第5章-文獻質(zhì)量評價概要.ppt

第五章文獻質(zhì)量評價,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳彬2014年10月,第一節(jié)概述,一、文獻質(zhì)量評價的目的和意義,1.是進行系統(tǒng)評價的必要步驟,對不真實的研究結(jié)果進行綜合分析，必然產(chǎn)生錯誤結(jié)果。須對納入的每項原始研究進行質(zhì)量評價，以降低偏倚，確保系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性。,一、文獻質(zhì)量評價的目的和意義,2.為臨床護理人員節(jié)省寶貴時間,去偽存真，從海量文獻中找出真正有實用價值、科學(xué)性和可靠性的證據(jù)，以改進臨床護理決策，提高護理質(zhì)量，確?；颊甙踩?一、文獻質(zhì)量評價的目的和意義,3.為衛(wèi)生政策制定者提供可靠依據(jù),為衛(wèi)生行政部門決策者制定政策提供真實、可靠的依據(jù)，避免錯誤證據(jù)誤導(dǎo)決策者,人民衛(wèi)生出版社碩士研究生用循證護理學(xué),二、文獻質(zhì)量評價的基本要素,(一)內(nèi)部真實性(二)重要性(三)適用性,(一)內(nèi)部真實性,指某個研究結(jié)果接近真值的程度，即研究結(jié)果受各種偏倚的影響程度。偏倚的來源：-選擇偏倚-實施偏倚-失訪偏倚-測量偏倚,1.選擇偏倚,(一)內(nèi)部真實性,發(fā)生在選擇和分配研究對象時隨機分組不完善各組基線不可比隨機序列公開能預(yù)計到下一個研究對象將分到哪組，摻雜主觀因素帶來偏倚,應(yīng)對方法隨機分組(randomizedallocation)分配隱藏(allocationconcealment),2.實施偏倚,(一)內(nèi)部真實性,在干預(yù)實施過程中，除了要驗證的措施不同外，各組其他措施也不同而致偏倚,應(yīng)對方法將干預(yù)方案標準化盲法：盲干預(yù)者和研究對象,3.失訪偏倚,(一)內(nèi)部真實性,隨訪過程中，各組因退出、失訪、違背干預(yù)方案的人數(shù)或失訪者特征不同而造成的系統(tǒng)差異,應(yīng)對方法盡量減少失訪：盡量將20%盡量獲取失訪者信息，進行意向性分析,4.測量偏倚,(一)內(nèi)部真實性,測評結(jié)局指標時，因測評方法不可信或各組測評方法不一致造成的系統(tǒng)差異,應(yīng)對方法用統(tǒng)一、標化、可信度高的測評方法盲法：結(jié)果判斷標準，并對測評者實行盲法。,(二)重要性,指研究是否具有臨床應(yīng)用價值。通常使用量化指標來評價研究結(jié)果的臨床意義，不同的研究問題評價指標不同。,1.用于病因或危險因素研究的指標,(二)重要性,隨機對照試驗或隊列研究相對危險度(探討病因及危險因素時),病例對照研究比值比(oR),2.用于防治措施效果研究的指標,(二)重要性,臨床結(jié)局：治愈率、有效率、病死率-絕對危險降低率(absoluteriskreduction,ARR)ARR=CER-EER相對危險降低率(relativeriskreduction,RRR)RRR=(CER-EER)CER獲得一例最佳效果需治療的病例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)：NNT=1ARR,3.用于診斷性試驗的指標,(二)重要性,敏感度(sensitivity,SEN)特異度(specificity,SPE)準確度(accuracy,ACC)患病率(prevalence,PREV)陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,+PV)陽性似然比(positivelikelihoodratio,+LR),(三)適用性,又稱外部真實性指研究結(jié)果能否推廣應(yīng)用到研究對象以外的人群。,1.是否與自己所護理的患者情況相符,(三)適用性,人口社會學(xué)特征：年齡、性別、文化程度、種族、經(jīng)濟狀況臨床特征：疾病嚴重度、病程、合并癥,證據(jù)中研究對象的納入標準是否與自己所護理的患者相符,2.該證據(jù)在服務(wù)對象所處的醫(yī)療環(huán)境下是否可行,(三)適用性,人力技術(shù)力量設(shè)施和設(shè)備社會經(jīng)濟因素,3.該證據(jù)對服務(wù)對象可能產(chǎn)生的利弊權(quán)衡,(三)適用性,4.服務(wù)對象自身對使用該措施的意愿,利-對臨床結(jié)局的改善弊-副反應(yīng)、不良反應(yīng),第二節(jié)文獻真實性評價方法,評價者：2人或多人同時進行獨立評價，意見分歧時，共同討論或請第三人解決。