規(guī)范病案管理推進(jìn)DRG付費(fèi)ppt課件

.,規(guī)范病案管理,推進(jìn)DRG付費(fèi)改革,.,DRG分組與醫(yī)保付費(fèi),./,.,.,DRGs分組流程,.,|DRG分組與醫(yī)?；?.,病歷書寫質(zhì)量,.,住院病案首頁與DRG,.,住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,.,病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范,第三條，住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第五條，住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱，診斷依據(jù)在病歷中可追溯。,.,病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范第二十六條臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十七條編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十九條信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。,.,11,1.患者信息,2.診治信息,4.費(fèi)用信息,116個項(xiàng)目填寫全、準(zhǔn)、細(xì),3.住院信息,首頁是住院診治過程的精煉總結(jié),住院病案首頁填寫,.,A類：10項(xiàng)/40分B類：14項(xiàng)/28分C類：10項(xiàng)/10分D類：83項(xiàng)/22分,住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制評分表,.,.,主要診斷選擇原則,主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，也可以是其它影響健康狀態(tài)的因素。主要診斷一般是患者住院的理由及本次主要治療的疾病，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。主要診斷與主要手術(shù)相對應(yīng)患者一次住院只能有一個主要診斷,關(guān)鍵點(diǎn)難點(diǎn)核心原則,.,主要診斷的選擇,死亡臨終狀態(tài)不能作為主要診斷主要治療的某一系統(tǒng)的衰竭可以作為主要診斷,.,主要診斷的選擇,并發(fā)癥嚴(yán)重，引發(fā)患者死亡，但是由于原發(fā)疾病已進(jìn)行治療，并發(fā)癥不能作為主要診斷導(dǎo)致死亡的疾?。ㄊ醉摚┡c死亡的根本原因（死亡上報(bào)）區(qū)分,.,主要診斷的選擇,關(guān)于術(shù)后的診斷：常規(guī)不作為主要診斷1、僅用于前次出院后無任何癥狀、體征，本次住院沒有任何陽性發(fā)現(xiàn)的常規(guī)術(shù)后隨診，編碼為術(shù)后隨診檢查，反之按照新的疾病重新診斷2、一般作為其他診斷說明患者的狀態(tài)該病例為甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移需再次手術(shù)入院，不應(yīng)將“甲狀腺癌術(shù)后”作為主要診斷，入院理由、與手術(shù)一致的疾病才是主要診斷,出院診斷,主要診斷：甲狀腺癌術(shù)后（不準(zhǔn)確）其他診斷：頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性乳頭狀癌,手術(shù)名稱,雙側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù),.,主要診斷的選擇,冠心病系列診斷1、急性心梗的診斷2、心絞痛的診斷3、心力衰竭心功能不全心功能分級的診斷4、急性冠脈綜合征的診斷5、可疑冠心病觀察6、癥狀編碼的使用（心悸）7、支架置入術(shù)后（隨診檢查）,.,心血管疾病的診斷冠心病的診斷急性心梗的診斷Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)口I級無肺部啰音和第三心音口II級肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野口III級肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）（目前情況編碼為急性心衰，如同是存在紐約分級的慢性心功能不全，可以再與編碼）口IV級心源性休克急性冠脈綜合征的診斷,2018-12-17,29,.,主要診斷的選擇,急性心梗分類：ST段弓背向抬高性（部位）心梗；非ST段抬高性心梗（肌鈣蛋白心肌酶增高的）急性心梗的分期超急性期：心梗發(fā)生后數(shù)分鐘后，表現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血急性期：心梗后數(shù)小時或數(shù)日，可以持續(xù)到數(shù)周，ST段弓背向上抬高以及缺血的T波倒置亞急性期：心梗后數(shù)周到數(shù)月，ST段逐漸恢復(fù)，缺血的T波倒置逐漸變淺，壞死性Q波存在陳舊期：出現(xiàn)在心梗3-6個月之后或更久,.,主要診斷的選擇,急性冠脈綜合征(ACS)是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)總稱,通常由冠狀動脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。入院后經(jīng)過檢查、治療明確診斷為心肌梗死、心絞痛、冠脈痙攣等，按照明確的疾病診斷編碼。未能做出心絞痛、心肌梗死等明確診斷，才能使用急性冠脈綜合征的診斷和編碼。,.,腦血管疾病主要診斷應(yīng)具體腦血管（出血、梗塞）急性期（部位）陳舊性腦梗恢復(fù)期后遺癥期（偏癱、失語）,主要診斷的選擇,.,主要診斷的選擇,惡性腫瘤1、針對惡性腫瘤手術(shù)和活檢的2、住院僅進(jìn)行惡性腫瘤常規(guī)化療、放療的3、針對惡性腫瘤的某一并發(fā)癥進(jìn)行治療的4、針對惡性腫瘤以外其他疾病進(jìn)行治療的5、僅針對惡性腫瘤患者進(jìn)行一般對癥治療的6、僅針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行治療的7、惡性腫瘤臨終患者，僅進(jìn)行終末期維持性治療的,.,主要診斷的選擇,慢阻肺系列疾病的診斷1、慢阻肺急性發(fā)作2、慢阻肺合并下呼吸道感染3、肺源性心臟病4、呼吸衰竭的診斷慢性支氣管炎伴感染？肺間質(zhì)纖維化伴感染,.,消化道出血的診斷1、能分清上下的一定分清2、不能分清的胃腸道出血3、明確依據(jù)原因?yàn)槭改c球部潰瘍活動性出血4、不明確出血原因的出血作為主要診斷，如既往存在十二指腸球部潰瘍，則作為其他診斷。