血脂異常的診治與社區(qū)管理ppt課件VIP

,血脂異常的診治與社區(qū)管理,廣西醫(yī)科大學一附院心內科劉浩教授,什么是血脂？,血脂的正常生理功能,血脂從哪里來？,什么是血脂異常？,LDL-C升高危害最大,LDL-C將膽固醇從肝臟轉運到動脈壁促使膽固醇在動脈壁內沉積增加冠心病危險,HDL-C是好膽固醇,HDL-C將膽固醇轉運到肝臟進行降解防止動脈粥樣硬化的發(fā)生降低冠心病危險,甘油三酯,輕度、中度升高也增加冠心病的危險極度升高引起急性胰腺炎,膽固醇與冠心病,冠心病是一多因素(危險因素)所致疾病膽固醇是冠心病發(fā)生的最重要的致病性危險因素,致病性危險因素的確立(6項條件)相關性強：相對危險度（RR）2；或比值比（OR）3有劑量-效應關系時相順序確切可信的生物學機制不同的研究中，結論一致真正源于人體試驗,血脂異常促進動脈粥樣硬化,5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對心臟和腦部的血液供給，導致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。,2.3.4血液內含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內壁積聚起來；,1.健康的動脈血管內壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動的需要；,單核細胞,LDL-C,粘附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,CRP,LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.,CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.,以LDL-C為核心的動脈粥樣硬化進展模型,血脂異常促進動脈粥樣硬化,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,動脈粥樣斑塊,斑塊破裂/血栓形成,心肌梗死,缺血性中風/短暫性腦缺血,周圍血管疾病,無臨床癥狀,心血管死亡,吸煙,高血壓,糖尿病,血脂異常等,穩(wěn)定性心絞痛,高?；颊?動脈粥樣硬化是慢性進展性疾病,動脈粥樣硬化的危害,中國：膽固醇水平與死亡率增加,DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith813yearsfollowup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276282.,冠心病死亡相對危險性,平均TCmmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基線TCmmol/L(mg/dL),血脂異常危害,GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病的相關性,10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇(mg/dl),總膽固醇水平減少1%冠心病危險性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危險因素干預試驗(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,總膽固醇水平升高1%冠心病危險性增加2%,血脂異常危害,血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和冠心病猝死的重要原因之一。,“無聲的殺手”,動脈粥樣硬化的危險因素,中國35-64歲人群3種心血管病危險因素的組合構成,ESC2010報告歐洲經驗：心血管病可防可控,進一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降40%歸功于膽固醇管理,波蘭心血管防治同樣取得巨大成功（0-64歲人群CVD死亡率),血脂異常診斷,哪些可考慮作為血脂檢查的對象？40歲以上男性絕經期后女性已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者,血脂的基本檢測項目：TC,TG,LDL-C,HDL-C,甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿病（甘油三酯高）慢性腎病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥,血脂異常,血脂異常的臨床分型,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.,血脂項目計量單位為mmol/LTC,HDL-C,LDL-C換算系數(shù)：mg/dl0.0259=mmol/LTG換算系數(shù)：mg/dl0.0113=mmol/L,我國人群的血脂合適水平,危險評估其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產生的影響大吸煙肥胖（BMI28kg/m2)HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時60mg/dl）,代謝綜合征,具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖：腰圍男性90cm，女性85cm血TG1.7mmol/L（150mg/dl）血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl血壓：135/85mmHg空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.,穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術后患者急性冠狀動脈綜合征,冠心病及其等危癥,冠心病,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.,*指非冠心病者10年內發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病事件的危險15%,血脂異常危險分層,*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,心血管危險因素血脂水平,血脂異常的治療原則,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.,血脂異常者開始調脂治療的TC和LDL-C值及目標值,如何血脂達標,生活方式改善,調脂藥物治療,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多攝入。氫化植物油，可延長食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。,膽固醇攝入200毫克/天,植物固醇,植物固醇的分子結構與膽固醇極為相似，競爭性抑制腸內膽固醇酯的水解，及腸壁內游離膽固醇的再酯化，促使其由糞便中排泄；植物固醇競爭性地占據(jù)微粒內膽固醇的位置，影響膽固醇與腸粘膜細胞接觸的機會，從而妨礙其吸收。