鼻咽癌顱底骨質破壞VIP

.,基于MRI的鼻咽癌顱底骨質破壞分級及其預后價值陳磊，劉立志，毛燕萍，唐玲瓏，孫穎，陳勇，林愛華，李立，馬駿中山大學腫瘤防治中心,廣州,.,2,.,3,鼻咽癌顱底骨質破壞是鼻咽腫瘤向后上方蔓延侵犯所致,斜坡受侵,右舌下神經管受侵,研究背景,.,4/32,顱底骨質受侵被認為是鼻咽癌的一個不良預后因素,Clivuserosion,Righthypoglossalcanalerosion,研究背景,TeoP.IntJRadiatOncolBiolPhys.1996.36.HengDMK.Cancer.1999.86.,AJCC第七版鼻咽癌分期,.,5,在CT檢查中顱底骨質破壞的發(fā)生率約為30%40%,研究背景,上述分期是基于對八、九十年代病人的回顧性分析結果CT是當時評價腫瘤侵犯范圍的主要診斷工具但是其后MRI作為一種治療前的腫瘤評價手段逐步得到了廣泛的應用,MusaAltun.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000.47.JSSham.AmericanJournalofNeuroradiology.1991.12.,.,6/32,MRI現(xiàn)已證明在鼻咽癌的診斷方面較CT具有更大的優(yōu)勢,研究背景,MRI能更敏感的發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞早期的骨髓浸潤顱底骨質破壞的檢出率由此提升至50%70%這將會影響鼻咽癌的分期情況隨著診斷和放療技術的進步以及化療的聯(lián)合應用，近10年來鼻咽癌的5年相對生存率從大約60%上升至75%左右,Xin-BiaoLiao.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008.72.ChongVF.ClinRadiol.1996.51.LeeAW.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005.61.,MRI所發(fā)現(xiàn)的顱底骨質破壞是否仍是鼻咽癌的一個不良預后因素？,.,7/32,放化綜合治療目前是合并顱底骨質破壞的鼻咽癌患者的標準治療,研究背景,近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，MRI下的顱底骨質破壞其預后并不一致，某些骨質破壞的預后明顯好于其它,Jin-ChengLu.RadiotheraphyandOncology.2006.79.Jin-ChengLu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,.,8/32,研究的目的,基于一個較大的樣本對MRI下的顱底骨質破壞的預后價值進行進一步的研究將顱底骨質破壞分成不同的級別以更加準確的判斷其預后對鼻咽癌的個體化治療提供有意義的臨床證據,研究背景,.,.,10/32,患者資料,材料和方法,回顧性分析了2003年至2004年924例無遠處轉移鼻咽癌患者的MRI及病歷資料,表1.924例病人的病例特點,.,11/32,患者資料,材料與方法,續(xù)上表,.,12/32,MRI資料的評價,材料與方法,MRI資料由兩名影像學專家分別評價,顱底骨質破壞在MRI上的診斷標準在T1WI平掃上，高信號的骨髓影像被低信號的異常組織影像取代T1WI增強后異常組織影有強化下列MRI所發(fā)現(xiàn)的顱底骨質破壞的部位被納入評價翼突，蝶骨基底部，巖尖，斜坡，破裂孔，翼管，蝶骨大翼，翼腭窩，圓孔，卵圓孔，頸靜脈孔，舌下神經管，內耳門以及面神經管,ChongVF.ClinRadiol.1996.51.Jin-ChengLu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,.,13/32,治療,材料與方法,所有的924例病人均接受了根治性的放射治療常規(guī)二維放療：83.7%(773/924)調強適型放療：12.7%(118/924)三維適型放療：3.6%(33/924)絕大多數的、期病人（517/629或82.2%）接受了誘導、同期或輔助化療當證實有腫瘤殘留、復發(fā)或轉移時，進行積極的挽救治療（包括后裝、二程放療、化療及手術等）,.,14/32,統(tǒng)計學方法,材料與方法,整組病人的中位隨訪時間為55個月主要的結局指標總生存(overallsurvival,OS)無局部復發(fā)生存(localrelapse-freesurvival,LRFS)無遠處轉移生存(distantmetastasis-freesurvival,DMFS)統(tǒng)計分析均由SPSS15.0軟件進行Kaplan-Meier法計算各種生存率Log-Rank檢驗對生存的差異進行檢驗多因素分析采用COX風險比模型計算相對危險度(hazardratio,HR)檢驗獨立預后因素,.,.,16/32,MRI下顱底骨質破壞的發(fā)生率,結果,在924例病人中，512例（55.4%）病人在MRI上顯示存在顱底骨質破壞,表2.512例病人中MRI上顱底各部位的受侵發(fā)生率,.,17/32,MRI下的顱底骨質破壞的預后意義,結果,單因素分析結果顯示MRI上有顱底骨質破壞的病人與無顱底骨質破壞的病人