氣管切開護理查房.ppt

2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,1,氣管切開病人的護理ICU護理查房,王靜,病情匯報,患者張xx，男，77歲，“顱腦外傷”行硬膜外血腫清除術后16天的病人，11.7因下呼吸道分泌物粘稠不易吸出，去手術室在局麻下行氣管切開術，為病人使用的的一次性硅膠氣管套管，內經7.5mm，氣囊壓力適中，氣道濕化采用的氧氣驅動霧化方法,下呼吸道分泌物易于吸出，改善肺部氣體交換。動脈血氣分析參數(shù)正常.今早7:00PO2mmHgPCO2mmHg血氧飽和度98%體溫痰液粘稠度,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,4,氣管切開術,氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，以解除呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。,氣管切開的發(fā)展歷史,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,6,人體氣管有何生理功能？,1、呼吸功能2、發(fā)音功能3、保護下呼吸道的功能4、屏氣功能,2013年3月,7,氣切適應癥,一、喉阻塞和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關的喉氣管疾?。?）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞二、各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無力，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。三、預防性氣管切開某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,8,常見氣切方法,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,9,氣切后護理中病室要求,病人安排在重危病室或單人房間室內要求空氣潔凈，濕潤，溫暖溫度保持在2225，濕度5060%每日用空氣消毒2次每天開窗通風3次、每次30分鐘床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次限制探視及陪護、探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,10,床旁需準備什么物品？,床邊應準備吸引器，照明設備，氣管切開套管包及麻醉用的喉鏡和氣管插管等急救設備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時隨時應用。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,11,如何保持氣切后呼吸道通暢,隨時吸痰,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,12,把握吸痰時間,肺部有痰鳴音血氧飽和度下降病人面色紫紺氣道梗阻三凹征,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,13,吸痰應掌握無菌原則,吸痰時先吸盡氣管切開處分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物不需重復吸引、減少因人為操作污染造成的感染機會應注意手衛(wèi)生、吸痰管一次一更換,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,14,吸痰的方式有幾種？各有何優(yōu)缺點？,開放式吸痰、密閉式吸痰兩種,開放式吸痰：可增加感染的機會、病人容易缺氧密閉式吸痰：在呼吸機工作狀態(tài)下進行氣管內吸痰、較好的維持了機械通氣功能、保持吸痰時的通氣量和吸入氧濃度使吸痰前后肺內壓相對穩(wěn)定。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,15,吸痰時怎樣選擇吸痰管？,各班要了解記錄氣管套管的型號、以便選擇相應的吸痰管。目前公認的做法是選吸痰管外徑不超過氣管切開導管內徑的1/2，選擇硅膠吸痰管、因為橡膠管損傷氣管粘膜率高、硅膠吸痰管損傷氣管粘膜率小。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,16,吸痰管插入的深度,人工氣道插管深度為氣管切開套管的長度再延長1cm2cm、有附件時另加附件的長度或從胸骨角上2cm3cm。,痰的形成,痰是人體呼吸道的分泌物，它是通過支氣管纖毛的運動，從肺部向上呼吸道推動，最后，通過人的正常咳嗽反射從氣管內咳出排出體外，正常人痰很少，只是保持呼吸道濕潤而分泌的少量粘液。但當人吸入刺激性氣體、塵埃、致病細菌、病毒等有害微生物時，上呼吸道就可能發(fā)生炎癥，或者肺部發(fā)生疾病，呼吸道就會分泌增加，痰量就會增加，而痰的性質也會發(fā)生變化，可以由粘痰變成黃膿痰。,痰液的粘稠度分為三度,1度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留；度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但容易被水沖凈；度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。不同分度的痰液常反映不同的臨床情況，護士可根據痰液的分度判斷病情的變化并給予相應的處理:1度提示感染較輕，如痰量過多，提示氣管內滴藥過量，可適當減少滴藥量及次數(shù);度：黃粘痰提示感染較重，白粘痰提示氣道濕化不足，需注意加強氣管內滴藥及霧化吸入，避免痰液堵塞人工氣道;度：黃粘痰提示嚴重感染，需加強抗感染治療并注意調整治療方案，如痰液粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水，必須及時采取措施，需加大氣管滴藥的量及次數(shù)。,痰培養(yǎng),可根據需要進行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結核桿菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據是致病菌應高于污染菌，據此，對痰液進行定量培養(yǎng)和辦定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗一起進行.,痰培養(yǎng)采集方法,（一）自然咳痰法和霧化助排痰法以清晨第二口痰為佳，采集標本前應用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，有假牙者應取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本?；颊吡籼祽钗鼩猓诤魵鈺r用力咳嗽并盡量咳出氣管深處的痰，護士可協(xié)助患者拍擊其背部，具體的拍背方法為：5指并攏，向掌心微彎曲，空心拳，手部肌肉及手腕放松。輕輕拍打患者背部從肺底到肺尖。從肺外側到肺內側，每次拍打35min，使附在氣管，支氣管、肺泡壁的痰液松動、脫落，指導患者直接將痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標本量應1ml。盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品，不應用紙巾包裹痰液。無痰或痰液極少者可用霧化吸入后留取痰液。霧化吸入液為加溫至45的100g/LNaCl水溶液，但霧化液內不能加抗生素。,痰培養(yǎng)采集方法,（二）支氣管鏡法鼻或口腔插入支氣管鏡。常用采集方法有經支氣管鏡吸引、支氣管肺泡灌洗、防污染毛刷采樣或防污染支氣管肺泡灌洗等。,痰培養(yǎng)采集方法,（三）經人工氣道吸引法1、將患者頭部轉向操作者一側。