醫(yī)療核心制度.ppt

,十六項(xiàng)核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、術(shù)前病例討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度8、查對(duì)制度9、病歷書寫規(guī)范與管理制度10、交接班制度11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、醫(yī)患溝通制度14、臨床輸血管理制度15、分級(jí)護(hù)理制度16、出院病人回訪制度,1、首診負(fù)責(zé)制度,1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。,1.2首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。,1.3診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。,1.4如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。,1.5對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。,1.6醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。,1.7急診病人就診，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。,1.8凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。,2、三級(jí)醫(yī)師查房制度,2.1科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房制度2.1.1每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房,2.1.2解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。,2.1.3抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。,2.1.4利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。,2.1.5聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。,2.2主治醫(yī)師查房制度2.2.1每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。,2.2.2對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。,2.2.3對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。,2.2.4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。,2.2.5疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。,2.2.6對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。,2.2.7系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題,2.2.8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。,2.2.9決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。2.2.10注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。,2.3住院醫(yī)師查房制度2.3.1對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。,2.3.2對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。,2.3.3及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。,2.3.4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。,2.3.5檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。,2.3.6做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。,3、疑難病例討論制度,3.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。,3.2會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。,3.3主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。,3.4主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,4、術(shù)前討論制度,4.1對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論。,4.2術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。,4.3討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。,4.4對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,5、死亡病例討論制度,凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。,死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2）診斷是否正確。（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。（4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后的努力方向。,6、危重病人搶救制度,6.1各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。,6.2對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。,6.3危重病患者要填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。,6.4突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時(shí)到位。,6.5主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）和書面告知病危并簽字。,6.6在搶救危重病人時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,6.7搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。,7、會(huì)診制度,凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片、等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。,7.1科內(nèi)會(huì)診,對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。,7.2科間會(huì)診,7.2.1門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。,7.2.2病房會(huì)診院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。,7.2.3急診會(huì)診急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。,7.2.4院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。,7.2.5院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。,7.2.6外出會(huì)診外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。,7.2.7會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。,7.2.7.1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。,7.2.7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。,7.2.7.3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。,8、查對(duì)制度,8.1臨床科室,8.1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。,8.1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。,8.1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。,8.1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。,8.1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。,8.2手術(shù)室,8.2.1接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。,8.2.2手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。,8.2.3凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。,8.3藥房,8.3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。,8.3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。,8.4輸血科,8.4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。,8.4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。,8.5檢驗(yàn)科,8.5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?8.5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。,8.5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。,8.5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。,8.5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,8.6病理科,8.6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。,8.6.2制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。,8.6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。,8.6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。,8.7放射科,8.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。,8.7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。,8.7.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,8.8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室,8.8.1各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。,8.8.2低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。,8.8.3高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。,8.8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。,8.9供應(yīng)室,8.9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。,8.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。,8.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。,8.10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）,8.10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。,8.10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。,8.10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。,9、病歷管理制度,9.1各科室要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和保管好相關(guān)病歷資料，任何人不得私自偽造、涂改、盜取病歷資料,9.2門診病歷管理要求：患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡?；颊唠x院時(shí)，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時(shí)帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字。患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時(shí)保存使用，出院時(shí)門診病歷由患者帶走。,9.3住院病歷管理要求：患者在住院治療過程中，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫、完成和保管好住院病歷資料。患者入院時(shí)，工作人員應(yīng)向患者索取門診病歷，放入住院病歷資料中備用，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單要及時(shí)粘貼在住院病歷附頁上，患者出院時(shí)，門診病歷交還患者帶走。患者住院治療期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，科室工作人員應(yīng)妥善保管好現(xiàn)住院病歷，防止病歷資料被他人篡改、損毀或丟失。,9.4出院病例管理要求：患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評(píng)、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室。病案室接收科室病歷資料時(shí)必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，對(duì)存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時(shí)內(nèi)送回。病案室接收科室病歷資料后應(yīng)及時(shí)整理裝訂，按號(hào)排序，上架歸檔。,9.5病歷使用管理要求：,9.5.1除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱患者的病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病歷管理人員審查同意后方可查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，同時(shí)病歷管理人員應(yīng)做好病歷使用登記。9.5.2現(xiàn)住院病歷或尚未送病案室的已完成或未入檔住院病歷未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得私自帶離病區(qū)或復(fù)印。,9.5.3病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：,9.5.3.1患者本人或其代理人；,9.5.3.2死亡患者近親屬或其代理人；,9.5.3.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。,9.5.4病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印入檔病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：,9.5.4.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；,9.5.4.