,評價標準：各循證醫(yī)學(xué)中心、不同設(shè)計類型-Cochrane協(xié)作網(wǎng)（2011,5.1.0版）-澳大利亞JBI循證實踐中心(2008)-英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻質(zhì)量評價項目（CASP,2005）,一、隨機對照試驗(RandomizedControlledTrial,RCT),RCT：將研究對象隨機分組，對不同組實施不同的干預(yù)措施，以比較效果的不同評價要點：隨機、盲法、基線可比性,(一)Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心的標準(2011)(RCT),(二)澳大利亞JBI循證實踐中心(2008)(RCT),(三)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(RCT),-為提高RCT的報告質(zhì)量，加拿大CONSORT小組1995年出臺CONSORT聲明，提出RCT應(yīng)報告的信息清單和描述受試者流動的流程圖。-2010年進行了更新,(四)CONSORT聲明對RCT的報告要求,SchulzKF,AltmanDG,MoherD,fortheCONSORTGroup.CONSORT2010Statement:updatedguidelinesforreportingparallelgrouprandomisedtrialsJ.BMJ2010,340:698-702,RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010續(xù)),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010續(xù)),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用局部解剖學(xué),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),RCT應(yīng)報告的信息清單(CONSORT,2010),二、類實驗性研究,亦稱準實驗性研究與實驗性研究的區(qū)別在于，類實驗性研究未按隨機原則進行分組或未設(shè)立對照組，或兩個條件都不具備，但一定有對研究對象的干預(yù)措施（操縱）,(一)澳大利亞JBI循證實踐中心的標準(2004),三、隊列研究/病例對照研究,隊列研究(cohortstudy)：將人群按是否暴露于某因素及其暴露程度分為亞組，追蹤各組結(jié)局，比較組間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)。病例對照研究(case-controlledstudy)：以現(xiàn)在確診的患者為病例組，以不患該病但有可比性的個體為對照組，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，比較兩組各因素的暴露比例，以探討暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。,(一)澳大利亞JBI循證實踐中心的標準(2008)(隊列研究/病例對照研究),(二)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的標準（隊列研究）,(二)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的標準（病例對照研究）,四、描述性研究,也稱非實驗性研究不對研究對象進行人為干預(yù)，在自然狀態(tài)下描述研究對象某問題的現(xiàn)狀或變量之間的相關(guān)性。,澳大利亞JBI循證實踐中心的標準(2008)（描述性研究）,五、案例報告和專家意見,澳大利亞JBI循證實踐中心的標準(2008),六、質(zhì)性研究論文,又稱為定性研究是研究者根據(jù)深入訪談、參與式觀察、查詢檔案或記錄獲得的研究對象的主觀資料，通過分析、歸類、提煉，找出某些共同特性和內(nèi)涵，用文字闡述研究結(jié)果,六、質(zhì)性研究論文,評價要點哲學(xué)觀、方法學(xué)、具體研究方法及結(jié)果闡釋之間的一致性研究者所致偏倚的程度研究對象所報告的原話與資料分析所得結(jié)論之間的關(guān)系,(一)澳大利亞JBI循證實踐中心的標準(2008)(質(zhì)性研究),(二)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的標準(質(zhì)性研究),七、系統(tǒng)評價論文的評價方法,又稱為系統(tǒng)綜述是針對一個特定的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集相關(guān)證據(jù)，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標準，篩選出符合標準的文獻，綜合結(jié)果，以得到可靠的結(jié)論,系統(tǒng)評價論文的質(zhì)量原則是否根據(jù)RCT進行的系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價