在生存上的差異有統(tǒng)計學意義,表3.MRI上有和無顱底骨質破壞的病人的5年相對生存率,.,18/32,MRI下的顱底骨質破壞的預后意義,結果,MRI下的顱底骨質破壞并非影響鼻咽癌患者OS、DMFS和LRFS的獨立預后因素,表4.924例病人預后因素的多因素分析,.,19/32,MRI下的顱底骨質破壞的分級,結果,根據顱底骨質各部位的受侵發(fā)生率將顱底骨質破壞分為兩個等級,表2.512例病人中MRI上顱底各部位的受侵發(fā)生率,.,20/32,MRI下的顱底骨質破壞的分級,結果,依據上述的分級方法，512例合并顱底骨質破壞的病人中有136例屬于組1，另外376例屬于組2,組1：翼突、蝶骨基底部、巖尖、斜坡和破裂孔受侵發(fā)生率較高若病人的顱底骨質破壞局限于這些部位則被歸為組1組2：翼管、蝶骨大翼、翼腭窩、卵圓孔、圓孔、頸靜脈孔、舌下神經管和內耳門受侵發(fā)生率較低若病人存在上述任何一個或多個部位的破壞則歸為組2,.,21/32,MRI下的顱底骨質破壞的分級,結果,表5.512例合并MRI下顱底骨質破壞的病人中組1和組2的5年相對生存率,多因素分析的結果顯示該分級是影響顱底骨質破壞患者OS及DMFS的獨立預后因素OS(HR=2.231,P=0.003)DMFS(HR=2.714,P=0.001),.,22/32,MRI下顱底骨質破壞分級對T3患者的預后價值,結果,T3分期的患者根據上述分級被分成兩個亞組T3a（132例病人，屬于組1）T3b（183例病人，屬于組2）,T3a和T3b的OS生存曲線,T3a和T3b的DMFS生存曲線,.,23/32,MRI下顱底骨質破壞分級對T3患者的預后價值,結果,該分級是影響T3分期患者OS和DMFS的獨立預后因素,表6.315例T3分期病人預后因素的多因素分析,.,24/32,合并MRI下輕度級別顱底骨質破壞的T3分期患者的預后分析,結果,合并輕度級別顱底骨質破壞的T3分期患者（T3a）與T1分期患者在預后上進行比較單因素分析5年OS率：84.9%vs.89.2%,P=0.3415年LRFS率：89.2%vs.93.4%,P=0.1725年DMFS率：91.5%vs.91.7%,P=0.885多因素分析在OS、LRFS和DMFS上的差異無統(tǒng)計學意義,.,25/32,合并MRI下輕度級別顱底骨質破壞的T3分期患者的預后分析,結果,合并輕度級別顱底骨質破壞的T3分期患者（T3a）與T2分期患者在預后上進行比較單因素分析5年OS率：84.9%vs.76.5%,P=0.0825年LRFS率：89.2%vs.90.8%,P=0.3885年DMFS率：91.5%vs.78.2%,P=0.004多因素分析在OS及LRFS上的差異無統(tǒng)計學意義在DMFS上的差異有統(tǒng)計學意義(HR=2.489,P=0.010),.,.,27/32,為何MRI下的顱底骨質破壞并非鼻咽癌患者的獨立預后因素？,討論,隨著MRI掃描、CT模擬定位、IMRT、3D-CRT、顱底補量及化療等的應用局控率得到了提高合并顱底骨質破壞的患者的LRFS較前改善MRI能發(fā)現(xiàn)CT所不能發(fā)現(xiàn)的早期、輕微顱底骨質破壞在這些病例中，顱底破壞的部位大多位于翼突和/或蝶骨基底部和/或斜坡（其中有一部分病人僅存在單一部位的受侵）這些病人均具有較好的預后,Jin-ChengLu.RadiotheraphyandOncology.2006.79.TakeshiNishioka.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000.47.,.,28/32,為何MRI下不同級別的顱底骨質破壞其預后差異顯著？,討論,翼管、翼腭窩、卵圓孔、圓孔、頸靜脈孔、舌下神經管和內耳門這些部位均屬于組2包括的結構，并且都是有顱神經通過的孔道根據我們既往的研究，這些部位的受侵常合并有“MRI下的顱神經侵犯”,LizhiLiu.Cancer.2009.119.,表7.T3分期病人中顱底骨質破壞分級與MRI下的顱神經侵犯的關系,.,29/32,為何MRI下不同級別的顱底骨質破壞其預后差異顯著？,討論,合并有MRI下的顱神經侵犯的患者具有較高的遠處轉移率和較差的生存率在頭頸部的其它腫瘤中，顱神經侵犯會增加遠處轉移率在神經的周圍間隙中存在著豐富的淋巴網，腫瘤細胞可通過其進行擴散,BallantyneAJ.AmJSurg.1963.106.ByersRM.IntJRadiatOncolBiolPhys.1978.4.BatsakisJG.AnnOtolRhinolLaryngol.1985.94.,腫瘤細胞沿淋巴組織擴散容易導致遠處轉移，這可能是組2所包括的部位一旦受侵較易導致遠處轉移的原因之一,.,30/32,不同級別的顱底骨質破壞其治療策略是否應有所不同？,討論,NCCN2010年指南建議合并MRI下顱底骨質破壞的患者應接受放化綜合治療合并輕度級別骨質破壞的T3分期患者與T1患者在預后方面沒有差異對于那些僅合并輕度級別骨質破壞且沒有區(qū)域淋巴結轉移的T3分期患者，是否單純放療對其已經足夠？嚴重級別的骨質破壞更易導致遠處轉移對此類病人是否應該進一步提高化療的強度？,這些結果可能會給鼻咽癌的個體化治療提供有意義的臨床證據,.,31/32,本研究的不足之處,討論,鼻咽癌的主要治療方法是放療，影像學上確診的顱