2、進行手衛(wèi)生，將一次性痰培養(yǎng)裝置末端拆開，連接吸引器至適宜負壓（成人：40.053.3kPa；小兒：40.0kPa）。3、將一次性痰培養(yǎng)裝置外包裝去除，戴無菌手套；4、折疊吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工氣道至適宜深度，放開吸痰管末端，輕柔、靈活、迅速地左右旋轉（禁止上、下提插）上提吸痰管吸痰。見吸痰管內有痰液吸出，即折疊吸痰管退出，將痰培養(yǎng)裝置與吸引器分離，去除吸痰管部分把積痰杯蓋好。（使用人工呼吸機者，一次性吸痰時間不超過15s）。5、對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內多次采樣送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。6、將打印好的檢驗申請單條碼貼于積痰杯上送檢。,痰培養(yǎng)的注意事項,1、采集標本的最佳時機應在使用抗菌藥物之前。2、嚴格無菌操作。3、及時送檢標本，防止標本中的原始菌的死亡或繁殖，最好在0.5h內,不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4保存，保存標本應在24h內處理。4、避免正常菌群的污染5、標本量足夠6、專用培養(yǎng)杯,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,24,氣道如何進行濕化常用的方法有幾種？,氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內緩慢滴注5mL,時間5min。滴注應在吸氣時為宜。缺點間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導致喘憋,SpO2下降。護士的工作量大、污染機會大、濕化液進入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應注意保持管道通暢及避免濕化過度,應加強巡視。D微量泵濕化法輸液泵濕化法（速度4滴/min）注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）,E霧化式濕化法1.超聲霧化吸人法(其特點是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴重缺氧患者不能適用。2.持續(xù)氧霧化濕化法(濕化液20ml加到儲液罐內,將延長管與霧化面罩連接,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim，不易造成氣管內壁黏膜干燥，霧化的顆粒超細，并且不易碰撞結合，人體吸入舒適，而且能進入支氣管、肺部，臨床效果極佳。）體位：床頭抬高3045，該體位使膈肌下降，胸腔擴大，提高呼吸深度有利于吸入治療效果。,F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器,是一個輕巧而柔軟的20cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來,以溫熱和濕化吸入的氣體,吸氣時氣體經過人工鼻,熱量和水分被帶入氣道內,保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?。同時,它對細菌有一定的過濾作用,能降低管路被細菌污染的危險性。,濕化效果：濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導管內無痰栓,聽診氣管內無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁.濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,29,溫度保持在3235、高過40、使水蒸氣飽和、纖毛活動消失、有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀、溫度低于30、纖毛運動也會受到抑制。,氣道濕化液的溫度,禹城市中醫(yī)院ICU護理查房,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,30,如何協(xié)助病人排痰？,手法：將手指和攏呈杯狀、依靠手腕的力量、均勻有節(jié)奏的叩擊。順序：從下至上、由兩側向中間叩擊。背部從第9肋間隙、胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部震動氣道、注意避開乳房及心前區(qū)頻率：每一肺葉叩擊13min、每分鐘120180次、力度：叩擊力量適中、以病人不感到疼痛為宜觀察：注意密切觀察病人反應。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,31,套管清潔金屬氣管套管每天取出清潔消毒3次，取出內套管，先用雙氧水浸泡半小時，再用套管刷清理，滅菌水徹底沖洗，然后打包送供應室高壓消毒（注明套管內經）。,氣管套管理,氣管套管護理,氣切口的處理經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每次更換開品紗用0.5碘伏消毒。氣管套管的紗布應保持清潔干燥，污染及時更換。,氣管套管護理,氣管套管護理,氣管套管護理,2013年3月,36,脫管原因：,氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護理,套管大小不合皮下氣腫護理人員操作不熟不慎外套管系帶過松,現(xiàn)象,吸痰時吸引管不能深入外套管遠端原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫紺等危象置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動外套管明顯向外移動系帶過松,救治,立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行放入氣管套管呼叫醫(yī)生，協(xié)助搶救,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,37,出血經常巡視，通知醫(yī)師結扎出血部位，防血液流入氣道引起窒息。皮下氣腫最常見,氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護理,a.輕度皮下氣腫24小時內停止發(fā)展35天可自動吸收消退嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。b.護土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，立即報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視。C.注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當皮下氣腫逐漸吸收時，及時調整好套管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,38,縱隔氣腫和氣胸縱隔氣腫、氣胸是最嚴重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時準確，可在短時間斷送病人的生命。在臨床護理觀察中，如術后病人出現(xiàn)呼吸困難進行性加重，經檢查氣導管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無腦水腫時，應考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時急請內科、胸外科會診，爭分奪秒搶救病人。,最嚴重的并發(fā)癥是哪一項？產生原因？,2013年3月,耳鼻喉科全院護理大查房,39,病情穩(wěn)定，呼