短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診斷與治療(教材版))

惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃志勇,短暫性腦缺血發(fā)作的診斷與治療,因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為T(mén)IA,TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)主要的發(fā)病機(jī)制有:,血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)微栓子學(xué)說(shuō),各種原因(如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等)所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)10min,1.血液動(dòng)力學(xué)說(shuō),微栓子主要來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶,2.微栓子學(xué)說(shuō),微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí),一般特點(diǎn),TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似,缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙,1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(1)大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)的TIA,(2)大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)TIA,(3)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干TIA,人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力,眼動(dòng)脈交叉癱Horner交叉癱,(2)可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征,2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(1)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視,跌倒發(fā)作(dropattack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致,(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：,短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致,雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲,CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間60min者)于彌散加權(quán)MRI可見(jiàn)片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子監(jiān)測(cè)血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害,大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過(guò)1小時(shí))，應(yīng)高度懷疑為T(mén)IAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷,1.TIA的診斷,特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開(kāi)始，并向周?chē)鷶U(kuò)展可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變,2.TIA的鑒別診斷,癲癇的部分性發(fā)作,發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)24小時(shí)伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽(tīng)力減退等癥狀除眼球震顫外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下,梅尼埃病(Mnieredisease),2.TIA的鑒別診斷,嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn),阿-斯綜合征(Adams-Strokessyndrome),2.TIA的鑒別診斷,顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等亦可出現(xiàn)類(lèi)似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除,2.TIA的鑒別診斷,其他,常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評(píng)分癥狀發(fā)作在72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：ABCD2評(píng)分3分ABCD2評(píng)分02分，但TIA系統(tǒng)檢查門(mén)診不能在2天之內(nèi)完成ABCD2評(píng)分02分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對(duì)應(yīng)小片狀缺血灶,TIA是急癥TIA發(fā)病后27天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生,1.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分年齡（A）60歲1血壓（B）收縮壓140或舒張壓90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）60分鐘21059分鐘1糖尿?。―）有1,抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療阿司匹林75150mg/d，餐后服用氯吡格雷75mg/d，PO小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/d）,2.藥物治療,抗凝藥物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療主要包括肝素、低分子肝素和華法令卒中高度風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者，對(duì)抗血小板聚集劑治療無(wú)效的病例可考慮抗凝治療,對(duì)瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療在口服抗凝劑等期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量！一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）達(dá)到23，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。,擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA溶栓治療：對(duì)于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時(shí)，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療,其他高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