腦出血個(gè)案護(hù)理查房

腦出血個(gè)案護(hù)理查房,概述,腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時(shí)穿破腦實(shí)質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血.腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。,臨床表現(xiàn)突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。誘因排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體力勞作也是其主要誘因。,護(hù)理評估,患者張桂香，女，68歲，既往有高血壓病史20余年，未遵醫(yī)囑服用降壓藥，喜歡食用腌制的咸菜類食品。2010-3-2518：00無誘因下出現(xiàn)頭暈，口齒不清，半右側(cè)肢體乏力，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無大小便失禁，無抽搐，無神志改變,2010-3-2519：00入搶救室治療，患者神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對光反射存在，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，腦膜刺激征呈陽性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常規(guī)白細(xì)胞8.2*109/L,血紅蛋白139g/L,血小板194*109/L，電解質(zhì)K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原時(shí)間13.4s，凝血酶時(shí)間28.6s，血糖6.6mmoL/L。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。,2010-3-2609：00復(fù)查頭顱CT結(jié)果示出血量沒有增加。2010-3-2610：00轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科住院治療。,心理、社會(huì)評估,病人面對突然發(fā)生的感覺障礙與肢體癱瘓的殘酷現(xiàn)實(shí)以及擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，對自己生活的能力和生存的價(jià)值喪失信心，且因失語或構(gòu)音困難而不能表達(dá)情感，使病人內(nèi)心苦悶，心情急躁。嚴(yán)重腦出血病人神志不清、病情危重，家屬多處于緊張、恐懼的狀態(tài)。,護(hù)理診斷,清理呼吸道無效：與肺功能下降、無法咳嗽有關(guān)舒適的改變：頭痛；與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)活動(dòng)無耐力：與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體活動(dòng)乏力有關(guān)皮膚完整性受損：與營養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力下降等因素有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與禁食和嘔吐有關(guān)知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）：與信息來源受限有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與絕對臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝；上消化道出血,護(hù)理措施,清理呼吸道無效,護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。護(hù)理措施：1.患者取平臥頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，隨時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，以防誤吸。2.對昏迷較深病人，口腔放置口咽通氣管或用舌鉗將舌頭外拉，以防后墜造成窒息。3.準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開或氣管插管，做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。,舒適的改變：頭痛,護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛減輕或消失。護(hù)理措施：1.提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，安慰病人，耐心向病人解釋頭痛的原因，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15-30，吸氧，頭部放置冰袋甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜）。,3.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。4.減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。5.遵醫(yī)囑給予止痛劑。給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無緩解，無緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。,活動(dòng)無耐力,護(hù)理目標(biāo)：患者可逐漸恢復(fù)肌力。護(hù)理措施：1.按摩和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防和減輕肌肉攣縮，維持關(guān)節(jié)及韌帶活動(dòng)度。2.肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要按關(guān)節(jié)活動(dòng)的方向和范圍做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.為提高生活處理能力，可指導(dǎo)病人用健肢替代患肢的方法。,皮膚完整性受損,護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡。護(hù)理措施：1.每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。2.保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。3.慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。4.按摩骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。,營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：能夠提供充足的營養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。護(hù)理措施：1.急性腦出血病人在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)禁食。2.如生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高及上消化道出血，可開始流質(zhì)飲食，昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；根據(jù)病人情況調(diào)整飲食中的水和電解質(zhì)的量。3.清醒病人進(jìn)食時(shí)一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢。,知識缺乏,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠說出所患疾病的癥狀，能夠說出醫(yī)生所開藥物的名稱、用法、作用和副作用等。護(hù)理措施：1.提供一個(gè)安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，創(chuàng)造一個(gè)互相信任、尊重和合作的學(xué)習(xí)氣氛。2.鼓勵(lì)病人自學(xué)有關(guān)知識，幫助學(xué)習(xí)者將所學(xué)到的知識應(yīng)用到日常生活中。,3.提供病人所需的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生所開藥物的書面材料，鼓勵(lì)病人提出問題并耐心給予解答。,有感染的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者肺部無感染發(fā)生。護(hù)理措施：1.保持病室清潔通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.每日兩次口腔護(hù)理，清醒的病人促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)有效咳嗽?；杳圆∪硕〞r(shí)給予拍背，機(jī)械吸痰。預(yù)防肺部感染。,3.置留導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日兩次會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)更換尿袋，防逆行泌尿系感染。4.監(jiān)測體溫的變化。5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,潛在并發(fā)癥腦疝,護(hù)理目標(biāo)：出現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。2.急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止，保持病人情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防止顱內(nèi)壓和血壓增高。,3.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。5.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。,潛在并發(fā)癥上消化道出血,護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生出血性休克。護(hù)理措施：1.去除各種應(yīng)激因素保持病室安靜，空氣清新，光線柔和消除各種噪音，嚴(yán)格限制探視人員，穩(wěn)定病人的情緒，避免情緒激動(dòng)，保證良好的休息。,2.密切觀察病情、生病體征胃內(nèi)容物的量、色、性質(zhì)，大便的顏色，病人腹脹呃逆的情況。3.出血停止后2448小時(shí)給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐。4.一但發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，患者立即平臥，頭偏向一側(cè)，昏迷的病人吸出口腔內(nèi)的血液，保持呼吸道通常，密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，開放靜脈通路補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用止血、保護(hù)胃黏膜等藥物。,健康指導(dǎo),1向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識，高血壓是本病常見誘因.服用降壓藥物要按時(shí)定量,不隨意增減藥量,防血壓驟升驟降,加重病情.教會(huì)病人家屬測量血壓的方法，每日定時(shí)監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)及時(shí)就診。告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性。,2避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)。3飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒。,4.向病人及家屬介紹康復(fù)功能鍛煉的具體操作方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)自我照顧的意識，