,1）,主要診斷的選擇,.,其他診斷填報(bào)原則,其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。,30,.,其他診斷的填報(bào)下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：一切與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥；現(xiàn)病史描述中中涉及的疾病住院期間新發(fā)生住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病（具體分析，原則上應(yīng)診斷）對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往基礎(chǔ)疾病住院治療過程中經(jīng)檢查、醫(yī)師會診（病程描述存在）、治療，花費(fèi)醫(yī)師及護(hù)士醫(yī)療經(jīng)歷的疾病均應(yīng)診斷,31,.,主要診斷與主要手術(shù)相對應(yīng)針對不同的解剖部位的操作,2018-12-17,32,手術(shù)及操作的填報(bào),.,其他內(nèi)容的填寫入院病情Z53編碼的使用呼吸機(jī)使用時間進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室時間顱腦損傷昏迷時間腫瘤形態(tài)學(xué)編碼損傷中毒外部因素其他,2018-12-17,33,.,.,影響DRG分組的常見問題,非編碼問題編碼問題,03,.,非編碼問題,.,主要診斷與手術(shù)操作不符主要診斷與主要手術(shù)不符病案發(fā)生率為2.3%,.,重點(diǎn)病案追蹤基于不同DRG組的標(biāo)桿值設(shè)定高倍率標(biāo)準(zhǔn)（2.5倍標(biāo)桿值），便于發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常的病例一發(fā)現(xiàn)根據(jù)異常首先核查病案首頁信息（主要診斷的選擇及編碼），反推DRG分組一病案、臨床首頁填寫真確前提，醫(yī)療安全、費(fèi)用管理一醫(yī)務(wù)、醫(yī)保部門,.,.,多個瓣膜疾病要聯(lián)合,描述：同時存在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全建議：本病案瓣膜疾病性質(zhì)明確，聯(lián)合編碼至風(fēng)濕性二尖瓣三尖瓣聯(lián)合瓣膜病108.101；與此同時，聯(lián)合編碼為統(tǒng)計(jì)檢索提供了便利,I,2018-12-17,41,編碼問題,.,急性心肌梗死部位要明確,2018-12-17,42,.,有腸粘連無對應(yīng)的疾病編碼,描述：主要診斷為膽嚢結(jié)石伴慢性膽嚢炎K81.1,其他診斷為結(jié)腸術(shù)后Z98.8,手術(shù)做了腹腔鏡下的膽嚢切除術(shù)51.23”和腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)54.51”，但疾病沒有與手術(shù)腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)對應(yīng)的診斷腸粘連建議：與醫(yī)生溝通，填寫相關(guān)腸粘連診斷，編碼員補(bǔ)充疾病編碼“K66.0腸粘連，若與手術(shù)有關(guān)，可編碼至“K91.8手術(shù)后腸粘連,理甲合,2018-12-17,43,.,案例,.,主要診斷選擇不當(dāng),主要診斷為待查，不在Drgs分組范圍內(nèi)，不能入組。,.,病理診斷漏填（進(jìn)到錯誤組）,患者2月22日出院，病理2月22日回報(bào)，醫(yī)生在3月3日完成病歷，病理報(bào)告已回報(bào)多日出院診斷仍為“占位性病變”,.,其他診斷漏填,實(shí)施手術(shù)：腹腔粘連松解術(shù)。首頁上沒有與之對應(yīng)的疾病診斷，其他診斷漏填,.,主要診斷與手術(shù)操作不符（不入組）,肺炎,主要診斷：肺炎主要手術(shù)：雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)主要診斷與核心治療不符主要診斷選擇有誤不能入組,.,主要診斷：左乳癌主要診斷：乳房下外象限惡性腫瘤C50.500其他診斷：冠心病其他診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞I21.003急性冠脈綜合征急性呼吸衰竭J96.000急性廣泛前壁心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.103呼吸衰竭,醫(yī)生首頁診斷填寫,病案編目后全面診斷,急性冠脈綜合征包括急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛，臨床上在不能判定急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛時，急性冠脈綜合征診斷才能立。本病例中已經(jīng)確定急性心肌梗死，所以急性冠脈綜合征這個診斷就不能再用。,案例,.,1.單側(cè)乳房改良根治術(shù)85.430012.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)38.990053心肺復(fù)蘇99.800014.電除顫99.620015.呼吸機(jī)治療（小于96小時）96.710016.氣管插管96.040017.經(jīng)皮冠裝動脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)00.660048.單一血管的操作00.400019.單根導(dǎo)管冠狀動脈造影88.5500110.經(jīng)皮冠狀動脈粥樣斑塊切除術(shù)00.66005,醫(yī)生首頁手術(shù)填寫,病案編碼后手術(shù)填寫,手術(shù)記錄,病程記錄（穿刺記錄）,病程記錄（搶救記錄并氣管插管記錄）,手術(shù)記錄,1.左乳癌改良根治術(shù)2.經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張血管成形術(shù),.,1.協(xié)同醫(yī)務(wù)部對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案（首頁）書寫培訓(xùn)2.建立病案質(zhì)量考核制度（獎懲）3.建立DRG分組數(shù)據(jù)質(zhì)量反饋制度（醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、病案室）,一、提升病案質(zhì)量,建議提升病案質(zhì)量和編碼水平（病案人）,二、提升編碼水平,1.對編碼人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)2.定期開展病例編碼討論3.制定