混合痔護(hù)理查房ppt課件

.,混合痔護(hù)理查房,平昌縣人民醫(yī)院外二科：梁紅梅,.,患者：王昭倫男，69歲，主因“下腹部疼痛不適3+天，便血1+天”于2014年12月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，強(qiáng)迫卷曲體位；入院查體：下腹部壓痛、反跳痛、無(wú)肌緊張，體溫：36.5呼吸：18次/分脈搏：82次/分血壓：140/90mmHg；輔檢：大便常規(guī)紅細(xì)胞+，隱血實(shí)驗(yàn)（+），血常規(guī)：白細(xì)胞3.98*109/L,紅細(xì)胞3.41*109/L，血紅蛋白109gL，電子腸鏡提示：1,慢性直乙狀結(jié)腸炎2,肛周炎。肛門鏡檢提示：內(nèi)痔，診斷明確后給予痔瘡栓塞肛、口服云南白藥止血、靜脈抗炎補(bǔ)液等措施。于12月29日11:00在腰麻下行了混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢于12:10安返病房，術(shù)后保留尿管，術(shù)后第一天，患者一般情況尚可，肛門已排氣排便，切口未見(jiàn)出血，拔除尿管，囑患者用稀碘伏坐浴，外用痔瘡膏、痔瘡栓，并食易消化飲食，于31日出院。,病,情,介,紹,.,混合痔，也稱里外痔，以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無(wú)明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病?；旌现淌侵蹦c上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱混合痔。,混合痔的概述,.,.,長(zhǎng)期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒(méi)有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎(chǔ)，直接的病因有：1，局部刺激和飲食不節(jié)（25%）：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過(guò)量飲酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降，導(dǎo)致混合痔。2，腹內(nèi)壓力增加（20%）：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過(guò)飽或蹲廁過(guò)久等，混合痔形成的病因，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流，導(dǎo)致混合痔。3，肛門靜脈壓力增高（23%）：因肝硬變，肝充血和心臟功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流，導(dǎo)致混合痔。4，習(xí)慣性便秘（10%）：習(xí)慣性便秘，又稱功能性便秘，是指每周排便少于3次，或排便經(jīng)常感到困難。,病因,.,便血：無(wú)痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見(jiàn)的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對(duì)診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長(zhǎng)期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見(jiàn)，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。,臨床表現(xiàn),.,痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無(wú)法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。,臨床表現(xiàn),.,瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。黏液外溢：直腸黏膜長(zhǎng)期受痔核的刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松弛時(shí)可隨時(shí)流出，使肛門皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、癢。,臨床表現(xiàn),.,分類：一，以外痔性質(zhì)來(lái)分可將混合痔分為：1、炎性混合痔。2、血栓性混合痔。3、結(jié)締組織性混合痔。4、靜脈曲張性混合痔。臨床上以后兩者居多。二，以數(shù)目來(lái)分可將混合痔分為：1、單純性混合痔。2、多發(fā)性混合痔。3、環(huán)狀混合痔。4、復(fù)雜性混合痔。診斷標(biāo)準(zhǔn)以齒狀線上、下分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。主要癥狀是便血、脫出、墜痛。一、內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上，以便鮮血為主要癥狀。根據(jù)痔脫垂情況分為三期：一期無(wú)脫垂。二期脫出可自行還納。三期脫出需手推才可還納。二、外痔：發(fā)生在齒狀線以下的肛管及肛門緣。發(fā)作時(shí)腫脹疼痛，臨床分為四型：1、炎性外痔：常有肛緣皮膚損傷和感染引起。肛緣皮膚皺壁突起如水泡樣。腫脹疼痛明顯。2、血栓性外痔：肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特點(diǎn)為起病突然，局部腫脹、疼痛劇烈。3、結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復(fù)發(fā)炎、腫脹，致使肛門緣皮膚皺襞變大，結(jié)締組織增生，形成大小不等的皮垂。4、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下曲張的靜脈團(tuán)，下蹲腹壓增加，排便時(shí)增大，恢復(fù)正常體位后癥狀可不同程度的減輕。三、混合痔：同一部位齒狀線上、下均有，臨床兼有內(nèi)、外痔的癥狀。,診斷,.,1、肛門視診。用雙手輕輕將肛門向兩側(cè)牽開(kāi)，除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔大多可在肛門視診下見(jiàn)到。對(duì)有脫垂的患者最好在蹲位排便后立即觀察，這樣可清楚地看到痔塊的大小、數(shù)目及部位的真實(shí)情況，尤其是對(duì)診斷環(huán)狀痔更有意義。2、肛門指診。3、內(nèi)窺鏡檢查。觀察直腸粘膜有沒(méi)有充血、水腫、潰瘍、腫塊等情況，排除其他直腸疾患后再觀察齒狀線上部有無(wú)痔瘡。若有痔瘡，則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)。此時(shí)應(yīng)注意痔瘡的數(shù)目、大小和部位。,輔檢,.,主要是運(yùn)用藥物通過(guò)口服、外敷、塞藥、熏洗的方法，來(lái)達(dá)到緩解癥狀的目的。1.藥物外敷或塞肛。通常選用對(duì)痔粘膜有保護(hù)作用，減輕局部炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物。