ICD-10疾病編碼

.,ICD-10,疾病分類編碼,疾病分類編碼,主講人：肖靜潔,.,疾病分類,疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則,疾病分類,.,病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。,.,疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科,集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。,.,統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎,統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。,.,國際疾病命名法,國際醫(yī)學科學組織理事會從1970年開始國際醫(yī)學科學理事會開始致力于國際疾病命名法(IND)。主要目的是對每個疾病提出一個單一的推薦名稱。IND的意圖與國際疾病分類（ICD）互補，在ICD中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。在分類中一定了解臨床實際含義，才能正確分類。,國際疾病命名法,.,疾病分類,疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組的情況例如：用A01表示傷寒和副傷寒。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。,.,疾病和手術標準命名法,最新操作命名在諸多的分類方案中，最有影響力且在世界上最為普及的為國際疾病分類(ICD)，最早是為了死亡原因的統(tǒng)計，第六次修訂后加入了對醫(yī)院疾病分類，第九次修訂起，用于醫(yī)院疾病統(tǒng)計、醫(yī)院管理和醫(yī)療付款等方面，反應當前醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀，但在使用操作方面也變得更為復雜。,疾病和手術標準命名法,.,疾病分類軸心,疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理），因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。,疾病分類軸心,.,國際疾病分類的概念和內容,1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。,國際疾病分類的概念和內容,.,ICD10分類的系統(tǒng)特點,科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。,ICD10分類的系統(tǒng)特點,.,疾病分類與疾病命名,疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。,疾病分類與疾病命名,.,我國應用ICD的意義,主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審,.,國際疾病分類基礎,ICD10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（2185頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。,國際疾病分類基礎,.,特殊組合章分類,為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3-14）章，除外第5章，余者均為特殊組合章。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(O00-O99)孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者(P00-P96)如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。,.,特殊組合章分類,一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)2章腫瘤(C00-D48)5章精神和行為障礙(F00-F99)17章先天畸形、變性和染色體異常(Q00-Q99)19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后(S00-T98)22章用于特殊目的的編碼(U00-U99)最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者(R00-R99)。21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素(Z00-Z99)可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因(V01-Y98)。,.,特殊組合章的分類順序,強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章,特殊組合章的分類順序,.,第二卷指導手冊,ICD10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音英文字母的順序排列。,第二卷指導手冊,.,主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系,在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）,主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系,.,主導詞下各級修飾詞的排列順序,例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4-阻塞性（慢性）J44.9-伴有-急性-加重NECJ44.1,.,ICD-10專業(yè)術語,類目表：指三位數(shù)編碼表內容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位數(shù)字如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。,ICD-10專業(yè)術語,.,ICD-10專業(yè)術語,說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。例如：類目：S02顱骨和面骨骨折亞目：S02.0顱骨穹窿骨折細目：S02.01顱骨穹窿開放性骨折。,.,殘余類目,殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎,.,疾病編碼分類,主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥,.,疾病編碼分類,多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。,.,ICD-10符號,方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）圓括號（輔助性修飾詞）大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復）冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）星劍號井號菱形號。,ICD-10符號,.,NOS意義,NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。,.,編碼查找的方法,編碼查找三部曲：確定主導詞卷三索引查找編碼一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0,編碼查找的方法,.,主導詞選擇,1、疾病中臨床表現(xiàn)擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞：感染,主導詞選擇,.,6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對其并發(fā)癥的分類，從時間上分為三個階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導詞，但當部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導詞。雞胸游走性睪丸,.,疑難編碼的查找,利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內膜異位癥子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術造成保留腸管多少，營養(yǎng)物質吸收障礙）吸收不良綜合征手術后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時可以放大部位解決編碼。藍趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導詞：栓塞-動脈-肢-下I74.3通過殘余類目解決編碼不足,疑難編碼的查找,.,索引中查找主導詞的方法,首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的見情況，這表示主導詞錯誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。,索引中查找主導詞的方法,.,核對編碼,在第一卷中進行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時的疏忽錯誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時等。注釋短語：方括號中的：見第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時使用附加編碼”等,核對編碼,.,疾病編碼的操作程序,實際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對疾病診斷名稱，疾病分類編碼實質上是對病人病情的診斷信息進行加工，編碼時必須閱讀病案，請教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實際內涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計、分析和資料檢索。最低限度應當分析：首頁、出院摘要、手術報告、任何被切除組織的病理學報告其他分析的部分：微生物檢查報告，X線報告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時，都說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對：腫瘤和腎臟疾病例如：病因對編碼的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0感染后尿道狹窄：N35.1操作后尿道狹窄：N99.1先天性尿道狹窄：Q64.3,疾病編碼的操作程序,.,基本編碼規(guī)則,單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類統(tǒng)計報表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級醫(yī)院至少有5個疾病診斷和三個手術操作名稱。二級以下醫(yī)院編三個疾病診斷和一個手術操作名稱。編碼級別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級醫(yī)院要求編6位數(shù)擴展碼。,基本編碼規(guī)則,.,慢性病急性發(fā)作的編碼,慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺-阻塞性-伴有-支氣管炎-肺氣腫性-伴有急性加重J44.1,慢性病急性發(fā)作的編碼,.,亞急性疾病的處理原則,索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內膜炎I33.0索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0,亞急性疾病的處理原則,.,懷疑診斷的處理方式,病人出院時仍不能做出肯定的疾病診斷時，有兩種處理方式：只有一個懷疑診斷時，要假定為實際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。當某一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食肝炎？精神性？只需編碼厭食。,懷疑診斷的處理方式,.,晚期效應的處理方式,（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀、體征。分兩種：1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應或陳舊性或靜止性或非活動性的疾病。如：非活動性肺結核。2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下F79.9G09編碼原則：后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況，是當前正在治療或調查問題的起因，編碼就不強調那個不復存在的情況。如：腦梗塞后語言困難語言困難R47.0(主要編碼)腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)主要編碼：來院治療的疾病。附加編碼：造成疾病的原因。當后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進一步的說明時，“后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0主要編碼：后遺癥。,晚期效應的處理方式,.,假定分類遵循的原則,由于某些原因未進行進一步檢查，也沒找到疾病的性質，絕大多數(shù)病人具有某種特征。由于書寫習慣而沒有指出疾病的分類性質，但公眾一致認可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死還是心內膜下心肌梗死因此，在分析病歷的前提下與臨床醫(yī)生溝通后再使用假定分類，若分類性質明確，以病人實際情況為準。,假定分類遵循的原則,.,手術操作分類,手術操作分類和疾病分類一樣，是病案/衛(wèi)生信息技術的重要加工工具，是管理人員所需知識和技能的重要組成部分。分類：是指對手術和操作名稱分類。包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作。如：外科手術、內科診斷性和治療性操作，實驗室檢查及對標本的診斷操作、藥物治療。對病案首頁手術操作欄的誤解由于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱的發(fā)展變化，一些醫(yī)師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術而內科診斷和治療性操作得不到反應，使資料收集不完整。,.,ICD-9-CM-3基礎知識,一部分：ICD-9-CM-3結構二部分：ICD-9-CM-3術語、符號及縮