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；,9.5.4.3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；,9.5.4.4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；,9.5.4.5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。,9.5.5公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，需在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明、經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后辦理。,9.5.6可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。,9.5.7病歷資料復(fù)印費(fèi)用由復(fù)印申請(qǐng)人承擔(dān)。,9.5.8病歷資料復(fù)印時(shí)必須由病案室工作人員親自操作，不能帶離病案室，復(fù)印時(shí)病歷資料不能拆開裝訂線、保持病歷資料的完整性。復(fù)印病歷后，經(jīng)辦人核對(duì)無誤，加蓋病案室公章（每頁蓋章），并簽名。,9.5.9病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。,10、交接班制度,10.1各病區(qū)、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。,10.2各科區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。,10.3交班具體要求,10.3.1護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。,10.3.2交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。,10.3.3護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。,10.3.4醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。,10.3.5交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。,10.3.6白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。,10.4值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。,10.5值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。,10.6一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。,11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,11.1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。,11.2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。,11.3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：,11.3.1探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。,11.3.2限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。,11.3.3一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。,11.4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。,11.5醫(yī)院由學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。,11.6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。,11.6.1科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。,11.6.2申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：,11.6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；,11.6.2.2擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；,11.6.2.3擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；,11.6.2.4擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告,11.6.2.5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。,11.6.3探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：,11.6.3.1受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查；,11.6.3.2首先由醫(yī)務(wù)科依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；,11.6.3.3各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；,11.6.3.4由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。,12、手術(shù)分級(jí)管理制度,12.1手術(shù)分級(jí)根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：,12.1.1一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。,12.1.2二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；,12.1.3三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；,12.1.4四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。,12.2手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。,12.2.1住院醫(yī)師,12.2.2主治醫(yī)師,12.2.3副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。,12.2.4主任醫(yī)師,12.3各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍,12.3.1住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。,12.3.2主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。,12.3.3低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。,12.3.4高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、開展新的手術(shù)。,12.3.5主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展的或引進(jìn)的新手術(shù)、或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。,12.4手術(shù)審批權(quán)限,12.4.1正常手術(shù)：由科主任或科室副主任審批。二級(jí)以上的手術(shù)需要進(jìn)行術(shù)前討論。,12.4.2特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論、科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,12.4.2.1手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；,12.4.2.2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；,12.4.2.3高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；,12.4.2.4本單位新開展的手術(shù),12.4.2.5無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；,12.4.2.6接受手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；,12.4.2.7外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。,13、醫(yī)患溝通制度,13.1醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。,13.1.1主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的溝通。,13.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人治療方案及可選擇的替代治療方案，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度、預(yù)后、大約需要的費(fèi)用。并詳細(xì)記錄入院醫(yī)患溝通記錄單。,13.1.3第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。,13.1.4第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。,13.2術(shù)前溝通告知制度,13.2.1所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。,13.2.2急診手術(shù)溝通簽字由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。,13.2.3擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。,13.2.4麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。,13.2.5嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。,13.2.6術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。,13.2.7擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。,13.2.8特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）。,13.2.9違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。,14、臨床用血管理制度,14.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。,14.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。,14.3二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫(kù)），在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。,14.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：,14.4.1血站的名稱及其許可證號(hào)；,14.4.2獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；,14.4.3血液品種；,14.4.4采血日期及時(shí)間；,14.4.5有效期及時(shí)間；,14.4.6血袋編號(hào)（或條形碼）；,14.4.7儲(chǔ)存條件。血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。,14.5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，按不同品種。血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。禁止接受不合格血液入庫(kù)。,14.6、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫(kù)）。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。,14.7、經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書。,14.8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單（卡）領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時(shí)，按本辦法第七條規(guī)定認(rèn)真核查，不符合要求的應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科（血庫(kù)）發(fā)血時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查領(lǐng)血單（卡）的填寫項(xiàng)目，合格后方可發(fā)血。未按第十一條規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)的不得發(fā)血。14.9輸血技術(shù)要求,14.9.1輸血申請(qǐng),14.9.1.1申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。,14.9.1.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同志、備案，并記入病歷。,14.9.2受血者血樣采集與送檢,14.9.2.1確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室們急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。,14.9.2.2由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。,14.9.3交叉配血,14.9.3.1受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。,14.9.3.2輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣、復(fù)雜受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者RH（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)RH（D）檢查可除外，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。,14.9.3.3凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。,14.9.4發(fā)血,14.9.4.1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。,14.9.4.2取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確診與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。,14.9.5輸血,14.9.5.1取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋的成分輕輕濕勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。,14.9.5.2輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,14.9.5.3輸血過程中應(yīng)先慢后快、再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。,14.9.5.3.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈道路。,14.9.5.3.2立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。,14.9.5.4疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查。,14.9.5.4.1核對(duì)用血申請(qǐng)、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；,14.9.5.4.2核對(duì)受血者及供血者ABO血型、