住院診療管理檢查單(質(zhì)控月報(bào)表)

精品文檔2015年5月兒科住院診療質(zhì)量檢查分析整改報(bào)告2014年04月21日-2015年05月20日兒科抽取住院病歷20份，利用住院診療評(píng)分表進(jìn)行質(zhì)量檢查檢查情況具體如下：檢查項(xiàng)目缺陷患者病情評(píng)估是否進(jìn)行了病情評(píng)估入院評(píng)估是否在48小時(shí)內(nèi)按時(shí)完成1住院期間評(píng)估是否及時(shí)1出院前評(píng)估是否完成評(píng)估醫(yī)師和患者是否簽字醫(yī)患溝通病情告知談話時(shí)限符合要求三次談話內(nèi)容完善入院知情同意書是否有替代治療方案醫(yī)患簽字及時(shí)，按規(guī)定執(zhí)行患方對(duì)病情了解患方知曉主管醫(yī)師姓名是否需要授權(quán)委托、委托書填寫完整。談話告知中是否注意住院保護(hù)患者隱私病歷資料內(nèi)容是否只針對(duì)患者及其授權(quán)人知曉談話告知中是否利用了各種溝通方式三級(jí)醫(yī)師查房科室主任或三級(jí)醫(yī)師是否每周查房1-2次查房?jī)?nèi)容符合規(guī)范及制度要求查房?jī)?nèi)容病程記錄有記載入院48小時(shí)是否有上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容是否有診斷、治療及病情分析入院診療入院診斷是否符合臨床診療指南、疾病診療規(guī)范入院診療計(jì)劃是否符合臨床診療指南、疾病診療規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容與診療規(guī)范相符合入院醫(yī)囑用藥是否符合藥物臨床應(yīng)用指南大型臨床檢查和有創(chuàng)檢查臨床檢查項(xiàng)目是否有指征大型檢查和有創(chuàng)檢查前是否向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃是否及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整重要的檢查陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否記錄在病程記錄中病歷審核、上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核患者的診療方案上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)對(duì)審核的患者的診療方案簽字上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)對(duì)審核的醫(yī)囑簽字上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師的相關(guān)病程記錄上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)對(duì)審核的病程記錄簽字3依法執(zhí)業(yè)病歷書寫及日常診療活動(dòng)中是否有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字，上級(jí)醫(yī)師未審簽。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師各種診療操作是否有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)督會(huì)診管理急診會(huì)診 普通會(huì)診 多學(xué)科會(huì)診 外請(qǐng)專家會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)單上級(jí)醫(yī)師是否審簽會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容是否簡(jiǎn)要記述患者的病情和診療經(jīng)過(guò)會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容是否明確記述申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的急診會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)急會(huì)診情況是否登記在急會(huì)診登記本中普通會(huì)診是否在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)完成會(huì)診記錄是否在會(huì)診后即刻完成會(huì)診記錄的意見(jiàn)執(zhí)行情況是否在病程記錄中進(jìn)行記錄外請(qǐng)專家會(huì)診是否向患者或家屬講明其必要性和征得同意簽字外請(qǐng)專家會(huì)診是否向醫(yī)務(wù)科上報(bào)審批出院管理出院小結(jié)內(nèi)容是否規(guī)范和完整出院小結(jié)是否在患者出院后24小時(shí)內(nèi)按時(shí)完成是否向患者或者家屬詳細(xì)交代出院醫(yī)囑交代患者出院繼續(xù)治療（藥物名稱、用法、劑量、療程）的情況交代患者出院后休息期限交待患者復(fù)診時(shí)限和隨訪的要求交代患者注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查的項(xiàng)目、傷口換藥、生活和工作中需要注意的事項(xiàng)出院后是否康復(fù)治療如需康復(fù)的病人是否制定康復(fù)計(jì)劃（可請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診）以上出院醫(yī)囑情況是否在出院小結(jié)和出院記錄中記載出院患者是否有隨訪登記主管醫(yī)師或副主任醫(yī)師對(duì)出院患者是否按時(shí)電話隨訪2、質(zhì)量分析圖表：3、質(zhì)量缺陷分析：存在主要問(wèn)題依次是：不符合病歷書寫規(guī)范。病歷未及時(shí)打印。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)。化驗(yàn)結(jié)果分析不及時(shí)。醫(yī)患溝通簽字不及時(shí)質(zhì)量缺陷病歷為：0188732,0188761,0188723,0172684,0188408,0188727,0188813,0188815。主管醫(yī)師及時(shí)整改缺陷內(nèi)容。4、科室整改措施：針對(duì)病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，在院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院質(zhì)控小組、科主任、科室質(zhì)控小組的監(jiān)督、開(kāi)會(huì)督導(dǎo)、檢查等措施，提出以下整改措施：1、 加強(qiáng)科室病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)師對(duì)規(guī)范病歷的主動(dòng)意識(shí)。2、強(qiáng)化醫(yī)療制度的培訓(xùn)及管理。3、書寫病程要內(nèi)容豐富，切忌記流水賬。4、嚴(yán)格執(zhí)行患者病情評(píng)估制度。5、嚴(yán)格各項(xiàng)文書時(shí)限性。6、 對(duì)不合格病歷參照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲方法