2.藥物口服。通常選用具有清熱涼血、潤(rùn)腸通便，消炎愈創(chuàng)的藥物。3.熏洗。通常選用清熱解毒、活血化瘀、收斂固脫的藥物熏洗肛門或脫出的痔核，以防止混合痔出現(xiàn)水腫、嵌頓、血栓形成，適用于年老體弱，或合并其他如心、肝、腎功能不全的患者。,非手術(shù)治療,.,外痔的手術(shù)治療：1，血栓外痔剝離術(shù)，適用于初發(fā)血栓外痔,2,血栓外痔切除術(shù)，適用于反復(fù)發(fā)作性曲張性外痔，3，靜脈叢剝離切除術(shù)治療，適用于靜脈曲張性外痔，4，結(jié)締組織外痔切除術(shù).內(nèi)痔手術(shù)治療：1，注射法治療，2，結(jié)扎法治療，適用于痔核較大或嵌頓的內(nèi)痔，3，套扎法治療，適用于痔核較大的內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分?；旌现痰氖中g(shù)治療：1，內(nèi)痔注射、外痔切除術(shù)，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔，2，外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔。,手術(shù)治療,.,混合痔的危害之痔核嵌頓：脫出于肛門外的痔核，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血仍不斷輸入使痔核體積增大，直至動(dòng)脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內(nèi)。稱為“嵌頓痔”。長(zhǎng)時(shí)間的痔核嵌頓。混合痔瘡的危害之感染：痔核嵌頓后，多有不同程度的感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感明顯等癥狀，此時(shí)感染多局限在肛門局部，如果強(qiáng)力復(fù)位，容易使感染擴(kuò)散，引起粘膜下，肛周或坐骨直腸窩膿腫，若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當(dāng)或未用任何抗菌藥物，則會(huì)形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。混合痔瘡的危害之壞死：痔核嵌頓于肛門外，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是以一種惡性循環(huán)?；旌现痰奈：χ氀阂蚧旌现淌а鴮?dǎo)致的缺鐵性貧血，一般發(fā)展緩慢，早期可沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等。混合痔對(duì)女性的危害：混合痔也是陰道炎和宮頸糜爛最重要的導(dǎo)火線，因?yàn)楦亻T距離女性陰道及3厘米不到，從肛門流出的分泌物含有大量的細(xì)菌和大腸桿菌等。無(wú)限的繁殖滋生直接侵蝕到陰道，形成女性常見(jiàn)的婦科疾病。,并發(fā)癥,.,現(xiàn)病史：入院前3+天，患者出現(xiàn)不明原因下腹部疼痛，1天前解鮮紅色大便，量不多。既往史：20+年前有腸破裂手術(shù)史，5+年前有腦出血手術(shù)史，其他無(wú)特殊。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活習(xí)慣良好，69歲可能有BPH增加腹壓是其誘因，有無(wú)飲酒、吃辛辣煙熏食品、便秘等。,護(hù)理評(píng)估,.,疼痛：與疾病類型有關(guān)焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與分泌物刺激肛周皮膚有關(guān)便秘：與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病方面知識(shí)潛在并發(fā)癥：感染、出血、痔核嵌頓,護(hù)理診斷,.,術(shù)前：1，調(diào)節(jié)飲食，鼓勵(lì)多吃蔬菜水果、多飲水，禁煙酒，少吃辛辣刺激飲食，術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食，手術(shù)前一天中午和晚上進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以利于消化，晚飯后服用甘露醇緩瀉，術(shù)前進(jìn)食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。2，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，有便秘者可給予開(kāi)塞露等潤(rùn)滑性瀉藥3，肛門坐浴，可清潔肛門，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛等作用，43-46溫水坐浴20-30分鐘，術(shù)后用2%高錳酸鉀坐浴，每天2-3次，4，備皮：剃去會(huì)陰部陰毛及肛周陰毛，囑病人清洗會(huì)陰。5，術(shù)前晚上清潔灌腸，直至排除大便為無(wú)渣水樣便為止。6，訓(xùn)練床上大小便，預(yù)防發(fā)生尿潴留。7，心理護(hù)理，安定病人情緒，減輕緊張、恐懼心理，,護(hù)理措施,.,術(shù)后：1，體位：一般采用硬膜外或腰麻，術(shù)后去枕平臥6h，防止顱內(nèi)壓降低引起頭痛。2，病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口敷料有無(wú)滲血，警惕發(fā)生內(nèi)出血。3，疼痛護(hù)理，手術(shù)后因括約肌痙攣，或肛門內(nèi)填塞敷料過(guò)多而加劇疼痛，可適當(dāng)給予止痛劑，必要時(shí)可放松肛門內(nèi)填塞敷料。4，飲食和排便：排氣后可進(jìn)食，術(shù)后3天內(nèi)給予流質(zhì)少渣飲食，減少排便，避免3天內(nèi)解大便，有利于切口愈合，3天后便秘可給予藥物通便，但禁忌灌腸。5，傷口護(hù)理，術(shù)后可取仰臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓，防止壓瘡發(fā)生，排便后傷口被糞便污染，應(yīng)立即用高錳酸鉀坐浴后再換藥。6，預(yù)防并發(fā)癥：防止肛門狹窄，術(shù)后5-10天可用食指擴(kuò)肛；肛門松弛可作縮肛運(yùn)動(dòng)。,護(hù)理措施,.,1，患者疼痛減輕。2，患者恐懼焦慮心理消除。3，無(wú)壓瘡發(fā)生。4，患者無(wú)便秘發(fā)生，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。5，了解有關(guān)疾病方面知識(shí)。6，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理評(píng)價(jià),.,一、混合痔的預(yù)防-日常生活防治。1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，少吃辛辣食品。2、日常生活中要注意變換體位。3、保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。4、對(duì)能引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應(yīng)及早治療。5、常用溫水過(guò)錳酸鉀水洗