5u。,32,-,特殊手術的處理需注意的事項,急癥手術必須注意最后一次胰島素與磺脲類藥物使用,防止重復用藥。糖尿病伴急診手術者占5%,常引起酮癥酸中毒。積極糾正脫水,酸中毒,使血糖下降每小時4.8mmol/L5.6mmol/L,當尿量30mL/h開始補鉀,血糖控制在8.0mmol/L11.1mmol/L開始手術。,33,-,頻繁監(jiān)測血糖血糖控制不良,又需立即手術者可立即皮下給15U負荷量,另外500mL鹽水+胰島素50U,10U/h50U/h靜點,直至血糖降至14mmol/L，減慢胰島素的速度1U/h2U/h,34,-,35,圍手術期糖尿病-術后管理,35,-,內(nèi)容,兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應激與血糖管理類固醇糖尿病,36,-,控制高血糖,避免低血糖,縮小血糖波動,預防高血糖,37,-,EN支持時血糖的變化,高血糖：是EN支持過程中的主要代謝并發(fā)癥，可發(fā)生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量減低及糖尿病患者尤為多見。,38,-,高血糖的原因：配方中碳水化合物比例較高單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高口服降糖藥或胰島素用量不夠應激高血糖,39,-,低血糖:即血糖3.33mmol/L,也是EN支持過程中應予以避免的代謝并發(fā)癥。,40,-,不同配方對血糖的影響,一般配方（即標準配方）特點：碳水化合物（CHO)產(chǎn)熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。缺點：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過快，對血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平,41,-,含纖維配方特點：在標準配方的基礎上加入一定量的多種膳食纖維優(yōu)點：含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥機制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖維在結腸內(nèi)經(jīng)細菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結腸粘膜吸收，成為不依賴胰島素而利用的能量,42,-,高單不飽和脂肪酸配方特點：低CHO高單不飽和脂肪酸（MUFA),CHO產(chǎn)熱量占總熱卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA產(chǎn)生的熱卡占總脂肪熱卡的70%，飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸均小于10%。優(yōu)點：對高血糖高血脂患者較安全,43,-,含果糖配方特點：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指數(shù)低于葡萄糖和麥芽糖糊精，且肝臟對果糖的攝取與代謝很大程度上不依賴于胰島素，果糖水溶解度高，適于管飼優(yōu)點：改善餐后血糖缺點：進食濃度過高可因吸收不完全而引起腹痛腹瀉，長期大量攝入可使血脂升高，對胰島素敏感性下降,44,-,含木薯淀粉配方特點：CHO的主要成分為改良木薯淀粉優(yōu)點：明顯降低DM患者餐后血糖和胰島素升高的幅度，其機制在于通過氫鍵而聚集成分子量較大的物質，或形成脂肪-淀粉復合物，減慢淀粉酶水解淀粉的速度,45,-,糖尿病專用型EN幫助控制血糖,46,-,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的有關比較,47,-,EN支持時的血糖監(jiān)測與控制,血糖監(jiān)測：胰島素輸注初始每1h-2h檢測1次血糖穩(wěn)定后每4h檢測血糖1次（D級推薦）血糖正?；颊?，每周檢測血糖1-3次（D級推薦）,48,-,血糖控制目標：急性腦卒中患者血糖控制目標：10mmol/L（D級推薦）。危重患者血糖控制目標8.3mmol/L（A級推薦）。注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）。,49,-,血糖控制方法1適當?shù)腅N輸入(攝入)速率常用的EN方法有:(1)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)空腸插管,24h持續(xù)均勻輸入;(2)靠重力經(jīng)胃管持續(xù)滴入;(3)間歇少量分次滴入(口服攝入),一般每24h一次,每次50250ml左右。24h持續(xù)輸入時血糖波動最小。,50,-,2藥物控制:用口服降糖藥往往不能奏效,需應用胰島素控制血糖。常用的胰島素注射法有:(1)持續(xù)靜脈注射;(2)間斷皮下注射;(3)持續(xù)皮下注射。,51,-,內(nèi)容,兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術期糖尿病管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理應激與血糖管理類固醇糖尿病,52,-,應激性高血糖是指機體在嚴重創(chuàng)傷、危重病、重大手術等應激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應，使機體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織對胰島素的敏感性降低，嚴重者甚至出現(xiàn)胰島素抵抗,應激性高血糖的定義,53,-,一般認為，無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應激后隨機測定其血糖濃度，其空腹血糖有2次大于等于7.0mmoL，或者餐后2h有2次血糖大于等于11.1mmolL，即可診斷為應激性高血糖鑒別是糖尿病還是一過性應激狀態(tài)下的血糖升高可通過詢問病史和檢測糖化血紅蛋白確定,應激性高血糖的診斷,54,-,應激性高血糖發(fā)病機制,1、調(diào)節(jié)激素(與胰島素作用相反，可引起血糖升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質激素、兒茶酚胺類等)2、細胞因子3、胰島素抵抗,55,-,應激性高血糖的危害,應激性高血糖在嚴重創(chuàng)傷、手術、感染等患者中十分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖,1、水、電解質和酸堿平衡紊亂2、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加3、腦組織、肝組織、心肌損傷,56,-,應激性高血糖的治療,1、積極根治原發(fā)病，減少應激反應；2、嚴格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營養(yǎng)補液治療；3、如果血糖兩次高于111mmolL，應進行強化胰島素治療4、圍手術期采用胰島素靜脈控制血糖低于10mmolL,同時避免低血糖的發(fā)生。,57,-,關于特殊人群的血糖控制,對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗。證明對危重病人血糖控制過嚴（血糖控制在4.56.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風險。建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。,58,-,NICE-SUGAR研究：強化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:12831297,59,-,NICE-SUGAR研究：強化降糖組死亡率增加,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:12831297,強化控糖組90天死亡率增加,7%6%5%4%3%2%1%,0.5%,6.8%,傳統(tǒng)血糖控制組,強化血糖控制組,低血糖發(fā)生率,p10mmol/