主要來源:所有植物性食物中都含植物固醇，但含量較高的是植物油類、豆類、堅果類等.雖說谷類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對較低，但由于日常食用量較大，也為人類提供了不少植物固醇。,膳食纖維的食物來源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麥類和種子類水溶性纖維：水果、蔬菜、燕麥、大麥、豌豆、干豆類每日推薦攝入量25-35克。Meta分析可溶性纖維每增加一克，LDL膽固醇平均下降2.2毫克/分升（美國膳食指南，2000）燕麥可溶性纖維是小麥的10-15倍，研究表明60-70克燕麥可降低5-6%的血膽固醇,高膽固醇血癥膳食療法,食物選擇膳食療法-肉、魚、禽類共3兩/日，其中，魚每周不小于2次奶制品無脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋類2個/每周水果中等大小1-2個蔬菜8兩-1斤谷物、大米和干豆4-6兩/日選擇全麥、豆類食物，少吃精制食品、油炸食品和糕點，可偶爾吃低脂或水果的甜食必要時：2-3克植物固醇_,高甘油三酯血癥的非藥物治療指導,限制碳水化合物,特別是糖和精致碳水化合物的攝入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血癥。因此要選擇粗糧等復雜的碳水化合物。限酒：男性5倍正常上限應停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術、低血壓和抽搐等，應暫停給藥。,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測,他汀相關肝酶異常的轉歸,他汀相關肝酶異常,減量/停藥,肝酶多能恢復正常,即使不調整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常),肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無引起肝衰竭的報道,使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關,他汀誘導的肝酶異常的特點,共性特征：劑量依賴性絕大多數(shù)轉氨酶升高10ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險的不良反應，嚴重可導致死亡。,中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測定CK，并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正常或輕度升高（10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減）如有肌肉癥狀，CK3-10ULN,應隨訪、每周查CK,如何預防他汀類藥物引起的肌病,在他汀基礎上的聯(lián)合調脂藥物治療,他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項,使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用-環(huán)孢霉素-依曲康唑，酮康唑-紅霉素，克拉霉素-蛋白酶抑制劑-胺碘酮-維拉帕米避免用于70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用,BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257277,與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑),阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,來適可,不良反應,藥物積聚,CYP4503A4,CYP4502C9,氟伐他汀瑞舒伐他汀,藥物間相互作用,1.開始藥物治療時血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達標、安全,未達標,6-12月復查,調整劑量,達標安全,2.48周復查6-12月復查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,血脂異常治療的其他措施,外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委煂位蛉毕菟碌募易逍愿吣懝檀佳Y是一種有希望的治療方法，但目前技術尚不成熟。透析療法(“洗血”）：通過血液體外轉流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。這種辦法降LDL-C的作用也僅能維持1周左右。僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。,住院后立即或24小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%以上,急性冠脈綜合征時的降脂治療,中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,甘油三酯明顯升高,治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標:預防急性胰腺炎通常需服用降低貝特類或煙酸類盡快降低TG,中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,低HDL-C血癥,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標是LDL-C達標減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級目標(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類(對于冠心病或冠心病等危癥),中國成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419,老年人血脂異常的治療,老年人降脂治療同樣獲益老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量,治療過程的監(jiān)測,TLC+藥物治療4-8周,復查ASTALTCK血脂,3-6月復查ASTALTCK血脂,6-12月復查ASTALTCK血脂,每年復查ASTALTCK血脂,高血壓糖尿病吸煙血脂異常,內皮功能紊亂左心室肥厚冠脈鈣化頸動脈狹窄炎癥,心梗卒中腎衰心衰外周血管病,死亡,危險因素,疾病進展,心血管疾病/事件,心血管事件鏈,調脂總則,危險分層科學評估合理用藥綜合調整長期堅持安全有效目標防治長治久安,例1,男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉，ECG正常，平板運動試驗陽性（）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解吸煙史30年